儿童上呼吸道感染抗生素使用率的meta分析*

湖北大学政法与公共管理学院（430062） 李文敏 卢雅玲 李文惠

儿童上呼吸道感染抗生素使用率的meta分析*

湖北大学政法与公共管理学院（430062） 李文敏1卢雅玲1李文惠2△

目的 综合评价近16年来我国上呼吸道感染患儿的抗生素使用率。方法 检索中国期刊全文数据库（CNKI）、维普（VIP）和万方中有关中国儿童上呼吸道感染抗生素使用率的研究文献，在PubMed数据库中检索研究现场为中国大陆地区的外文文献，采用广义倒方差模型估计抗生素的meta合并使用率，并对研究时间、地区、机构类别等分类指标进行亚组分析，采用敏感性分析评价研究类型和研究质量对结果的影响。结果 符合入选标准文献共28篇，我国儿童上呼吸道感染抗生素使用率的合并值为90．6%（95%CI＝88．2%～93．0%）。儿童上呼吸道感染抗生素使用率2009年前后分别为93．0%和89．4%；东部、中部和西部分别为90．8%、88．4%和94．0%；三级医院、二级医院及基层医疗机构分别为88．0%、92．4%和90．2%。结论 我国儿童上呼吸道感染抗生素使用率相对较高，其中，西部地区较中部和东部地区高，二级医院较其他医疗机构高，但2009年医改政策颁布之后，儿童上呼吸道感染抗生素使用率有一定程度的下降。

上呼吸道感染 儿童 抗生素 meta分析

抗生素是临床上用于预防和治疗小儿上呼吸道感染必要的药物，但小儿上感很多时候由病毒引起，若盲目使用抗生素，不仅没有治疗作用，反而容易引起不良反应，甚至导致二重感染。因此，抗生素的合理使用问题受到了越来越多家庭和医护人员的关注。为全面评估近年来我国儿童上呼吸道感染抗生素的使用率，本文系统检索了已发表的相关文献，采用meta分析估计全国儿童上呼吸道感染抗生素的使用率，并采用亚组分析评估不同地区、时间和机构类别之间的差异，以期为评价相关医改政策效果提供科学的参考依据。

资料与方法

1．文献检索：以“小儿／儿童”、“抗生素使用”、“上呼吸道／呼吸系统／鼻炎／咽炎／喉炎／扁桃体炎”等为检索词，在中国期刊全文数据库（CNKI）、维普（VIP）、万方数据库以及PubMed英文数据库中搜索有关中国儿童上呼吸道感染抗生素使用率的文献全文或摘要。以万方数据库和PubMed为例，检索式分别为：主题（小儿／儿童）［标题或关键词或摘要］+主题（抗生素使用）［标题或关键词或摘要］+主题（上呼吸道／呼吸系统／鼻炎／咽炎／喉炎／扁桃体炎）［标题或关键词或摘要］*主题（使用率）+时间：2000-2015；（（pediatric［Title／Abstract］）AND（antibiotic［Title／Abstract］）AND（upper respiratory tract infection）［Title／Abstract］）AND（China［Title／Abstract］）OR（rate［Title／Abstract］）AND（“2000／1／1”［Date-Publication］。收集发表年限为2000-2015年间发表的有关中国儿童上呼吸道感染抗生素使用率的相关文献，检索时间为2016年6月1日至25日。

2．文献纳入和排除标准

（1）纳入标准：①文献研究类型为观察性研究，观察区间不低于2个月；②研究对象来自中国大陆，年龄不超过14岁；③以上呼吸道感染病例，且报告了样本数及抗生素使用的病例数，或能用中文数据计算出所需的数值；④样本均符合上呼吸道感染的诊断标准，且无其他重要脏器合并症的患儿。

（2）文献排除标准：①与本研究无关的文献；②病例定义不清、信息不完整及无抗生素使用数据的文献；③重复发表的文献，包括中文文献翻译后的英文文献。

3．文献筛选和数据提取：根据纳入条件对检索数据库获得的文献进行初筛，包括阅读文题、摘要、关键词。然后对初筛后的文献进行全文阅读，根据排除标准进行二次筛选。全程由两名研究人员分别独立进行，存在争议时征求第三名研究人员意见，最后达成一致。数据提取过程也由两名研究人员独立进行，从最终纳入的文献中摘录第一作者、研究地区、医疗机构类别、抗生素使用率等数据。

