天津市蓟州区慢性病远程监测管理试点项目的效果评估

王 钊

天津市蓟州区慢性病远程监测管理试点项目的效果评估

王 钊

(蓟州区疾病预防控制中心，天津 301900)

[目的]了解天津市蓟州区慢性病远程监测管理现状及产生效果。[方法]利用移动终端设备安装爱家康血压及血糖检测APP，及时将数据上传慢性病远程监测管理系统，并对指标进行统计管理。[结果]346名慢性病患者血糖血压平均值显著下降，极端血糖值发生率明显降低，高危血压控制率显著提高，高血压、糖尿病心脑血管并发症发生率明显下降，患者健康管理和诊疗依从性明显提高。[结论]慢性病在远程实时监测管理中效果明显，患者用药及健康指导的依从性显著提高。

慢性病管理；远程监测；效果评估；天津市

慢性病主要包括糖尿病、高血压、脑卒中、缺血性心脏病、肿瘤、精神类疾病等，是基层医疗卫生机构防治工作的重点。该类疾病有“四高、三低”，即发病率高、致残率高、死亡率高、费用高，知晓率低、就诊率低、控制率低的特点，不仅严重影响我国居民的健康水平和生活质量，而且对有限、可利用的卫生资源造成了持久的消耗[1]。控制慢性病最有效的方法是在基层医疗机构开展家庭医生式的公共卫生服务，做好健康教育指导、健康评估、早期干预、早期治疗，探索基层医疗机构慢性病综合防治模式，建立科学、规范、高质量的慢性病管理系统，强化患者、设备终端、基层医疗机构和区域诊疗中心相互协作，提高慢性病防治、诊断和管理水平[2]。因此，合理利用远程医疗手段，建立科学规范、面向基层的慢性病移动医疗服务管理系统具有一定的必要性和迫切性[3]。

蓟州区自2016年4月开始与国家卫计委远程医疗管理与培训中心、国务院发展研究中心、中国恒天创业投资有限公司等单位一起，实践探索以互联网智慧医疗为手段，以家庭医生服务为基础，延伸到社区、乡村的慢性病管理分级诊疗的可行模式[4]。为了解慢性病远程监测管理的效果，文章对蓟州区2型糖尿病和高血压患者共346例的健康监测数据进行对比分析。

1 资料和方法

1.1 一般资料

从天津市蓟州区邦均镇、下营镇、花园里社区三个试点地区的家庭医生签约服务患者中选取病例，诊断为2型糖尿病和高血压病人共计346例，进行远程监测管理，入选病例全部为公共卫生服务项目管理的慢性病患者，曾经在医院就诊，生活自理，沟通良好，无精神病史和认知障碍。签署知情同意书后，排除身体不便和不愿参加的实验者，常规治疗同时进行远程健康监测，数据采集时间：2016年4月10日-8月10日。

1.2 诊断标准

糖尿病诊断参照1999年WHO糖尿病诊断标准。判断血糖控制达标标准：3.9 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L；餐后2 h血糖<10.0 mmoL/L。判断血压达标标准：高压<140 mmHg，低压<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kP)[5]。

1.3 研究方法

1.3.1 主要试验设备

移动终端设备：Android 4.0以上智能手机或IOS 7.0以上智能手机。安装并运行“爱家康血压检测”APP V1.8.3以及“血糖检测”APP V4.1.1。血糖检测采用天津九安医疗电子股份有限公司生产的iHealth智能血糖仪或艾康生物科技有限公司生产的血糖测试系统OnCallPlus，采用的试纸是仪器原厂试纸。血压检测采用天津九安医疗电子股份有限公司生产的iHealth智能血压计(BP3L 40253F)，或天津观颐生物科技有限公司臂式电子血压计(A206G)。

