基于TOPSIS法的山东省县（区）间乡村医生综合素质评价研究*

2017-09-03丰志强尹文强唐昌海宋俊伟闻庆柱陈钟鸣唐梦琦贾海艺

中国卫生统计 2017年4期

丰志强尹文强唐昌海宋俊伟闻庆柱陈钟鸣孙葵唐梦琦贾海艺

丰志强1，2，3尹文强2，3，4△唐昌海1，2，3宋俊伟1，2，3闻庆柱1，2，3陈钟鸣1，2，3孙葵1，2，3唐梦琦1，2，3贾海艺1，2，3

目的综合评价山东省各县（区）间乡村医生素质水平，寻找影响综合素质薄弱环节，为更好的提供基层卫生服务提供依据。方法应用TOPSIS法并结合系统聚类分析对山东省18个县（区）乡村医生综合素质水平进行评价，使用帕累托图发现薄弱环节。结果通过评价将18个县（区）的乡村医生综合素质水平分为三档，其中最优地区为A、B、E、G，最差地区为N、O、P、Q、R，其他县（区）为中等。结论所调查地区乡村医生综合素质多位于中下等水平，各县（区）应针对识别出的乡村医生能力短板有所针对的开展培训，并在远期建立长效的人才培养机制。

TOPSIS法乡村医生胜任力帕累托图综合评价

乡村医生作为农村卫生工作的主要承担者，在保障农村居民健康、提高农村医疗服务质量和保护农村生产力等方面发挥着难以替代的重要作用［1］。乡村医生作为农村三级医疗网络建设的关键，其素质对农村健康保障制度的建立，突发性公共卫生事件的应对效果，以及国家农村卫生政策的落实都有重要影响［2-3］。本研究以山东省为例，对山东省乡村医生的综合素质进行评价，研究不同地区乡村医生综合素质水平，寻找薄弱环节，并提供合理化建议，以提高基层卫生服务水平。

资料与方法

1．资料来源

本研究以山东省乡村医生为研究对象，运用多阶段分层随机抽样的方法，在山东省内按照经济水平的好中差抽取6个样本城市，并在每个市抽取3～4个样本县，每个样本县抽取3个不同规模的乡镇，共调查18个县（区），1018名乡村医生。问卷的14项乡村医生综合素质指标来自课题组编写的乡村医生胜任力词典，该胜任力词典基于Le Deist和W interton的胜任力分类学说，多角度全方位提取乡村医生标准化胜任特征。乡村医生综合素质项目包括：医疗知识、医疗技能、公卫知识、公卫技能、学习能力、识别需求能力、环境适应能力、政策理解能力、执行力、灵活性、风险管理、沟通能力、环境敏感、语言表达能力共计14项。该14项综合素质指标均为高优指标，即指标值越大表明该乡村医生的综合素质越高。

2．TOPSIS法

（1）列出原始数据表

以每个县（区）为单位，将所在县（区）乡村医生每项综合素质指标得分取均值，共计18个县（区），14项综合评价指标，详见表1。

（2）指标的同趋势化并归一化矩阵

TOPSIS法是基于归一化后的原始数据矩阵，通过相关计算得出待评价方案与正理想解的相对接近程度，根据其大小来评价方案的优劣的一种方法［4］。首先进行指标的同趋势化，因样本选取的14项评价指标均为高优指标，所以同趋势化矩阵和原始矩阵相同。按照公式（1）将表1各县（区）乡村医生综合素质得分均值表中各县（区）乡村医生综合素质得分均值进行数据的归一化处理，得到归一化矩阵表，详见表2。

（3）确定最优最劣方案，计算方案接近程度

首先确定最优方案和最劣方案，Z中每列中的最大值构成最优方案Z+，参照公式（2）；Z中每列中的最小值构成最劣方案Z-，参照公式（3）。然后每一个评价对象与Z+和Z-的距离D+i和D-i通过公式（4）、（5）计算出，最后计算各评价对象与最优方案的接近程度Ci，并按Ci大小排序，得出评价结果，如表3所示。

表1 各县（区）乡村医生综合素质得分均值表

表2 各县（区）乡村医生综合素质评价归一化矩阵表

表3 各县（区）乡村医生综合素质评价TOPSIS排序表

结果

1．TOPSIS排序结果

通过TOPSIS结果，对18个县（区）乡村医生的14项综合素质指标排序。如表3所示，排序结果表明，以县（区）为单位乡村医生综合素质处于前四位的是B、G、E、A，处于后四位的是O、Q、R、P。

2．合理分档结果

由于TOPSIS法排序对象过多，很难对各县（区）乡村医生综合素质优劣有一个直观的把握，所以对评价结果进行聚类分析（表4），根据系统聚类结果将各县（区）乡村医生综合素质水平分为上等、中等、下等三类。系统聚类结果显示，A、B、E、G县（区）乡村医生综合素质处于上等水平，C、D、F、H、I、J、K、L、M县（区）处于中等水平，N、O、P、Q、R县（区）处于下等水平。可见所调查地区中，乡村医生综合素质水平相对较差，大部分地区均位于中下等水平。

对聚类结果进行方差分析，结果显示F＝30．416（v1＝2，v2＝15），P＜0．05，说明分档之间存在差别。进一步进行两两比较，结果如表4所示，各档之间差异均具有统计学意义，聚类结果具有一定的区分度，聚类效果较好。

