急性冠脉综合征患者预后不良危险因素的病例对照研究*

贵州医科大学附属医院心血管内科（550004） 沈 正 李 屏

急性冠脉综合征患者预后不良危险因素的病例对照研究*

贵州医科大学附属医院心血管内科（550004） 沈 正 李 屏△

目的 探讨急性冠脉综合征（ACS）预后不良发生率及其相关危险因素，为改善ACS预后提供依据。方法 将确诊的192例ACS患者依据预后情况分为预后不良组（n＝45）和预后良好组（n＝147），对所有患者进行问卷调查，采用单因素比较分析和多因素logistic回归来筛选可能影响ACS预后不良的危险因素。结果 ACS患者预后不良率为23．4%（45／192）；多因素logistic回归分析结果显示年龄（OR＝1．288）、无院前急救（OR＝6．482）、NT-ProBNP（OR＝1．388）、心肌肌钙蛋白（OR＝2．861）、冠状造影（OR＝2．892）为预后不良的危险因素，而左心室射血分数（OR＝0．687）则为保护因素。结论 ACS患者预后仍有较高的心血管不良事件发生，影响ACS预后不良的独立危险因素包括高龄、无院前急救、高水平生化指标（NT-ProBNP和心肌肌钙蛋白）、冠状造影病变多及左心室射血分数差。

急性冠脉综合征 预后 危险因素 病例对照研究

急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是冠状动脉发生粥样硬化斑块脱落、血管痉挛、血小板聚集、血栓形成等导致冠状动脉完全或不完全闭塞所形成的一组临床综合征［1］，具有起病急、病情变化快、预后病死率高等特点，主要包括ST段抬高心肌梗死、急性非ST段抬高心肌梗死及不稳定型心绞痛。目前，随着院前急救、介入治疗、冠脉旁路移植、心血管药物治疗等手段的普及应用，ACS患者的病情有较大的改善，其预后死亡率也明显下降。但是，ACS仍会造成心血管不良事件，甚至因不良事件而导致死亡［2］。因此，如何评估ACS患者的预后情况，并且摸清影响预后不良的相关危险因素，这对及时有效救治，改善ACS预后具有重要的意义。本研究对192例确诊的ACS患者进行跟踪随访1年，初步摸清了预后不良率及其相关影响因素，为临床评估ACS预后提供依据，现将结果报告如下。

对象与方法

1．研究对象

选取2011年1月-2014年12月我院收治并确诊的192例ACS患者作为研究对象，所有患者均符合中华医学会心血管分会所制订的ACS诊断与治疗指南中所规定的ACS诊断标准［3］。所有患者发病时间均小于24小时，而缺血性胸痛时间大于20分钟；所纳入的研究对象能够密切配合治疗，且家属均签订了配合治疗的知情同意书，督促患者积极配合治疗。排除心肌炎、肺心病、心肌病、心脏瓣膜病、心包炎等其他心脏类疾病，排除恶性肿瘤、合并感染性疾病、结缔组织类疾病、1月内有大手术类患者，排除不能密切配合治疗或不规则治疗的ACS病例等。192例患者中，103例为ST段抬高心肌梗死、62例为ST段不抬高心肌梗死、27例为不稳定性心绞痛。本研究得到医院医学伦理委员会的审批通过，所有患者均签订了知情同意书，患者或家属能够密切配合问卷调查。

2．观察随访

定期进行电话或门诊随访，随访时间为1年，记录ACS患者的预后心血管不良事件，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、非致命心力衰竭、严重心绞痛或心律失常、血运重建等［4］。

3．调查内容

自行设计《急性冠脉综合征患者预后的相关危险因素调查表》，用于收集可能影响ACS预后不良的相关因素，调查因素（主要在入院治疗后收集）主要包括性别、年龄（岁）、肥胖（体质指数BMI，kg／m2）、吸烟、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、冠心病史、ST段抬高心肌梗死、院前急救、收缩压（mmHg）、心率（次／分）、空腹血糖（mmol／L）、超敏C反应蛋白（mmol／L）、血浆N末端脑钠肽前体（NT-ProBNP，ng／m l）、心肌肌钙蛋白（mmol／L）、左心室射血分数（%）、血肌酐（mmol／L）、冠状造影（病变，支）、预后心血管不良事件（全因死亡、非致死性心肌梗死、非致命心力衰竭、严重心绞痛或心律失常、血运重建）。

4．统计学分析

应用软件SPSS 13．0进行数据分析，单因素比较采用χ2检验或t检验，预后不良的影响因素筛选则采用多因素logistic法，筛选采用逐步回归法，以P＜0．05表示有统计学意义。

结 果

1．两组患者各因素比较分析

192例ACS患者随访1年后，出现预后不良事件45例，预后不良率为23．4%。由表1可知，预后不良组与预后良好组比较，年龄、肥胖、高血压史、糖尿病史、冠心病史、ST段抬高心肌梗死、院前急救、心率、空腹血糖、超敏C反应蛋白、NT-ProBNP、心肌肌钙蛋白、左心室射血分数、血肌酐、冠状造影等15个因素差异有统计学意义（P＜0．05）。

表1 预后不良组与预后良好组的各因素比较分析结果

2．影响ACS预后不良的多因素分析

以预后结果为应变量（y预后良好＝0，y预后不良＝1），将表1单因素比较有意义的15个因素纳入多因素logistic回归模型进行分析，最后进入模型且有意义的因素有6个，分别为年龄、无院前急救、NT-ProBNP、心肌肌钙蛋白、左心室射血分数、冠状造影，除了左心室射血分数外，其余因素均为预后不良的危险因素。

