玻璃体腔注射康柏西普联合23G玻璃体切割手术治疗增生型糖尿病视网膜病变疗效观察

周林，李芳芳

(淮安市第二人民医院徐州医学院附属淮安医院眼科，江苏淮安223002)

玻璃体腔注射康柏西普联合23G玻璃体切割手术治疗增生型糖尿病视网膜病变疗效观察

周林，李芳芳

(淮安市第二人民医院徐州医学院附属淮安医院眼科，江苏淮安223002)

目的观察玻璃体腔注射康柏西普联合23G玻璃体切割手术治疗增生型糖尿病视网膜病变的临床效果。方法采用回顾性非随机临床对照研究收集2014年6月至2016年6月淮安市第二人民医院收治的增生型糖尿病视网膜病变(PDR)患者76例85眼，依据术前是否行康柏西普玻璃体腔注射将患者分为联合药物治疗组和单纯手术治疗组。联合药物治疗组41眼在玻璃体切除术前5～7 d行康柏西普玻璃体腔注药0.5 mg/0.05 mL；单纯手术治疗组44眼单纯行玻璃体切除手术。对比观察两组患者手术时间、医源性裂孔、术中出血、电凝止血、填充物类型、术后玻璃体再出血以及术后6个月时的最佳矫正视力等情况。结果联合药物治疗组的平均手术用时、医源性裂孔发生率、术中出血、应用电凝止血频率、术中硅油填充率、术后玻璃体再出血发生率及术后最佳矫正视力分别为(70.55±23.08)min、12.20%、19.51%、17.07%、34.15%、4.88%、(0.374±0.211)，单纯手术治疗组分别为(99.57±28.86) min、50.0%、65.91%、43.18%、65.91%、18.18%、(0.263±0.171)，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论玻璃体腔注射康柏西普联合23G玻璃体切割手术治疗增生型糖尿病视网膜病变，能缩短手术时间，减少手术中电凝及医源性视网膜裂孔的发生率，降低硅油填充率以及手术后玻璃体再积血发生率，最终提高患眼视力。

康柏西普；增生型糖尿病视网膜病变；23G玻璃体切割术

玻璃体视网膜手术(vitreoretinal surgery，VRS)是治疗增生型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的主要手段，但是晚期PDR病例，术中剥离视网膜前的新生血管膜时容易发生医源性裂孔，视网膜的反复出血或渗血会妨碍术野观察，电凝止血又加长手术时间，器械进出玻璃体腔次数变多，术中和术后并发症变多，不利于视功能恢复[1]。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是PDR视网膜新生血管发生和血-视网膜屏障破坏重要细胞因子，阻断其生物活性，抑制新生血管生成[2]。玻璃体腔注射抗VEGF药物治疗PDR能使新生血管回退和减少视网膜新生血管渗漏[3]，还可以降低患者黄斑中心凹视网膜厚度(central macular retinal thick，CRT)和提高最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)。近年来，多数学者报道，抗VEGF药物广泛用于PDR新生血管并发症治疗及对抗其玻璃体切除术(pars plana vitrectomy，PPV)中和术后并发症[4-5]。本文中我们将抗VEGF药物康柏西普围手术期行玻璃体腔注射后行玻璃体切除术，探讨其对PDR玻璃体手术难度改善、手术并发症发生及疗效情况影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为经医院伦理委员会批准并获患者知情同意的回顾性病例研究。选取淮安市第二人民医院2014年6月至2016年6月收治行23G玻璃体切割术治疗的PDR患者76例(85眼)纳入研究。其中男性36例(40眼)，女性40例(45眼)，年龄34～77岁，平均(46.23±9.42)岁，糖尿病病程3～30年，平均(11.03±6.22)年。手术前空腹血糖均控制在9 mmol/L以下。手术前均行最佳矫正视力、眼压、裂隙灯显微镜、间接检眼镜及B型超声检查。入选标准为日久未吸收的严重玻璃体积血、机化膜或条索牵拉引起黄斑水肿或黄斑异位、玻璃体积血伴牵拉性视网膜脱离、黄斑前膜伴视网膜新生血管膜[6]。所有入选患者术眼既往无玻璃体腔药物注射或玻璃体切割手术史，无严重高血压、心肌梗死、脑梗塞病史及其他手术禁忌证。依据术前是否行康柏西普玻璃体腔注射将患者分为两组：联合药物治疗组36例41眼，术前5～7d玻璃体腔注射0.5 mg/0.05 mL康柏西普；单纯手术治疗组40例44眼，术前未注射康柏西普，直接行23G微创玻璃体切割术。

