单髁置换和全膝置换治疗内侧间室膝骨关节炎的早中期疗效比较

张 炜,王双磊,丁裕润,朱颖华,马 涛,王伟力,李展春

·临床论著·

单髁置换和全膝置换治疗内侧间室膝骨关节炎的早中期疗效比较

张 炜,王双磊,丁裕润,朱颖华,马 涛,王伟力,李展春

目的 比较单髁关节置换术(UKA)和全膝关节置换术(TKA)治疗内侧间室膝骨关节炎的早中期疗效。 方法 将68例(70膝)内侧间室膝骨关节炎患者随机分成UKA组及TKA组。比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院天数，采用膝关节KSS评分、膝关节活动度(ROM)、人工关节被遗忘指数(FJS)评价手术效果。 结果 患者均获得随访，时间25～36个月。UKA组在手术时间、术中出血量、术后引流量、住院天数均低于TKA组，差异均有统计学意义(P<0.01)。术后6周，UKA组的KSS评分及ROM均高于TKA组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6、12、24个月，UKA组的FJS评分均高于TKA组，差异均有统计学意义(P<0.01)。 结论 UKA治疗内侧间室膝骨关节炎是安全有效的方法，相比于TKA具有一定的优势。

单髁置换术;全膝关节置换术;内侧间室膝骨关节炎

骨关节炎是一种常见的慢性关节疾病，其主要是关节表面软骨的退行性病变，多见于中老年人，好发在负重较大的膝关节。膝关节共分为外侧间室、内侧间室、髌股间室，退行性病变可影响其中任何一个间室，但大多数患者早期病变仅局限于1个间室[1]，其中内侧间室的骨关节炎尤为多见[2]。目前治疗内侧间室膝骨关节炎的最主要方式是全膝关节置换术(TKA)和单髁关节置换术(UKA)。2012年3月～2014年10月，我科分别采用UKA和TKA治疗68例内侧间室膝骨关节炎患者，笔者对两种方法进行疗效分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 纳入标准：① 单一的内侧间室骨关节炎；② 膝关节屈曲≥90°；③ 交叉韧带结构功能完整；④ 关节活动受限内翻<5°，屈曲挛缩≤10°；⑤ 身体质量指数(BMI)<28 kg/m2；⑥ 临床症状及体征与影像学检查吻合；⑦ 患者知情同意，能够配合24个月以上临床随访。采用随机序列并根据患者知情同意情况将68例患者分成两组。① UKA组：31例(32膝)，男14例，女17例，年龄57～82(66.6±7.2)岁，BMI 21.0～27.2(24.1±1.8) kg/m2。② TKA组：37例(38膝)，男17例，女20例，年龄58～81(68.6±6.1)岁，BMI 21.5～29.0(24.7±2.1)kg/m2。两组患者术前均摄膝关节正位、侧位、轴心位及双下肢全长位X线片。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。1.2 治疗方法 手术均由同一组有经验的医师完成。全身麻醉下手术。患者取仰卧位，大腿根部使用气囊止血带。① UKA组：取髌旁内侧入路切口，打开关节囊，切除增生骨赘、内侧半月板和增生滑膜。安装单髁胫骨髓外定位器械截胫骨，从股骨髁行股骨内髁远端截骨，假体试模测试伸直及屈膝间隙合适，膝关节可完全伸直，力线正常，侧向稳定，髌骨轨迹良好。安装相应大小单髁假体及衬垫。② TKA组：取膝前正中纵向切口，切除关节面邻近滑膜、髌下脂肪垫、前交叉韧带和内外侧半月板，髓外定位，垂直于胫骨纵轴行胫骨平台截骨。插入股骨髓内导向杆，安装截骨模板进行股骨远端截骨。安装合适股骨和胫骨试件，确定胫股对线，屈伸膝关节感觉松紧合适，力线准确，两侧韧带平衡。安装相应大小股骨、胫骨假体及衬垫。伸直位保持至骨水泥固化。两组麻醉作用消失后即刻鼓励患者股四头肌静力锻炼及踝部伸屈练习；逐步增加助行器行走锻炼。

1.3 观察指标 ① 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院天数等指标。② 使用KSS评分法对患者术后膝关节功能进行评估：85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，<60分为差。于术后6周、6个月、1年、2年定期随访。随访由不知道假体类型的医师进行评估，对患者膝关节KSS评分、膝关节活动度(ROM)及人工关节被遗忘指数(FJS)进行比较。