表2 影响ACS预后不良的多因素分析结果

讨 论

急性冠脉综合征是由于冠状动脉血流突然受阻而产生急性心肌缺血的一种临床综合征，继发了不同程度的病理学改变后，临床上表现出不同的症状和体征［5］，可出现不稳定性心绞痛，也可以出现大面积的心肌梗死甚至突发猝死，已成为危害人类健康及生命安全的危重症疾病之一。虽然ACS治疗技术水平的不断提高，介入治疗技术的飞速发展，心血管疾病治疗药物的不断更新，但ACS患者治疗后，仍有较高的不良心血管事件发生，如死亡、非致死性心肌梗死、非致命心力衰竭、严重心绞痛或心律失常、血运重建等。本研究通过一年的随访研究发现，ACS患者的预后不良发生率高达23．4%，这与吴华雄等人［6］报道的19．3%相接近，说明ACS患者经过系统治疗后，预后仍然有较高的心血管不良事件发生，应引起临床医生的高度重视。由于ACS预后不良的影响因素有很多，而且各个因素之间相互干扰产生假象，因此，寻找简单、有效而且容易获得的关键指标对ACS病情进行判断并且对预后做出客观评价，是心内科医生所面临的重要难题［7］。

本研究多因素分析显示，高龄、无院前急救、NTProBNP、心肌肌钙蛋白、左心室射血分数差、冠状造影病变数多均为ACS预后不良的高危因素。高龄人群由于基础免疫力较差，并发的基础疾病较多，在治疗方案选择时更趋向保守［8］，预后效果一般会较差；临床上应考虑个体的体质、合并症、病情等情况合理选择治疗方案，以改善预后。院前急救措施主要包括心理安抚、吸氧、现场抢救、建立静脉通道、使用抢救药物（硝酸甘油、阿司匹林等）、治疗心律失常等［9］，通过院前的及时救治，可明显减少ACS患者的预后并发症和降低病死率。有研究表明［10］，NT-ProBNP不仅与患者的心功能状态有关，而且对患者的危险分层、预后判断均有重要的临床意义。本研究也证实，预后不良组的NT-ProBNP水平明显高于预后良好组。心肌肌钙蛋白是一种常用于诊断心肌损伤的标志物，具有较高的灵敏度和特异度［11］，ACS患者由于发生冠状动脉堵塞，产生心肌梗死，引起心肌损伤，作为早期反映心肌损伤的标志物，其水平越高预示ACS患者发生预后不良事件的概率就越大。左心室射血分数差，ACS患者有心绞痛发作时，左心室的收缩力和速度都会下降，射血速度明显减慢，临床上评估的左心室射血分数会明显降低［12］，通过治疗后，左心室射血分数仍然较低，则预示预后不良几率会明显增加。冠状造影病变数超过3支，预后不良的风险性高达3．684倍，通过冠状动脉造影可清晰直观地显示冠状动脉病变情况，对于判断ACS患者预后不良具有重要的意义。

［1］熊利平，赵媛．急性冠脉综合征人群背景因素与预后关系．四川生理科学杂志，2011，33（3）：129-131．

［2］Azmoon S，Angiolillo DJ．Sw itching antiplatelet regimens：Alternatives to clopidogrel in patients with acute coronary syndrome undergoing PCI：A review of the literature and practical considerations for the interventional cardiologist．Catheter Cardiovasc Interv，2013，81（2）：232-242．［3］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．非ST段抬高急性冠脉动脉综合征诊断和治疗指南（2012年版）．中华心血管病杂志，2013，40（5）：353-355．

［4］王炳华，孙桂芳．急性冠脉综合征患者PCI术预后的多因素分析．社区医学杂志，2015，13（17）：19-21．

［5］吴彬，罗佳莹，罗仁夏．急性冠脉综合征患者再发心血管事件影响因素的质量一数量Cox回归分析．中国卫生统计，2012，29（6）：859-860．

［6］吴华雄，王威，胡珊．急性冠脉综合征预后预测模型的建立及验证．现代诊断与治疗，2015，26（13）：2883-2885．

［7］Chew KS，Wan Masliza WM，Nik Hisamuddin NA，et al．A Survey on the Choice of Transportation to come to Emergency Departmentamong Patients w ith Acute Coronary Syndrome of A Community in Malaysia．Med JMalaysia，2015，70（1）：6-11．

［8］Bekler A，Erbag G，Sen H，et al．Predictive value of elevated neutrophil-lymphocyte ratio for left ventricular systolic dysfunction in patientswith non ST-elevated acute coronary syndrome．Pak JMed Sci，2015，31（1）：159-163．

［9］Andersen HR，Nielsen TT，Rasmussen K，et al．A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acutemyocardial infarction．N Engl JMed，2003，349：733-742．

［10］Holm J，Vidlund M，Vanky F，et al．Preoperative NT-proBNP independently predicts outcome in patientswith acute coronary syndrome undergoing CABG．Scand Cardiovasc JSuppl，2013，47（1）：28-35．

［11］Myint PK，Al-Jawad M，Chacko SM．Prevalence，characteristics and outcomes of people aged 65 years and overwith an incidental rise in cardiac troponin I，An observational prospective cohort study．Cardiology，2008，110（1）：62-67．

［12］单希胜．影响非ST段抬高急性冠脉综合征预后的危险因素．安徽医药，2012．16（9）：1301-1302．

（责任编辑：邓 妍）

贵阳市科技计划项目（201310324）

△通信作者：李屏，E-mail：shensps＠126．com．