HFHD提高63例尿毒症患者血管活性物质的清除率的系统性研究

李张红,张瑞瑞,吕海瑞

(1.榆林市第一医院 肾内科,陕西 榆林719000;2.榆林市星元医院门诊部,陕西 榆林719000)

HFHD提高63例尿毒症患者血管活性物质的清除率的系统性研究

李张红1,张瑞瑞1,吕海瑞2

(1.榆林市第一医院 肾内科,陕西 榆林719000;2.榆林市星元医院门诊部,陕西 榆林719000)

目的 研究高通量血液透析对尿毒症患者血管活性物质的清除效果，为改善患者症状、提高生存质量寻找可靠治疗方式。方法 选取2013年1月-2015年1月我院行透析治疗的126例尿毒症患者作为本次的研究对象，根据患者透析方式的不同分为对照组与观察组，对照组患者给予常规血液透析治疗，观察组给予高通量血液透析治疗，比较两组患者治疗后血管活性物质清除率的效果及生活质量改善情况。结果 观察组患者的血管活性物质相比对照组P<0.05，治疗效果与生存质量明显高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。结论 利用高通量血液透析治疗尿毒症患者效果显著，在提高血管活性物质清除率的同时，明显降低了心脑血管并发症的风险，提升了生存质量。

高通量血液透析；血液透析；尿毒症；并发症；血管活性物质

(ChinJLabDiagn,2017,21:1380)

慢性肾功能衰竭患者需要长时间进行血液透析维持治疗，对于常规的血液透析患者而言，其发生心脑血管疾病的几率为健康成年人的4-9倍[1]，同时心脑血管疾病成为了导致患者死亡的重要因素。常规的血液透析，由于透析并不充分，对患者的大分子、中分子的清除不彻底，其中细胞因子、血管活性分子以及促凝血因子是造成尿毒症患者严重并发症的重要原因。高通量血液透析在脂质代谢中有着重要的临床意义，众所周知，造成脂质代谢紊乱的重要因素即为动脉粥样硬化，临床试验证明若能降低患者体内的血脂水平，则可有效降低尿毒症患者发生心脑血管并发症的几率[2]，同时提高患者的生活质量。高通量血液透析不仅能降低患者的应激反应、清除体内的过氧化物、缓解炎症，同时还能预防血管内皮发生变化。我院对比了高通量血液透析与常规血液透析对患者血管活性物质的改善情况，旨在降低患者出现严重并发症的几率，现将结果作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2015年1月我院行透析治疗的126例尿毒症患者作为本次的研究对象，根据患者透析方式的不同分为对照组与观察组，每组63例，每组患者均满足人民卫生出版社《内科学》第八版尿毒症诊断标准[3]：肌酐>707 μmol/L或内生肌酐清除率<10 ml/min，糖尿病肾病内生肌酐清除率<15 ml/min。对照组男29例，女34例；年龄29-66岁，平均(44.5±6.8)岁；透析时间12-16与，平均(14.2±0.5)月；慢性肾小球肾炎22例，高血压肾病16例，糖尿病肾病14例，慢性肾盂肾炎6例，梗阻性肾病5例。观察组男26例，女37例；年龄26-69岁，平均(43.7±7.2)岁；透析时间12-18与，平均(14.0±0.8)月；慢性肾小球肾炎20例，高血压肾病17例，糖尿病肾病16例，梗阻性肾病6例，慢性肾盂肾炎4例。两组患者在性别比、年龄、透析时间及原发病比较上P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本次研究均告知患者及家属，并签署知情同意书。