1.2 手术方法

1.2.1 康柏西普玻璃体腔注药联合药物治疗组均由同一位手术医师注药，于注射康柏西普前3 d，左氧氟沙星眼液滴手术眼4次/d。手术室无菌条件下盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，开睑器开睑，淡碘伏冲洗，颞上角巩膜缘3.5 mm处穿刺入玻璃体腔，缓慢注入0.5 mg/0.05 mL康柏西普。压迫止血，手术完毕时妥布霉素地塞米松眼膏包眼。次日复诊测量眼压及前后节反应情况，术后常规抗生素滴眼液滴眼，3次/d。5～7 d后行23G PPV手术治疗。

1.2.2 玻璃体切除术两组均由同一位手术医师做睫状体平坦部三切口闭合式23G微创VRS。晶状体混浊影响手术视野者同时行白内障超声乳化手术，手术中保留晶状体后囊膜。切除前后混浊玻璃体，清除玻璃体后皮质，剥离、切除或切断视网膜前纤维血管膜，解除对视网膜的牵拉，使视网膜充分展开复位。电凝视网膜活动性出血处，充分止血。有视网膜裂孔和视网膜脱离者应用重水或气液交换复位视网膜。视网膜严重增生皱褶僵硬者行局部视网膜切开，手术中发生医源性视网膜裂孔者，在裂孔缘行2～3排激光光凝封闭裂孔。联合药物治疗组，玻璃体积血已经部分吸收，玻切头切割积血容易且迅速(见图1)，纤维血管膜与视网膜之间粘连松散，容易剥除，出血少(见图2)。单纯手术治疗组，纤维血管膜与视网膜之间粘连紧密，不易剥除，出血较多(见图3)，电凝止血使用频率较高(见图4)，分离、切除视网膜表面纤维血管膜过程中，较容易发生医源性视网膜裂孔(见图5)。根据视网膜情况玻璃体腔填充灌注液、气体或者硅油。手术中所有患眼均行眼内全视网膜光凝(panretinal photocoagulation，PRP)，能量180～300 mW，光凝点数1 500～1 800点。视网膜复位良好者于手术后3～6个月行硅油取出。伴有晶状体混浊者同时行超声乳化联合人工晶状体植入手术。

图1 联合药物治疗组病例,玻璃体积血已经部分吸收,玻切头切割积血容易且迅速

图2 联合药物治疗组病例,纤维血管膜与视网膜之间粘连松散,容易剥除,出血少

图3 单纯手术治疗组病例,纤维血管膜与视网膜之间粘连紧密,不易剥除,出血较多

图4 单纯手术治疗组病例,术中出血较多,电凝止血使用频率较高

图5 单纯手术治疗组病例,分离、切除视网膜表面纤维血管膜过程中,较容易发生医源性视网膜裂孔

1.3 观察指标手术中观察两组患者平均手术用时、医源性裂孔发生率、术中出血、应用电凝止血频率、术中硅油填充率，术后玻璃体再出血发生率及术后最佳矫正视力等。术后随访6个月。

1.4 统计学方法应用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组内及组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果联合药物治疗组患者观察到虹膜新生血管注药术后1～2 d迅速消退，玻璃体积血、视网膜及视盘前新生血管膜在其后数天消退明显，无注药后增殖膜增厚和牵拉性视网膜脱离(tractionretinal detachment，TRD)加重的发生。单纯手术治疗组未注药，虹膜新生血管未消退。

2.2 两组患者手术情况平均手术用时、医源性裂孔发生率、术中出血、应用电凝止血频率、术中硅油填充率，术后玻璃体再出血发生率，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 术后视力情况不同分组间患者的术前视力差异无统计学意义(t=0.654，P=0.341)。术后6个月时随访的最佳矫正视力联合药物治疗组较单纯手术治疗组更好，两组比较差异有统计学意义(t=2.303，P= 0.021)，见表2。

表1 两组患者手术情况比较[眼睛(%)