2 结果

两组患者均获得随访，时间25～36个月。

2.1 手术指标 见表1。手术时间、术中出血量、负压引流量、住院天数UKA组均低于TKA组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组患者手术指标比较±s)

2.2 KSS评分 见表2。术后6周，UKA组KSS评分高于TKA组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6、12、24个月，UKA组KSS评分虽高于TKA组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 ROM评价 见表3。术后6周，UKA组ROM高于TKA组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6、12、24个月，UKA组ROM虽高于TKA组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 FJS评价 见表4。术后6、12、24个月，UKA组的FJS评分均高于TKA组，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组患者术前及术后KSS评分比较(分，±s)

表3 两组患者术前及术后ROM比较

表4 两组患者术后FJS评分比较(分，

2.5 并发症 两组患者均未发生假体周围骨折、感染、栓塞等并发症。TKA组1例术后3周发生伤口对皮下缝线的排异反应，经局部清创后愈合。

2.6 两组典型病例 见图1、2。

3 讨论

3.1 UKA的优势 膝关节置换术可有效缓解膝关节疼痛、矫正畸形、改善膝关节的运动功能，目前被认为是治疗膝关节骨关节炎最有效的方法。TKA适用于大部分膝关节骨关节炎患者，但其创伤大、骨量丢失大，不可避免地破坏正常的膝关节结构。UKA治疗内侧间室膝骨关节炎采用髌旁内侧切口入路，手术切口小，截骨量少，出血量少，仅处理软骨损伤的内侧间室，对关节的损伤小，没有损伤前交叉韧带，保留了膝关节的正常关节结构和本体感觉[3]，整个手术创伤也小。UKA假体费用一般比TKA假体费用低，其手术时间短、出血少、治疗过程短、术后膝关节恢复快、效果好，患者更容易接受。Mariani et al[4]研究表明，在UKA术后因胫骨假体磨损和股骨假体松动会导致比TKA更高的膝关节翻修率。van der List et al[5]研究表明，TKA的假体生存率要高于UKA假体生存率，所以一些医师更倾向于采用TKA，他们认为TKA的手术适应证比UKA广，疗效比UKA满意。但Morris et al[6]研究表明，UKA组患者病死率及并发症比TKA组低，说明UKA手术风险比TKA手术风险低。TKA二次翻修较UKA二次翻修时间长，过程复杂。因此，创伤小、方便安全的二次翻修手术可能会使UKA成为初次置换的第一选择。

3.2 UKA的适应证 相比TKA，UKA的适应证更为局限：① 单一的内侧间室骨关节炎；② 膝关节屈曲≥90°；③ 交叉韧带结构功能完整；④ 关节活动受限内翻<5°，屈曲挛缩≤10°；⑤ BMI<28 kg/m2。本组研究严格把握UKA手术指针，排除一些影响UKA手术效果的不利因素，尽可能得到UKA和TKA治疗膝关节内侧骨关节炎可靠的疗效结果。在过去的30年中，UKA的适应证越来越广泛[7]，以前对于肥胖患者，由于手术显露差，术后功能锻炼困难，负荷过重导致手术早期失败，但现在也有研究[8]表明，对肥胖患者UKA同样能获得较满意的临床疗效。随着假体设计的发展，配套工具的完善，现代手术技术的成熟，UKA已被普遍用于膝关节单间室骨关节炎的终末期治疗[9]。

图1 患者，男，66岁，内侧间室膝骨关节炎 A.术前X线片，显示膝关节骨关节炎，骨赘生成，内侧关节间隙狭窄；B.UKA术后6个月X线片，显示假体位置好；C.UKA术后2年X线片，显示假体无松动，与周围骨质结合良好 图2 患者，女，70岁，内侧间室膝骨关节炎 A.术前X线片，显示膝关节骨关节炎，骨赘生成，内侧关节间隙狭窄；B.TKA术后6个月X线片，显示假体位置良好；C.TKA术后2年X线片，显示假体无松动，与周围骨质结合良好

