不同手术方式治疗腹股沟疝的疗效差异

2017-09-03高海德俞晓峰

中国中西医结合外科杂志 2017年4期

徐时，高海德，俞晓峰

不同手术方式治疗腹股沟疝的疗效差异

徐时，高海德，俞晓峰

目的：比较腹腔镜与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝的疗效。方法：将320例腹股沟疝患者根据手术方式不同回顾性分为两组，每组160例，对照组采取开放式无张力疝修补术治疗，观察组采取腹腔镜腹膜前疝修补术治疗，比较两组手术相关情况、术后并发症、复发情况及术后疼痛评分。结果：观察组较对照组手术时间短、术后下床活动时间早、住院时间短（P＜0.05），术中出血量两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后均发生不同程度的并发症，切口感染、血肿、尿潴留、阴囊水肿、慢性疼痛等并发症，观察组发生率为6.9%，对照组40.0%（P＜0.05）。对照组5例复发，观察组1例（P＜0.05）。术后随着时间的推移，切口疼痛评分逐渐下降，且在同一时间点观察组均低于对照组（P＜0.05）。结论：与开放式无张力疝修补术相比，腹腔镜腹膜前疝修补术具有创伤小、术后恢复快、并发症少、疼痛感更轻、复发率更低等优点。

腹腔镜；腹膜前疝修补术；无张力疝修补术；腹股沟疝

腹股沟疝是指体内某个脏器或组织通过先天或后天形成的薄弱点、孔隙、缺损处，离开正常位置进入另一部位[1]。临床上常见的手术方式包括传统疝修补术、无张力疝修补术、腹腔镜疝修补术等，其中无张力疝修补术在临床上应用最为广泛[2]。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜疝修补术也成为腹股沟疝治疗的另一种重要方式[3]。腹腔镜较无张力疝修补术更符合解剖、创口更小、术后恢复更快，主要包括经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)两种方式，后者不经过腹腔，手术难度更高，术后恢复更快[4]。2010年3月—2017年3月，我院手术治疗的320例腹股沟疝，分别给予开放式无张力疝修补术和腹腔镜腹膜前疝修补术治疗，现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料本组共320例根据手术方式不同回顾性分为两组，各160例。对照组男118例，女42例；年龄26～76岁，平均（57.6±10.6）岁。平均体质量（63.5±6.8）kg。单侧疝124例，双侧疝36例；单侧疝中斜疝103例，直疝16例，复合疝5例；双侧疝中斜疝28例，直疝6例，复合疝2例。观察男121例，女39例；年龄24～78，平均（58.2±10.2）岁。平均体质量（63.1±7.2）kg。单侧疝126例，双侧疝34例；单侧疝中斜疝104例，直疝17例，复合疝5例；双侧疝中斜疝27例，直疝5例，复合疝2例。两组基本资料比较，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法对照组采用无张力疝修补术。硬膜外麻醉。于髂前上棘与耻骨结节连线中点上2 cm处取一切口，切开腹外斜肌腱膜，游离精索，找到疝囊，回纳疝内容物并行高位结扎。对于进入阴囊，体积较大的疝囊，于腹股沟管中部横断，近端结扎，远端止血，旷置。取合适大小补片，先固定补片下段于腹直肌鞘耻骨止点处，用可吸收线缝合固定补片下缘于腹股沟韧带上，补片上端跨过精索，并与腹内斜肌缝合，缝合补片交叉口，缝合腹外斜肌腱膜，外环重建。观察组采用TAPP。气管全麻。建立气腹，脐上做一小切口，置入Trocar及镜头。分别于左侧腹直肌及右侧腹直肌外缘平脐下4 cm左右取两处小切口，置入Trocar及操作杆。游离内环腹膜瓣，锐性或者钝性分离腹膜前间隙，解剖出腹壁下血管、腹横肌弓状缘、精索、联合腱等结构。斜疝者从精索下剥离疝囊，疝囊较大者，明确无肠道组织后可直接横断。直疝者直接剥离腹壁、疝囊。取美国巴德公司生产的3D-MAX大号补片，在腹膜前间隙内展平，确保超出疝环3 cm以上。用生物蛋白胶固定，用可吸收线缝合切开的腹膜。

1.3 观察指标比较两组手术相关情况（手术时间、出血量、术后下床时间、住院时间），术后并发症（切口感染、血肿、尿潴留、阴囊水肿、慢性疼痛），复发情况及术后1 d、2 d、3 d疼痛评分。采用视觉模拟评分法评估。