表1 两组患者手术情况比较[眼睛(%)

参数联合药物治疗组单纯手术治疗组t/χ2值P值眼数41 44手术时间(min) 70.55±23.08 99.57±28.86 -3.836 0医源性破孔眼数5(12.20) 22(50.0) 8.476 0.004术中出血眼数8(19.51) 29(65.91) 9.893 0.002术中电凝眼数7(17.07) 19(43.18) 4.387 0.035术中打油眼数14(34.15) 29(65.91) 4.855 0.027术中打气眼数1(0) 0(0)术后出血眼数2(4.88) 8(18.18) 5.048 0.025

表2 两组患者手术前后视力比较(

表2 两组患者手术前后视力比较(

组别联合药物治疗组单纯手术治疗组t值P值眼数41 44术前0.025±0.011 0.023±0.015 0.654 0.341术后0.374±0.211 0.263±0.171 2.303 0.021

3 讨论

玻璃体切割术是目前治疗PDR的主要方法，其能够清除玻璃体积血，清除增生性病理因子，剥离新生血管膜，解除其牵拉，术中PRP还改善视网膜缺血抑制新生血管形成，有利于恢复视功能。但视网膜前增殖膜、新生血管膜与视网膜粘连紧密，不易剥除完全。视网膜水肿严重，剥膜易发生出血及医源性裂孔。如何在手术前进行相应干预处理，使新生血管膜萎缩，视网膜水肿程度减轻，减少手术中出血，减少手术中操作是临床医生比较关注的问题。

抗VEGF药物能够消退视网膜和虹膜新生血管。雷珠单抗(Lucentis)仅作用于靶点VEGF-A，而康柏西普(Conbercept)作用于靶点VEGF-A、VEGF-B和胎盘生长因子，作用靶标更完全，治疗效果更好。术前注药最适宜时机有争议，多数赞同术前7～10 d玻璃体腔注射能达到易化手术的效果。Ishikawa等[7]发现玻璃体腔注药后7 d出现纤维增多和纤维血管膜增殖黏连。Arevalo等[8]发现注药13 d后出现TRD进一步恶化进展。也有学者发现，注药后1～3 d，无纤维血管增殖膜明显抑制效果，10 d后膜明显退缩，14 d后手术效果较其前手术差[9-10]。本研究中，联合药物治疗组患者选择手术前5～7 d进行玻璃体腔注射康柏西普，观察到虹膜新生血管注药后1～2 d迅速消退，玻璃体积血、视网膜及视盘前新生血管膜在其后数天消退明显，无注药后增殖膜增厚和TRD加重的发生，为下一步PPV创造有利条件。

术前应用康柏西普对促进玻璃体积血吸收效果明确，术中玻切头切割积血容易且迅速，作用机制还不明确，可能玻璃体腔注药促进新生血管退化，减少血管进一步出血、渗出，而玻璃体腔积血正重吸收，就加快玻璃体积血吸收[11-12]。

术前应用康柏西普可以促使视网膜以及纤维血管膜中新生血管消退，降低异常血管活性，从而大大减少手术中出血，电凝止血使用少，减少了器械更换次数，简便了手术操作，节省了手术时间。而单纯手术治疗组病例新生血管明显存在，术中出血较多，电凝止血使用频率较高。本研究中，联合药物治疗组平均手术用时、术中出血及应用电凝止血频率均明显低于单纯手术治疗组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

PDR患眼手术中分离、切除视网膜表面纤维血管增生膜过程中，因两者粘连紧密，不易剥除，因存在新生血管，剥除时出血较多，视网膜组织菲薄，剥除时还容易发生医源性视网膜裂孔。Oshima等[13]报道，23G微创玻璃体切割手术前联合应用玻璃体腔注射贝伐单抗治疗PDR，手术中医源性裂孔发生率明显低于单纯手术治疗者。本研究中，药物联合治疗组医源性裂孔发生率较单纯手术治疗组明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。原因可能是康柏西普可抑制血管渗漏，减轻组织水肿，使纤维血管膜与视网膜之间粘连变松散，容易剥除。23G微创玻璃体切割头末端为钝性,开口更靠近末端，以粘连松散的部位为突破口，将玻璃体切割头插入增生膜与视网膜间的缝隙，即可完成膜分离、切除等动作，减少了视网膜镊及剪刀的使用，减少了手术中的视网膜损伤[14]，也降低了硅油的使用率。本研究中，联合药物治疗组术中硅油填充率低于单纯手术治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