1.2 病例纳入标准

本次纳入的研究对象均满足以下标准：①均经透析治疗超过半年，且目前治疗的干体重较为稳定，连续两次透析时的体重变化应≤自身体重的5%[4]；②残余尿量<600 ml/d；③自体动静脉内瘘血管通路流速在200 ml/min以上；④在治疗前至少1个月未使用过硝酸酯类药物或血管紧张素抑制剂类药物；⑤患者治疗依从性良好。排除：①外伤史、手术史患者；②3个月内出现肺部感染、全身性感染疾病及输血患者；③使用细胞毒性药物或激素进行治疗的患者；④罹患其他合并性疾病，包括恶性肿瘤、自身免疫性疾病等患者。

1.3 方法

1.3.1 透析方法 两组患者均给予常规的基础治疗，低钠饮食，并对有高血压及贫血的患者给予相应的对症治疗。对照组患者给予常规血液透析治疗，采用德国费森尤斯公司提供的F7聚砜膜透析器，超滤系数46 mL/h·mmHg，膜面积1.6 m2。每周透析3次，每次4 h，血流量控制在220-250 ml/min。采用碳酸氢盐进行透析，透析液流量为500 ml/min。透析过程中行肝素抗凝治疗。透析器为单次使用，防止患者出现感染或其他不良症状，保证研究的有效性。

观察组患者给予高通量血液透析治疗，采用德国费森尤斯公司提供的FX60聚砜膜透析器，超滤系数46 ml/h·mmHg，膜面积1.4 m2。每周透析3次，每次4 h，血流量控制在260 ml/min。采用枸橼酸盐透析液，透析液流量为500 ml/min。钠离子浓度为140 mmol/L，透析过程中行肝素抗凝治疗，若患者有出血倾向，则采取低分子肝素进行治疗。透析器使用次数不得超过6次，防止患者出现感染或其他不良症状，保证研究的有效性。血液透析通路为境内静脉透析导管。

1.3.2 血管活性物质检测方法 ⓐ标本采集 于透析前在患者內瘘处采集空腹血，在透析结束前的10 min于透析管路动脉端采集血液，随后将血流量调节到50 ml/min，防止內瘘血液持续重复循环对检测造成影响。取患者的血液5 ml置于室内让其自然凝固，随后放入离心机内以3 000 rp/min的速度进行离心，离心时间10 min，取血清1.5 ml放置到EP管内，存放到-80℃的冰箱内待检。ⓑ检测方法 (1)采用放射免疫分析法测定ET-1 本方法利用了液相竞争抑制原理，采用非平衡对样品检测，将待测血清中加入限量的抗血清，反应一段时间后再加入标记抗原行竞争性结合反应，待反应测底后，加入免疫分离剂，得到抗原抗体复合物后，对复合物的放射性进行测定，最后计算标准管的结合率，画出标准曲线，得到样品浓度。(2)采用放射免疫法检测AngⅡ 检测方法同ET-1。(3)采用硝酸还原酶法检测NO NO的化学性质较为活泼，在体内可快速转化为NO2-与NO3-，同时NO2-会进一步转化为NO3-，本方法就是采用硝酸还原法的特异性将NO3-转化为NO2-，对比显色的深浅来判定NO的浓度。

1.4 观察指标

两组患者均在治疗的第6个月时于清晨取患者的空腹静脉血5 ml进行离心，离心半径20 cm，对患者血管活性物质进行检验，并对照治疗前的血管活性物质水平，其中包括一氧化碳(NO)、血肌酐水平(Scr)、内皮素(ET-1)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，具体检测方法参照吴广宇、蒋晓立《高通量血液透析治疗老年尿毒症患者钙磷代谢异常的临床疗效》检测方法[5]。

根据患者的症状改善对治疗效果进行评价[6]：显效——患者临床症状完全消失，且复查尿素氮、血肌酐明显降低；有效——患者临床症有所改善，且复查尿素氮、血肌酐相比治疗前有所降低；无效——未达到上述标准；总有效率=(显效+有效)/例数×100.0%。

采用SF-36生活质量调查表对两组患者进行评分[7]，包括一般健康状况、生理机能、躯体疼痛、生理职能、社会功能、精力、情感职能、精神健康八方面对患者的生存质量进行了全面的概括，评分越高，患者的生活质量越高。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗后血管活性物质含量比较