1.4 统计学方法所有数据均采用SPSS 17.0统计软件进行统计并分析，计量资料均以(±s)表示，计数资料均以率（%）或构成比表示，分别采取t检验和χ2检验进行比较，P＜0.05为差异，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况与对照组比较，观察组手术时间短、术后下床活动时间早、住院时间短（P＜0.05）；术中出血量两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术相关情况的比较（±s）

n对照组观察组P值160 160手术时间(min) 74.6±5.8 53.8±4.1＜0.05出血量(mL) 13.6±2.2 12.5±2.3＞0.05术后下床时间(h) 20.2±10.5 5.2±1.2＜0.05住院时间(d) 8.4±2.1 5.2±2.0＜0.05

2.2 并发症及复发观察组并发症总发生率6.9%，对照组40.0%（P＜0.05）。对照组有5例复发，观察组1例（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者术后相关并发症期复发情况比较（n，%）

2.3 疼痛两组术后随着时间的推移，切口疼痛评分逐渐下降，且同一时间点观察组均低于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者术后术后疼痛评分比较（±s）

n对照组观察组P值160 160术后1 d 3.6±1.5 2.2±1.1＜0.05术后2 d 2.7±1.3 1.2±1.1＜0.05术后3 d 1.6±1.0 0.8±0.2＜0.05

3 讨论

腹股沟疝的根本原因是耻骨肌孔薄弱，手术是唯一能够治愈的治疗方式，手术治疗的原则也是以修补耻骨肌孔为主[5]。目前临床上最常见的手术是无张力疝修补术，该手术通过补片达到加强后壁的效果，更符合人体解剖结构，具有操作简单、复发率低、并发症少，适用于各种类型疝、巨大腹股沟疝等[6]。随着微创技术的发展，腹腔镜疝修补术近年来也在临床上逐渐开展，术式包括TAPP、TEP[7]。该手术具有创伤小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快等优势[8]。

临床上以TAPP最常使用，相对于TEP，该操作需要进入腹腔，有损伤腹腔脏器的可能，但操作简单、手术视野清晰、操作空间充分、有利于补片充分的展开，并完全覆盖于患侧腹股沟肌耻骨孔[9]。相对于开放式无张力疝修补术，TAPP具有以下几点优势：（1）术后疼痛、不适感轻，疼痛持续时间短，主要和补片与腹壁相吻合的平行结构相关[10]。（2）术中可以发现患侧是否伴有隐匿性疝、避免腹膜粘连[11]。（3）术中能够探查对侧腹股沟区是否伴有隐匿性疝，并及时做出治疗[12]。（4）手术切口更小，对于双侧腹股沟疝患者来说，不需要额外增加切口[13]。（5）术中可及时探查腹腔内其他脏器是否有病变[14]。（6）对于复发性疝来说，局部解剖层次较差，开放式手术难度较大，腹腔镜下操作采取后入路，能够绕开前入路的解剖结构，手术时不增加操作难度[15]。（7）术后并发症更少、患者恢复时间更快。（8）术中使用的补片可与周围组织紧密固定，同时还能够有效的覆盖耻骨肌孔、斜疝内口、直疝三角，既能修补缺损处，同时还能覆盖住潜在的薄弱区域，大大降低了腹股沟区疝的发生[16]。手术操作结束后，应在腔镜直视下排出腹腔内CO2气体，使得腹膜自然复位，以确保置于腹横筋膜与腹膜之间的补片不发生移位和卷曲[17]。术中应仔细辨认、充分游离，良好的暴露髂耻束、直、斜疝三角、耻骨梳韧带、耻骨结节、腹壁下血管、股环、生殖血管、输精管（或子宫圆韧带）[18]。本研究结果显示，观察组较对照组手术时间短、术后下床活动时间早、住院时间短（P＜0.05），两组术后均发生并发症，照组5例复发，观察组1例（P＜0.05）。术后随着时间的推移，切口疼痛评分逐渐下降，且在同一时间点观察组均低于对照组（P＜0.05）。尽管采取TAPP优点众多，但由于患者需要全麻，加之腹腔镜及超大补片的使用，费用也会提高[19]。因此，临床上关于腹股沟疝修补术式的选择应结合患者具体情况。腹腔镜疝修补复发率低、并发症少、疼痛轻、恢复快，但费用较高，对于年龄较大，经济条件较差，心肺功能较差，难以耐受全麻的患者，也可选择开放式无张力疝修补术治疗[20]。

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