其它生化指标以及身高、体重、腰围、臀围、BMI、疾病史、膳食习惯、个人生活方式、运动、用药等基本信息通过家庭医生服务进行采集。

1.3.2 慢性病管理系统

采用天津观颐生物科技有限公司开发的慢性病远程监测管理系统。血压、血糖检测结果通过移动终端设备，或密友盒子实时传输到慢性病远程监测平台数据库，患者、医生可查询本人或管理组的病人的检测值并自动发送短信服务。

1.3.3 数据管理

糖尿病患者每周测空腹和餐后血糖2～7次；高血压患者每日测血压1～4次。所测数据即时传输到慢性病监测管理平台，形成动态电子健康档案[6]。

1.3.4 健康干预

(1)配备智能检查监测设备，建立慢性病互联网管理平台。选择3个乡镇卫生院、12个村卫生室和6个社区，32名家庭医生，运用120套可穿戴装备(含60套智能血压计、60套智能血糖仪)，对217例明确诊断的2型糖尿病和129例高血压病人进行动态监测与治疗指导。所测数据即时传输到区卫计委慢性病监测管理平台，形成动态电子健康档案[7]。

(2)家庭医生负责数据查询、反馈、危急值观察及指导，判定病情，开具治疗处方和健康处方，调整治疗方案，定期远程会诊，预约门诊检查或住院治疗。除常规诊疗措施外，基于动态健康监测信息，实施远程健康管理干预。通过远程健康监测平台，家庭医生或专科医生对患者的有效数据进行采集分析，根据患者的身体状况制定个性化的治疗方案和生活方式干预措施，对每一位参与实验者进行实时跟踪治疗，动态监测，并根据病情变化调整用药，通过远程会诊、短信提醒、电话指导或面对面健康教育、发放慢性病行为知识的宣传资料等多种方式全面管理干预[8]。

(3)乡镇卫生院建立医疗联合体门诊，区医院建立分级诊疗办公室，实施慢性病分级管理服务。措施主要包括：每周一次专家面对面的健康检诊或健康宣讲，干预各种危险因素。如戒烟限酒，遵循饮食、运动能量平衡原理，制定食谱，并结合患者体质，指导运动方式及合理调整药物。

(4)在乡镇卫生院、社区服务站建立远程会诊室，区人民医院建立远程会诊中心，7名区级医院的糖尿病专科指导医生进行远程会诊和临床指导。

(5)通过区人民医院远程会诊中心，同市三级医院、专科医院、北京中日友好医院实现远程会诊、查房、教学，为慢性病疑难病症诊治提供技术保障[9]。

(6)联通基层医疗机构HIS系统和公共卫生服务平台，方便医生工作站调用医疗与公共卫生服务信息。

1.4 统计学分析

数据分析采用PASW Statistics 18进行。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，相关因素分析采用Binary Logistic回归分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

入选病例346例，男144例，女202例，年龄36～90岁，平均64.4岁。其中，邦均108例，占31.2%，下营125例，占36.1%，花园里社区113例，占32.7%。2型糖尿病病例217例，男82例，女135例，年龄36～82岁，平均63.6岁。原发性高血压病例129例，男62例，女67例，年龄39～90岁，平均65.6岁。病例分布见表1。

表1 试验组病例分布

2.2 2DM管理效果

2.2.1 试验管理2DM患者的均值变化

家庭医生监测患者空腹血糖(FBG)及餐后血糖(PBG)，了解血糖日常变化规律、特征，患者用药情况、饮食习惯、生活习惯及运动锻炼，判断高危因素及并发症等影响，制定并调整个体化治疗方案，推动实施健康管理计划。糖尿病组试验前后对比：糖化血红蛋白由7.136%下降到6.205%(P<0.001)，空腹血糖平均值由8.2 mmol/L降至7.1 mmol/L(P<0.001)，餐后血糖由11.4 mmol/L降至9.0 mmol/L(P<0.001)，见表2。

表2 217例2DM试验前与试验后HbA1c及血糖均值比较 (mmol/L)