两组患者治疗前的各项指标P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性；6个月后行静脉血采血检测血管活性物质含量，两组患者治疗后的NO、Scr、ET-1与AngⅡ比较上P<0.01，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者治疗6个月后血管活性物质含量比较±s)

注：观察组患者治疗6个月后的血管活性物质相比对照组均有显著差异(P<0.01)，差异有统计学意义。

2.2 两组患者治疗后的疗效分析

观察组患者经高通量血液透析治疗后显效51例、有效7例、无效5例，对照组患者经普通透析治疗后显效39例、有效10例、无效14例，观察组治疗总有效率92.1%显著高于对照组总有效率77.8%(P<0.05)，说明采用高通量血液透析对尿毒症患者进行治疗能有效改善患者的各项症状，效果确切。

表2 两组患者治疗后的疗效分析(n;%)

注：观察组患者治疗显效、总有效率显著优于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。

2.3 两组患者治疗后的生活质量改善比较

两患者在经过6个月的透析治疗后，生活质量相比治疗前均有明显的提升(P<0.01)，且观察组患者治疗后的生活质量评分明显高于对照组(P<0.05)，说明采用高通量血液透析能有效提高尿毒症患者的健康状况、生理机能、生理职能、社会功能、精力等各项职能，显著提高了患者的生活质量。

3 讨论

随着血液净化技术水平的不断提高，需要进行MHD(维持性血液透析)治疗的患者的生存期也显著提升，但仍然无法改善患者远期并发症对生存质量造成的影响。其中造成MHD患者主要并发症以及死亡的重要因素为心脑血管疾病，约有一半的MHD患者死于心脑血管疾病[8]。有研究指出[9]，心脑血管的高危因素包括高血压、高血脂、高血糖、家族史以及抽烟等因素，同时还包括一些非传统的因素，包括血管活性物质过多造成患者出现的营养不良与继发性动脉粥样硬化，所以进行维持性血液透析患者的血管内活性物质也越来越受到临床工作者的重视。有研究指出[10]，尿毒症患者体内本身就蓄积了大量的尿毒症性毒素，再加上透析过程中因透析液与透析器材在进行体外循环时难免会带入的各类生物不相容性物质，均会造成患者出现非病原性的生物感染，患者血液中的活性物质异常升高，致使患者预后差。现阶段对于尿毒症患者血管活性物质的研究尚存在差异，所以临床上无法给出有效的防治手段。近年来，大量国外研究提出相容性良好的高通量透析膜对尿毒症患者血管内活性物质能更好的析出，降低患者血管活性物质的含量，减少尿毒症并发症特别是心脑血管疾病的发生[11-13]。

表3 两组患者治疗后的生活质量改善比较±s;分)