3.3 本研究体会与缺点 本研究中，UKA组和TKA组的临床治疗效果均良好。UKA组手术时间和住院天数较短，术中出血量和术后负压引流量较少。通过对比术后6周的ROM和KSS评分发现，UKA组的早期疗效更为显著，关节功能和膝关节活动度均要高于TKA组，差异有统计学意义。术后的各个时间点FJS评分比较，UKA组高于TKA组，差异有统计学意义。说明UKA患者在日常生活，运动和休息时比TKA患者更好地“遗忘”了人工关节带来的困扰和不安。也有研究[10]显示UKA术后患者比TKA术后患者步态更接近正常，表明UKA患者术后的本体感觉恢复较好。由于UKA在国内起步较晚，临床应用不够广泛，且本研究样本量较少，尚未发现术中及术后明显的并发症及不良反应，且随访时间较短，对于UKA的安全性和长期疗效缺乏足够的论证，只能体现内侧间室骨性关节炎UKA治疗的早中期疗效。尚需更大样本和进一步观察及随访，更深入了解UKA在内侧间室膝骨关节炎中的优势和缺陷，为患者选择更合适合理的手术方式提供可靠依据。

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[2] 阮 渊,王生介,刘伟峰,等. 单髁置换术治疗膝单间室骨性关节炎的近期疗效[J]. 临床骨科杂志, 2016,19(2):181-184.

[3] Choy W S, Kim K J. Mid-term results of oxford medial unicompartmental knee arthroplasty[J]. Clin Orthop Surg, 2011,3(3):178-183.

[4] Mariani E M, Bourne M H, Jackson R T, et al. Early failure of unicompartmental knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty, 2007,22(2): 81-84.

[5] van der List J P, McDonald L S, Pearle A D. Systematic review of medial versus lateral survivorship in unicompartmental knee arthroplasty[J]. Knee, 2015,22(6): 454.

[6] Morris M J, Molli R G, Berend K R, et al. Mortality and perioperative complications after unicompartmental knee arthroplasty[J]. Knee, 2013,20(3):218-220.

[7] Lombardi A V Jr, Berend K R, Berend M E, et al. Current controversies in partial knee arthroplasty[J]. Instr Course Lect, 2012,61:347-381.

[8] Palumbo B T, Scott R D. Diagnosis and indications for treatment of unicompartmental arthritis[J]. Clin Sports Med, 2014,33(1):11-21.

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[10] Jones G G, Kotti M, Wiik A V, et al. Gait comparison of unicompartmental and total knee arthroplasties with healthy controls[J]. Bone Joint J, 2016,98-B(10 Supple B):16-21.

(接收日期：2017-05-27)

Comparison of the early and middle term outcomes of the treatment of medial knee oateoarthritis with unicompartmental knee arthroplasty and total knee arthroplasty

ZHANGWei,WANGShuang-lei,DINGYu-run,ZHUYing-hua,MATao,WANGWei-li,LIZhan-chun

(DeptofOrthopaedicJointSurgery,RenjiHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China)

Objective To investigate the early and mid term clinical outcomes of unicompartmental knee arthroplasty (UKA) and total knee arthroplasty (TKA) for the treatment of medial knee osteoarthritis. Methods The 68 patients(70 knee joints) with medial knee osteoarthritis were randomly divided into UKA group and TKA group. The curative effects were evaluated by operation time,intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, hospitalization days, KSS, range of motion (ROM) and forgotten joint score (FJS). Results The patients were followed up for 25～36 months. Compared with TKA group, there were less operation time, intraoperative blood loss, postoperative drainage volume, hospitalization days in UKA group, the differences were significant(P<0.01).Compared with TKA group, the KSS and ROM of UKA were higher at 6 weeks postoperation, the difference was significative(P<0.05). At 6, 12, 24 months after operation, the FJS was significantly higher in the UKA group, compared with the TKA group, the differences were statistically significant(P<0.01). Conclusions UKA is a good treatment method. In contrast to TKA, UKA has some advantages in clinical outcomes.

unicompartmental knee arthroplasty (UKA); total knee arthroplasty (TKA); medial knee osteoarthritis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.013

国家自然科学基金(编号:82370976);上海交通大学医工交叉基金(编号：YG2014MS41)

上海交通大学医学院附属仁济医院骨关节外科,上海 200127

张 炜,男,硕士,主治医师,主要从事关节外科研究,E-mail:kcb069@163.com; 李展春,男,博士,副主任医师,通讯作者,主要从事关节外科研究,E-mail:renjiguke@163.com

R 684.3;R 687.4

A

1008-0287(2017)04-0424-04