4．文献质量评价：采用美国卫生保健质量与研究机构（agency for healthcare research and quality，AHRQ）推荐的横断面研究质量评价标准［1］，对纳入文献进行质量评价。该标准共11个条目，分别从研究对象、文献质量以及数据处理等方面进行评价，总分范围在0～22分，用“是”、“否”和“不知道”回答，分值分别为2分、0分、1分，得分越高，表明文献质量越好，根据分值大小可判断相关文献的总体质量。文献质量评价由两名评价者独立完成，不一致的地方则由第三方专业人员经过讨论后确定。

5．数据处理与统计分析：采用NoteExpress软件进行文献管理，Excel软件进行数据提取，Stata 11SE软件进行统计分析。经异质性检验分析，如果P＞0．10和I2＜50%，可认为各研究间同质，采用固定效应模型；反之，则认为各研究之间存在异质性，采用随机效应模型进行meta分析，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析和敏感分析。最后采用Egger法分析发表偏倚。

表1 纳入文献基本信息表

结 果

1．文献基本特征

共检索到文献1203篇，最终纳入文献28篇（文献筛选过程详见图1），总样本15562例，不同研究样本量相差较大，介于60～1800，中位数为330人。最终纳入的28篇文献的一般特征见表1。

纳入的28篇文献中，质量评价最高得分18分，最低9分，平均质量得分为11．9分。主要失分项为AHRQ横断面研究质量评价标准中的第6项：大多数文献均未描述为保证质量而进行的研究，以及第9项：未解释分析中对于处理缺失数据的处理方式。

2．合并效应值和森林图

图1 文献检索纳入流程图

对纳入的28篇文献进行异质性检验，结果显示各研究之间存在较大异质性（χ2＝923．03，P＜0．10，I2＝97．4%），故采用随机效应模型进行meta分析。合并效应值结果显示，我国儿童上呼吸道感染抗生素使用率为90．6%（95%CI＝88．2%～93．0%），各文献抗生素使用率及其95%置信区间见图2。

图2 我国儿童上呼吸道感染抗生素使用率meta分析森林图

3．亚组分析

按照文献的研究时间（2009年医改政策前后）、研究地区（东、中、西部）、机构类别（三级医院、二级医院、基层医疗机构）三类指标进行亚组分析。其中东中西的地区划分参考相关文献中多采用的区域划分标准（以秦岭-淮河为界）［30］，机构类别中的基层医疗机构包括一级医院、社区卫生服务机构和乡镇卫生院。如表2所示，各亚组间均存在较高的异质性，故采用随机效应模型合并效应量。

分析结果显示，2009年及以前，我国儿童上呼吸道感染抗生素合并使用率为93．0%（95%CI＝89．9%～96．0%），明显高于2009年以后儿童上感抗生素使用率的合并值89．4%（95%CI＝86．2%～92．7%）；西部地区儿童上呼吸道感染抗生素使用率合并值为94%（95%CI＝90．2%～97．8%），高于东部地区90．8%（95%CI＝86．9%～94．7%）和中部地区88．4%（95%CI＝83．8%～93%）；从机构类别来看，二级医院儿童上呼吸道感染抗生素使用率合并值为92．4%（95%CI＝89．1%～95．8%），高于三级医院88．0%（95%CI＝83．0%～93．0%）和基层医疗机构90．2%（95%CI＝84．1%～96．3%）。

4．敏感性分析

对所有文献选用固定效应模型进行meta分析，得出儿童上呼吸道感染抗生素合并使用率为94．7%（95%CI＝94．4%～95．1%），高于选用随机效应模型分析得到的合并使用率。去除文献质量评价较低的5篇得分为9分的文献，计算合并效应值，得出儿童上呼吸道感染抗生素合并使用率为90．4%（95%CI＝87．8%～93．0%），与删除前比较变化不大，提示文献质量对结果影响不大，合并结果具有一定的稳定性。

