原发性甲状旁腺功能亢进误诊1例分析

罗维芸,王丽娟,何杨芳,付希英,蔡寒青

(吉林大学第二医院 内分泌科,吉林 长春130041)

*通讯作者

原发性甲状旁腺功能亢进误诊1例分析

罗维芸,王丽娟,何杨芳,付希英,蔡寒青*

(吉林大学第二医院 内分泌科,吉林 长春130041)

原发性甲状旁腺功能亢进(Primary hyperparathyroidism，PHPT)临床表现复杂多样，起病隐匿，进展缓慢，早期症状轻微或缺乏特异性表现，不被医师重视。单纯以口渴、多尿、多饮而血钙正常或轻度增高为首发症状者很少见，现将于我院就诊的PHPT伴高钙危象1例临床资料报告如下。

1 病例摘要

46岁男性，因口渴、多饮、多尿1月余于2014年11月21日入院。患者1月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，每日饮水量7 000-9 000 ml，尿量达5 000-10 000 ml，食量未见明显增加，体重1个月内减轻约6 kg，2日前就诊于外院查尿比重<1.005，垂体MR平扫未见异常，于我院查空腹血糖(FPG)：5.5 mmol/L(3.9-6.1)，Na+：141.3 mmol/L(137-147)，Cl-：98.8 mmol/L(99-110)，K+：4.04 mmol/L(3.5-5.3)，Ca2+：2.82 mmol/L(2.05-2.85)，垂体6项结果未见异常；行禁水-加压试验：尿比重<1.005-1.010，禁水8 h并注射水剂加压素5U后升高至1.015，当日夜尿减少。垂体增强MR显示垂体左下缘似见斑点状稍低弱强化区，神经垂体未见确切显示，遂诊为“尿崩症”，给予去氨加压素(弥凝)早0.05 mg，晚0.1 mg，日2次口服治疗，症状减轻出院。2015年9月5日该患因头痛、头晕、反应迟钝、睡眠增多4天再次就诊于我院，行头部CT检查后以“脑梗塞”收入神经内科，入院后发现血Ca2+：3.36 mmol/L(2.05-2.85)，P-：1.16 mmol/l(0.8-1.6)，Mg2+：0.89 mmol/l(0.7-1.15)，Na+：140.3 mmol/l(137-147)，K+：4.69 mmol/l(3.5-5.3)，Cl-：106.2 mmol/l(99-110)，次日经内分泌科会诊后明确诊断为“高钙血症”，给予大量补液、利尿，静点氢化可的松200 mg持续静点，皮下注射鲑鱼降钙素50IU/日及对症、支持治疗。2015年9月7日复查血Ca2+：4.07 mmol/l(2.05-2.85)，甲状旁腺素(PTH)：727.7 pg/ml(15-88)，考虑为“高钙危象、甲状旁腺功能亢进”，转入内分泌科。既往“高血压病病史”1年，最高达190/85 mmHg，曾短期应用“缬沙坦”等药物，后自行停药，未系统监测血压。查体：体温：36.7℃；脉搏：69次/分；呼吸：18次/分；血压：136/94 mmHg；身高：170 cm，体重85 kg，BMI：29.41 kg/m2；一般状态欠佳，神志清楚，反应略迟缓，自动体位，概算定向力、记忆力和计算力基本正常，轻度构音障碍，嗅觉正常。概测视力正常，无视野缺损，无眼睑下垂，眼位居中，双眼运动正常，双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中。双侧咽反射存在，四肢肌力5级，肌张力对称，腱反射无增强及减弱，无震颤及舞蹈样动作，双侧病理反射阴性。甲状腺未触及肿大，心、肺、腹部无异常，双下肢无明显水肿。