3．综合素质指标中主要影响因素分析

帕累托图分析法又叫做ABC分析图法，通常将其影响因素分为A、B、C三类：主要因素A类的影响程度累计百分比在0%～80%范围内；一般因素B类的影响程度累计百分比在80%～90%范围内；次要因素C类的影响程度累计百分比在90%～100%范围内［5］。结合表1数据，将所调查的18个县（区）得分取均值，并与理想得分5分求差，得到14项综合素质指标与理想值的差值，如表5所示。

表4 聚类分档LSD检验结果

表5 各县（区）乡村医生综合素质指标差值表

绘制18县（区）乡村医生综合素质评价指标差值的帕累托图，如图1统计区间所知，政策理解、语言表达、医疗知识等共计10项累计构成比在76．32%以内，因此为主要影响因素。其中主要影响因素前5位的是政策理解、语言表达、医疗知识、识别需求、风险管理。采用同样方法对位于下等水平县（区）乡村医生综合素质评价指标差值进行帕累托图分析，其主要影响因素中位于前5位的是政策理解、语言表达、风险管理、环境敏感、识别需求，相较于18县（区）主要影响因素前5位，除环境敏感指标外均一致。

图1 18县（区）乡村医生综合素质评价指标差值的帕累托图

讨论

1．乡村医生综合素质主要处在中下等水平，有较大提升空间

根据TOPSIS结果的聚类分析结果可以看出，18个县（区）中乡村医生综合素质水平处于上等的仅有4个，位于中等水平的多达9个，下等的水平有5个，说明所调查区域内乡村医生综合素质并不乐观，存在较大的提升空间。分析原因，所调查地区与当前乡村医生生存现状具有共性，存在学历水平不足、执业环境差、社会保障缺失、专业水平差、培训无法满足、资源配置不合理等一系列问题，这些客观条件造成乡村医生健康守门人的总用无法充分发挥，综合素质水平提升困难，严重制约了其角色发挥。

2．地区经济发展水平对乡村医生综合素质影响明显

结合聚类分析结果，乡村医生综合素质水平呈现出明显的地区间差异，且经济发展水平好的地区明显优于落后地区。分析原因认为，城市产业结构会影响地区经济发展水平，位于下等水平的N、O、P、Q、R县（区）多以第一产业为主，反观处于上等水平的4个县（区），都有竞争力相对较强的二三产业结构形式，经济发展水平的高低反作用于居民对卫生服务的认知，从而间接影响村医素质水平的高低。而通过一体化管理的方式，可以有效减轻地区经济发展水平带来的各项差异，能避免乡村两级医疗机构的恶性竞争，促进卫生资源优化组合，有利于乡镇卫生院加强对村卫生室的管理与建设，从而提高乡村医生能力素质［6］。

3．乡村医生能力短板集中在学历水平和服务意识两大方面

从18县（区）乡村医生综合素质评价指标差值帕累托图来看，所调查县（区）中主要综合素质影响因素前5位的是政策理解、语言表达、医疗知识、识别需求、风险管理，而位于下等水平县（区）乡村医生综合素质影响因素前5位的指标中仅有环境敏感指标不同于前者，可见所调查地区乡村医生能力短板较为集中。分析认为村医学历水平的不足和服务意识的缺失是主要原因。村医学历相对较低，对知识理解转化能力较差，直接影响了政策理解、语言表达、医疗知识三项能力的发挥。而服务意识的缺失，造成了村医缺乏主动服务意识多为被动服务，影响了识别需求和风险管理能力的发挥。结合村医半农半医的工作特点和基层有限的卫生资源，可采取“培训+实训”相结合的培训模式，通过开展特需培训，全面提升村医综合素质。而在远期建立以村医实际工作需求为导向的长效人才培养机制，促进培养模式进入良性循环，才是提升村医整体素质的关键所在。

4．使用TOPSIS法的优势和不足

TOPSIS法的使用对样本资料无特殊要求，可以在充分利用原始数据信息的基础上对每个对象的优劣进行排序，既适用于多评价对象、多指标的大样本，也适用于小样本资料［7］，方法灵活方便，结论直观。但是TOPSIS法仅能对于评价对象优劣进行排序，不能分档管理，影响其实际使用。本文通过聚类分析的方法对评价对象合理分档，使用帕累托图识别出综合素质指标中的主要影响因素，三者的结合取长补短，从而使TOPSIS法更具有实用性。

［1］尹文强，于倩倩，陈钟鸣，等．乡村医生组织公平感现状研究．中华医院管理杂志，2016，32（4）：280-283．

［2］汪道鑫，丁勇，徐伟．乡村医生学历教育教学的现状与对策．中国农村卫生事业管理，2008；4（28）：277-278．

［3］刘聚源，夏修龙，黄建始．中国乡村医生教育培训现状调查．公共卫生与预防医学，2011，3：57-61．

［4］施学忠，常靖，杨永利，等．TOPSIS法和秩和比法对艾滋病预防控制效果的综合评价．中国卫生统计，2013，30（2）：242-244．

［5］罗文伟，张伟雄，张瑞芳，等．11569例维吾尔族住院患者疾病构成的帕累托图分析．中国卫生统计，2015，32（2）：319-320．

［6］田淼淼，项远兮，袁芳，等．我国乡村卫生服务一体化管理政策效果评价研究．中华医院管理杂志，2014，30（11）：822-825．

［7］孔琼，刘金宝，张国定，等．基于TOPSIS法的基本公共卫生服务综合评价及影响因素分析．中国卫生统计，2016，33（2）：264-266．

（责任编辑：郭海强）

国家自然科学基金（71373182）；山东省自然科学基金（ZR2015GL010）

1．潍坊医学院公共卫生与管理学院（261053）

2．“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心

3．健康风险预警治理协同创新中心