5．发表偏倚分析

将28篇文献绘制Eagger检测图。如图3所示，Egger回归线未通过原点，P值小于0．05，存在一定的发表偏倚。

表2 我国儿童上呼吸道感染抗生素使用亚组分析表

图3 儿童上呼吸道感染抗生素使用率文献的Egger检验图

讨 论

meta分析是在严格控制设计的基础上，运用恰当的统计学方法对同一课题的多个独立研究结果进行系统、客观、定量的综合分析，优点是通过增大样本量以增加结论的可信度，解决个别研究结果间的不一致性［31］。从本次纳入的文献来看，现有研究具有以下共同特点：①近16年来，我国有超过一半的省份做过儿童上呼吸道感染抗生素使用率的调查，调查机构覆盖三级医院、二级医院和基层医疗机构，其中基层医疗机构包括一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院。②99%的文献报道的儿童上呼吸道感染抗生素使用率差别不太大，跨度为80．13%～100%，可能是导致发表偏倚的原因之一；③文献质量平均得分11．9分，得分稍偏低，提示国内有关儿童上呼吸道感染抗生素使用率的相关横断面研究应参照AHRQ横断面研究质量评价标准或其他国际标准，以进一步提高研究的质量水平。本次meta分析主要有以下几点发现：

1．我国儿童上呼吸道感染抗生素使用率90．6%

通过加权合并后得到我国儿童上呼吸道感染抗生素合并使用率为90．6%，而国外儿童上呼吸道感染抗生素使用率一般为15%～30%。目前我国的儿童上呼吸道感染抗生素使用率远远超过卫生部在2012年“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”中提出的“门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%”的要求，更高于世界卫生组织提出的“医疗机构抗生素使用率不超过30%”的标准。但分析结果同时显示，2009年后儿童上呼吸道感染抗生素使用率由之前的93．0%降至89．4%。2009年，国务院公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，随后，国家卫生部办公厅出台了《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，明确规定要严格控制和规范抗菌药物的使用，儿童上呼吸道感染抗生素使用率的下降可能与该政策的出台有一定关系。

2．儿童上呼吸道感染抗生素使用率在地区之间存在一定的差异

分析发现，西部地区儿童上呼吸道感染抗生素使用率相对较高，达到94．0%，明显要高于中部（88．4%）和东部地区（90．8%），这可能与西部地区整体医疗水平偏低，政策执行滞后而导致抗生素滥用有关。应进一步加强西部地区合理用药政策的执行力度，以加强抗生素使用的管理。

3．二级医院儿童上呼吸道感染抗生素使用率较其他医疗机构高

二级医院儿童上呼吸道感染抗生素使用率达到92．4%，高于全国平均水平，同时要高于三级医院（88%）和基层医疗机构（90．2%）儿童上呼吸道感染抗生素的合并使用率。综合近年来公立医院改革情况来考虑，这个现象既可能与政策执行力度有关，也可能与二级医院的生存状况有关，相对于三级医院和基层医疗机构，二级医院既没有三级医院的医疗技术竞争优势，也缺乏基层医疗机构政府加大投入的保障，因而对药品收入的依赖性可能比其他医疗机构高。

本次分析参照meta分析方法学质量量表AMSTAR进行，严格进行文献的纳入及排除，同时根据文献间的异质性结果进行了亚组分析和敏感性分析，得出的结论较为可靠。本研究的不足之处有：①搜索到的文献中，按照上呼吸道感染不同病种进行研究的相关文献数量十分有限，无法进行病种间的亚组分析。②本研究所纳入的文献，社区卫生服务机构的相关文献相对较少，可能对meta分析结果有一定影响。③收集的文献中不包含未发表的文献或数据，还存在一定的发表偏倚。

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（责任编辑：郭海强）

国家自然科学基金项目（71203058）

1．湖北大学政治与公共管理学院（430062）

2．湖北省鄂州市鄂城区计划生育服务站

△通信作者：李文惠，E-mail：58875257＠qq．com