2.2.2 试验前后HbA1c控制情况

HbA1c控制正常者试验前为50例，试验后增加至110例；HbA1c控制较好的试验前后分别为88例、61例；控制一般的病例试验前后分别为33例、14例；控制不理想的，试验前后分别为17例、6例；控制很差的患者，试验前后分别为25例、16例，HbAlc正常率从23.50%增长到53.10%；控制率从66.70%上升到82.60%。

2.2.3 空腹血糖控制情况

217例患者试验前未经远程监测管理，82例空腹血糖自我控制较好(3.9 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L)，控制率37.8%。控制不良者135例，空腹血糖控制不良率62.2%。其中，空腹血糖受损31例，空腹血糖增高126例，血糖过低9例。经4个月强化监测管理，血糖控制良好的79例，控制较好的65例，控制率59.9%，控制不良者73例，血糖过低0例。FBG最高值由26.3 mmol/L降至17.4 mmol/L，大于15.0 mmol/L的例数由11例降至2例，见表3。

表3 空腹血糖控制效果 例

2.2.4 餐后血糖控制情况

试验前82例餐后血糖控制较好(3.9 mmol/L≤FPG<11.1 mmol/L)，控制率48.8%。餐后血糖控制不良者111例，占51.2%。其中，糖耐量减低63例，餐后血糖增高111例。试验结束，餐后血糖控制良好的108例，控制较好的68例，控制率81.1%，控制不良者41例，控制不良率18.9%。PBG最高值由28.1 mmol/L降至22.5 mmol/L，大于20.0mmoL者由6例降至4例，见表4。

表4 餐后血糖控制效果 例

试验期间，家庭医生(全科医生及县医院专科医师)入户指导，调整、规范糖尿病用药，分别根据患者不同情况进行包括饮食、运动、用药时间及剂量指导。共调整口服用药127例，建议入院正规治疗、调整用药，或应用胰岛素3人；建议办理糖尿病门诊特病9例。通过调整、规范用药后，血糖达标人数显著增多，血糖过低及餐后血糖增高的病例数明显减少，血糖波动减小。

2.3 高血压管理效果

家庭医生监测患者血压，了解血压日常变化规律、特征，患者用药情况、饮食习惯、生活习惯及运动锻炼，判断高危因素及并发症等影响。结果：129例患者平均血压由139.0/85.6 mmHg降至130.2/78.9 mmHg(P<0.005)，平均降低8.7/6.7 mmHg，心率试验前后无显著性差异(P=0.279)。

试验期间，家庭医生(全科医生及县医院专科医师)入户指导，调整、规范高血压用药，给予健康指导，高血压控制达标人数显著增多，发生中重度高血压的患者数明显减少。2、3级高血压分别由29例减少至3例，10例减少至2例。高血压控制率由40.3%提高到73.6%，中重度高血压占比由30.2%下降至3.9%，见表5。

表5 试验前后血压控制效果 例

3 讨论

3.1 患者效果

血糖血压平均值显著下降，极端血糖值发生率明显降低，高危血压控制率显著提高，高血压、糖尿病心脑血管并发症发生率明显下降，患者健康管理和诊疗依从性明显提高[10]。

3.2 管理效果

检测频率明显提高，由之前的每季度1次，提高到每周2～7次。家庭医生通过医院管理平台和手机终端，及时掌握患者指标变化，对患者追踪、观察、指导的关注度提高，对出现的大部分警戒值、危急值能够及时处理，实现“医患零距离”管理。移动互联网平台的高效性，还可以使每名医生管理的签约人数增加1倍，大幅降低管理成本。