注：观察组患者治疗后的生活质量评分显著高于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。

血管内皮发生的慢性炎症损伤是造成动脉粥样硬化的重要因素，也是心血管疾病发病的病理学基础。大部分慢性肾衰患者均会存在不同程度的内皮细胞损伤与活化，造成内皮细胞合成大量的NO、ET-1与AngⅡ等血管活性物质，打乱细胞因子的自身平衡，血管收缩出现异常，此时内皮细胞的通透性随之提升，引发大量的血小板出现聚集于黏附，同时白细胞也出现黏附，低密度脂蛋白向内膜发生转移，炎症以及血栓随之形成，而平滑肌细胞出现异常的迁移与增殖，进一步促进了动脉粥样硬化的发生[14]。NO属于内皮源性血管舒张因子，与ET-1的生理作用相反，两种物质在正常的状态下会对血管内皮的收缩与舒张起到拮抗作用[15]，共同保证血管内皮的平衡，维持血管的正常张力以及器官的血供。NO通过对炎症反应、血管张力、血管重塑、脂质浸润等环节的调节来防止动脉粥样硬化的发生。ET-1是一种活性多肽，是由21个氨基酸构成，不仅能增强肾脏血管的阻力，帮助降低肾小球的过滤以及肾脏的血流量，同时还能刺激系膜细胞与细胞外基质蛋白的生成，在肾小球硬化的病变中起着重要的作用[16]。AngⅡ是内皮细胞分泌的一种血管活性物质，对肾素-血管紧张素具有重要的作用，能收缩血管平滑肌，升高血压与交感神经的兴奋性。ET-1与AngⅡ在动脉粥样硬化的发生发展中起着重要的作用，国外学者Kantartzi·K等[124]研究发现引发患者心血管疾病的因素是多样化的，但是最终造成血管内皮细胞损伤的原因是血管内皮对血小板与白细胞的黏附能力增强，造成促凝血因子与细胞因子及血管活性分子的合成大量上升，所以导致斑块形成与破裂，最终堵塞血管。本次研究结果发现，采用高通量血液透析对尿毒症患者的血管活性物质分泌具有明显的清除作用，观察组患者在治疗6个月后ET-1、AngⅡ与Scr均显著低于对照组(P<0.05)，NO显著高于对照组<0.05)，说明慢性肾功能衰竭患者的血管活性物质在合成与分泌上存在明显的异常。当肾功能出现衰竭时，患者体内的毒性代谢物质发生潴留，而高容量的负荷以及微炎症会造成内皮细胞的分泌大量增加。有关研究指出[17]，NO水平降低或导致体内NN二甲基-L-精氨酸清除率下降，L-精氨酸摄入降低，同时还与辅助因子的利用度及氧化应激反应的改变相关。所以慢性肾衰患者体内的NO含量通常相比正常人较低，这也是促使患者发生动脉粥样硬化的一个重要原因。Franciso Madull[12]研究发现，严重受损的肾功能对ET-1与AngⅡ的清除率下降，而体内的高ET-1与高AngⅡ水平正是造成加快慢性肾衰患者动脉粥样硬化的重要因素。

本次研究发现，采用高通量血液透析对尿毒症患者进行持续性治疗，不仅能有效提升患者血管活性物质的清除率，降低患者罹患心血管疾病的几率；同时提高患者的生活质量，对患者的临床症状进行有效的控制，安全且无任何副作用，是一种值得临床推广的透析方式。

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A systematic study on the removal rate of vasoactive substances in 63 uremic patients by HFHD

LIZhang-hong1，ZHANGRui-rui1，LVHai-rui2.

(1.DepartmentofNephrologyNO.1HospitalofYulinCity,Yulin，Shanxi719000,China;2.XingyuanHspitalofYulinCity,Yulin,Shanxi719000,China)

Objective To study the effect of high flux hemodialysis on the removal of vasoactive substances in uremic patients,and to find a reliable way to improve the symptoms and improve the quality of life of patients with uremia.Methods In January 2013 and 2015 January in our hospital for dialysis treatment of 126 cases of uremic patients was chosen as the research object,according to the different way of hemodialysis patients as control group and observation group and in the control group were treated with conventional hemodialysis treatment,the observation group given high flux hemodialysis treatment and after treatment were compared between the two groups of vasoactive substances removal rate effect and quality of life improvement.Results Compared with the control groupP<0.05,the treatment effect and quality of life in the observation group were significantly higher than that in the control group (P<0.05),the difference was statistically significant.Conclusion High flux hemodialysis treatment of uremic patients with significant effect,in improving the removal rate of vasoactive substances at the same time,significantly reduce the risk of cardiovascular complications,improve the quality of life.

High flux hemodialysis;hemodialysis;uremia;complications;vasoactive substances

1007-4287(2017)08-1380-05

R692.5

A

李张红(1981-),男,本科，主治医师，研究方向：肾病、肾功能衰竭.

2016-06-16)