经复测血Ca2+：3.69 mmol/L(2.05-2.85)；PTH：1141.30 pg/ml(14-72)，骨钙素(BGP)：9.09 ng/ml(1.8-8.4)，降钙素(CT)：12.80 pg/ml(0-8.4)；垂体6项：生长激素(GH)：2.71 ng/ml(0.01-10)，黄体生成素(LH)：2.93 mIU/ml(1.5-9.3)，促卵泡素(FSH)：2.20 mIU/ml(1.4-18.1)，泌乳素(PRL)：3.61 ng/ml(2.1-17.7)；促肾上腺皮质激素(ACTH)<10 pg/ml(0.1-46)，促甲状腺素(TSH)：0.82 mIU/ml(0.55-4.78)；性激素6项：LH：2.60 mIU/m，FSH：1.68 mIU/ml，PRL：3.46 ng/ml，雌二醇(E2)：31.58/ml(11.6-41.2)，孕酮(P)：0.28 ng/ml(0.28-1.22)，睾丸酮(T)：179.92 ng/dl(241-827)；甲功八项：甲状腺素(TT4)：86.2 nmol/L(58.1-140.6)，三碘甲状腺原氨酸(TT3)：1.42 nmol/L(0.92-2.79)，游离T3(FT3)：4.64 pmol/L(3.5-6.5)，游离T4(FT4)：17.32 pmol/L(11.5-22.7)，甲状腺球蛋白(Tg)：6.0 ng/ml(0-20)，甲状腺球蛋白抗体(TgAb)：28 U/ml(0-60)，高灵敏促甲状腺素(TSH)：1.318 mIu/L(0.3-5.0)；肝肾功能正常，碱性磷酸酶(ALP)：217 U/L(45-125)；头部MR示：左侧基底基区及放射冠区、半卵圆中心可见多发斑片状、点状长T1长T2信号。复查垂体MR平扫加增强示：未见异常信号。甲状腺彩超提示：甲状腺多发结节，甲状腺右叶背侧被膜外低回声，待除外甲状旁腺疾病；遂行甲状旁腺显像，结果如下提示(见图1)：静脉注射99mTc-MIBI 740MBq后15 min，行甲状腺区早期显像：可见双叶甲状腺大小、位置、放射性分布基本正常，双叶甲状腺尚能保持正常蝶状形态，相当于右叶甲状腺中部水平有一类圆形放射性分布增高影，余视野内未见异常放射性分布。120分钟后，行甲状腺区延迟显像：可见双叶甲状腺放射性分布明显减低，早期相示右叶甲状腺中部水平类圆形放射性分布增高影未见明显变化(箭头所示)，余视野未见明显异常放射性分布。即刻行SPECT/CT颈部断层显像，SPECT/CT融合显像(见图2)示：右叶甲状腺中部背侧水平见类圆形稍低密度影，边界尚清，大小约7.9 mm×5.7 mm，密度尚均匀，伴放射性分布异常增高。甲状腺右叶下极摄取MIBI明显增加，提示甲状旁腺肿瘤可能。继续给予低钙饮食、补液、利尿、降钙素及双膦酸盐及对症、支持治疗后症状缓解，复查血Ca2+：2.44 mmol/L(2.05-2.85)，P-：0.35 mmol/L(0.8-1.6)，Mg2+：0.48 mmol/L(0.7-1.15)。转入外科行甲状腺双叶次全切除术，双侧喉返神经探查术，右侧甲状旁腺腺瘤切除术，术后病理诊断(见图3)为右甲状旁腺腺瘤。术中监测PTH变化：手术切除前PTH：285 pg/ml (15-65)，手术切除时PTH：139 pg/ml (15-65)，切除后10 minPTH：50.27 pg/ml (15-65)，切除后30 min PTH：45.98 pg/ml(15-65)；术后复查离子：Ca2+：2.23 mmol/L；P-：1.22 mmol/L。2个月后电话随访：患者无不适症状，停服弥凝后无口渴、多饮、多尿症状，无低钙抽搐，血钙磷水平正常。

图1 甲状旁腺99mTc-MIBI双时相显像

图2 甲状旁腺显像SPECT/CT融合显像

图3 甲状旁腺术后病理结果(HE)