复发性玻璃体积血是PDR患眼较为常见的手术后并发症。刘鹤南等[15]关于手术前玻璃体腔注射贝伐单抗(intravitreal bevacizumab，IVB)预防PDR玻璃体视网膜手术后玻璃体再积血的meta分析研究结果表明，手术前IVB能够有效预防PDR玻璃体视网膜手术后玻璃体积血，并且相对较为安全。本研究中，术后联合药物治疗组患者玻璃体再出血发生率低于单纯手术治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)。这可能与药物联合治疗组新生血管消退、活性下降、术中出血少、增殖膜完全剥除、医源性损伤小、视网膜水肿减轻、完善PRP等因素有关。而玻切术后残存的抗VEGF药物可能会抑制巩膜切口和玻璃体基底部的纤维血管增生，也降低手术后玻璃体积血的发生。在预后效果对比中，两组患者在术后视力均较术前提高，联合药物治疗组术后视力较单纯手术治疗组更好，差异有统计学意义(P＜0.05)。这或许是因为康柏西普能够减少视网膜内渗液释放并促进渗液吸收，从而达到提高视力的目的[16]。

总之，术前玻璃体腔注射康柏西普辅助23G玻璃体切割手术治疗PDR能消退视网膜新生血管，抑制血管渗漏，减少术中出血与电凝止血，节约了手术时间，易于手术操作，纤维血管膜与视网膜粘连的程度下降，剥膜更容易，减少医源性裂孔的发生，减少视网膜水肿，降低硅油填充以及术后玻璃体再积血的发生，并有利于手术后视力恢复。但由于本研究纳入的病例数较少，随访时问较短，其远期的疗效和安全性还需进一步深入研究。

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Effect of intravitreal injection of Conbercept combined with 23G vitrectomy to treat proliferative diabetic retinopathy.

ZHOU Lin,LI Fang-fang.Department of Ophthalmology,Huai'an Second People's Hospital,the Affiliated Huai’an Hospital of Xuzhou Medical University,Huai'an 223002,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effect of intravitreal injection of Conbercept combined with 23G vitrectomy on proliferative diabetic retinopathy(PDR).MethodsA total of 76 patients(85 eyes)with PDR,who admitted to our hospital from June 2014 to June 2016,were selected by using a retrospective nonrandomized clinical controlled study and divided into the combination drug therapy group and the surgery group according to opplying intraperitoneal injection of carbohydrate or not.The combined group(41 eyes)was treated with 0.5 mg/0.05 mL Conbercept intravitreal injection 5-7 d before vitrectomy,and the surgery group(44 eyes)underwent direct vitrectomy.The average operation time,incidence of iatrogenic retinal breaks,intraoperative hemorrhage,electric coagulation,types of tamponade,postoperative vitreous re-hemorrhage,and best corrected visual acuity of the two groups 6 months after surgery were compared.ResultsThe average operation time,iatrogenic retinal hole,intraoperative hemorrhage,electric coagulation hemostasis rate,the use of silicone oil tamponade incidence,occurrence of postoperative vitreous re-hemorrhage,and best corrected visual acuity of the combined group were(70.55±23.08)min,12.20%,19.51%, 17.07%,34.15%,4.88%,respectively,which were significantly lower than corresponding(99.57±28.86)min,50.0%, 65.91%,43.18%,65.91%,18.18%of the surgery group(P＜0.05).The postoperative best corrected visual acuity of the combined group was(0.374±0.211),which was significantly better than(0.263±0.171)of the surgery group(P＜0.05). Conclusion23G vitrectomy combined with intravitreal injection of Conbercept can shorten surgical time,reduce the use of electric coagulation,occurrences of iatrogenic retinal breaks,use of silicon oil and postoperative recurrent vitreous hemorrhage,which is helpful for improving visual acuity for PDR patients finally.

Conbercept;Proliferative diabetic retinopathy;23G vitrectomy

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.014

R587.2

A

1003—6350（2017）15—2458—04

2017-02-23)

周林。E-mail：zhoulin770624@sina.com