3.3 控费效果

经测算，前期远程智能终端设备投入较少部分，预计全区投入2000套，每套200元，每年增加费用40万元。但从长期来看，“糖化”每下降1个百分点，可以使糖尿病相关风险下降20%，因慢性病并发症的人数减少，每年因糖尿病及其并发症而住院的医疗费用，按人均计算，预计将减少约1200元，高血压及其并发症住院费用人均减少约590元，总医疗费用会逐步出现明显的下降趋势。预计全县普遍实施慢性病远程分级诊疗模式后，慢性病糖尿病、高血压患者的总医疗费用每年可节约6900万元。

3.4 社会经济效果

通过远程监测管理、远程会诊、分级诊疗方式，公共卫生服务质量明显提高，优质的卫生服务得到普及，慢性病就诊率致残率下降，老年人群生活质量得到提升，劳动力人群健康素质得到保障。

慢性病在远程实时监测管理中效果明显，患者用药及健康指导的依从性显著提高。同时，通过医院管理平台和手机终端管理，家庭医生对患者追踪、观察、指导的关注度提高，能够及时处理警戒值、危急值。该项目可连通临床与公共卫生服务，使基本医疗与公共卫生服务项目有机结合起来[11]。

[1]刘 盈，张开金，汤仕忠，等.城市社区常见慢性病综合防治模式探索[J].中国全科医学，2013，16(1)：76-78.

[2]贡欣扬，苏 婷，杨 崑，等.我国远程医疗发展现状调查研究[J].中国卫生信息管理杂志，2015，(2)：160-164.

[3]文新建.远程医疗的研究和模式探讨[J].医学信息，2014，(16)：4-5.

[4]王志博，王九生.远程医疗主要功能及发展战略前瞻[J].中国卫生信息管理杂志，2012，9(6)：32-34.

[5]李 磊，郭 晖，高立超.互联网在糖尿病患者健康管理中的应用[J].中华健康管理学杂志，2012，6(2)：133-135.

[6]付阿丹，张 娟，王 莉，等.基于互联网+的糖尿病人群闭环式健康管理模式的构建[J].护理学杂志，2016，31(13)：84-86.

[7]章力平，陈 娣.远程监测在高血压患者健康管理的效果分析[J].大家健康(旬刊)，2016，10(1)：308-309.

[8]王晓庆，贺京军，吴会东，等.远程健康监测管理对高血压患者的作用[J].心血管康复医学杂志，2014，23(6)：677-679.

[9]范 春，于广军.基于物联网技术的远程健康管理[J].中国数字医学，2011，6(1)：58-60.

[10]陈雪梅，周兰姝.我国远程健康管理干预策略的研究现状及建议[J].护理研究，2016，30(25)：3076-3079.

[11]李 俊.创新模式健全机制推动基本公共卫生服务项目循序发展[J].中外医疗，2013，32(4)：143-144.

(本文编辑：邹 杨)

Evaluation on the effect of chronic disease remote monitoring and management pilot project in Jizhou district of Tianjin province

WANG Zhao

(JizhouDixtrictCenterforDiseaseControlandprevention，JizhouTianjin，301900，China)

Objective To investigate the situation and effect of chronic diseases remote monitoring and management in Jizhou district of Tianjin province. Methods Used of mobile terminal equipment to install blood pressure and blood glucose detector APP. Sent the data to chronic diseases remote monitoring and management system timely，and made statistical management to the index. Results The average value of blood pressure and blood glucose of 346 chronic disease patients were significant decline. Incidence rate of extreme blood glucose value was significant decline. The rate of high blood pressure control significantly enhanced. Incidence rate high blood pressure，diabetes and of cardio-cerebrovascular complications were significant decline. Patients’ health management and treatment compliance were improved significantly. Conclusions The effect of chronic diseases in remote real-time monitoring and management is obvious，and the compliance of patients with medication and health instruction is significantly improved.

management of chronic disease，remote monitoring，effect appraisal，Tianjin

2017- 06- 06

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.08.010

王 钊(1983-)，天津蓟县人，大学本科，研究实习员，主要从事公共卫生及卫生事业管理方面的研究。

R195

A

1003-2800(2017)08-0034-04