2 讨论

PHPT临床表现复杂多样，起病隐匿，进展缓慢，早期症状轻微或缺乏特异性表现，容易漏诊误诊。本例患者首次症状表现为口渴、多饮、多尿，血钙正常，禁水-加压试验：尿比重<1.005-1.010，禁水8小时并注射加压素5U后1.015，当日夜尿减少，被误诊为“尿崩症”，该患未检测血渗透压和精氨酸加压素，若能检测血渗透压，比较尿渗透压和血渗透压，同时测定精氨酸加压素，将能更好地鉴别是否为尿崩症，从而减少误诊。张延美认为[1]，对于无法解释的神经精神改变以及单纯以口渴、多尿、多饮为表现者，鉴别诊断除考虑常见的尿崩症、肾病、糖尿病及精神性多尿外，也要考虑PHPT的可能。协和医院孟迅吾等作者[2]报告，约10%PHPT 患者血钙值持续在正常范围，约25%血钙值呈间歇性轻度增高。于明香等[3]对血钙正常的原因作出了如下解释：①血总钙正常，但离子钙增高。②血PTH仅轻度增高，以致血清离子钙水平尚维持在正常范围。③骨和肾等靶组织对PTH发生抵抗，以致血钙不增高。本例患者初诊时血钙水平处于正常范围高限，未测离子钙，因此易被忽略。

经典的PHPT主要临床表现为：反复发生肾结石、骨质疏松、消化道溃疡、明显乏力、恶心呕吐以及神经精神症状等，实验室检查高血钙、低血磷、高尿磷及血清PTH明显升高。现代PHPT临床症状较轻或无明显症状体征，而通常为意外发现而诊断，血钙轻度增高。非特异性症状常包括疲倦、乏力、健忘、抑郁、多饮、多尿及骨关节痛等。刘建民[4]指出，这些病人中只有10%-14%或低至2%的人表现 PHPT 的影像学异常，肾结石的比例也从过去的40%-60%降低到<20%。该患第二次入院以神经系统症状入院，入院多次测血钙及PTH明显升高，Lowe等[5]对37例正常血钙的PHPT患者平均随访3年(1-8年)，认为正常血钙的PHPT最终将转归为有症状的PHPT。该患经超声提示右甲旁腺区有异常回声，MIBI显像提示右甲状旁腺区放射性异常浓聚，后经手术证实为右侧甲状旁腺瘤。行甲状旁腺瘤切除术后血PTH恢复正常，因此PHPT诊断明确。

本例经验教训为：①近年来PHPT的检出率越来越多，无症状患者的比例增高，可达50%-80%[6]，如遇到以口渴、多饮、多尿为首发症状而血钙正常的患者应考虑到PHPT，应监测血PTH及多次查血钙、血磷、尿钙，必要时检测游离钙；②禁水试验应监测和比较尿渗透压及血渗透压，避免误诊；③以口渴、多饮、多尿为首发症状而血钙正常的不典型PHPT患者，测定精氨酸加压素和血PTH能更好的鉴别尿崩症和PHPT，对于PHPT的早期诊断有重要意义。

[1]张延美.原发性甲状旁腺功能亢进症19例报告及误诊文献复习[J].临床误诊误治,2009,22(1):56.

[2]孟迅吾，邢小平，刘书勤,等.原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断( 附 134 例分析) [J].中国医学科学院学报.,1994,16(1):13.

[3]于明香，颜红梅.血钙正常的原发性甲状旁腺功能亢进症1例报告[J].复旦学报(医学版),2009,36(6):789.

[4]刘建民.我国原发性甲状旁腺功能亢进临床特点[J].中国实用外科学杂志,2014,34(4):363.

[5]Lowe HI,McMahon DJ,Rubin MR,et al.Normocalcemic primary hyperparathyroidism:further characterization of a new clinical phenotype [J].2007,92(8):3001.

[6]张朝云，俞茂华，朱禧星.原发性甲状旁腺功能亢进症[M].陈灏珠.实用内科学：上册.第14版.北京：人民卫生出版社.2013:1246-1247.

1007-4287(2017)08-1419-03

罗维芸(1990-)，女，甘肃人，在读硕士研究生；蔡寒青(1972-)，女，博士，副主任医师，副教授，硕士生导师。

2016-09-08)