浅谈城镇职工基本医疗保险基金风险控制和对策建议

李守悦

摘要：医疗保险能否稳定的持续发展的关键在于能否使医疗保险基金收支平衡，所以在各个区域的医疗保险进行使用的过程中，保险基金的风险控制也是政府医疗保险部门、医院以及社会各福利部门需要深思研究的问题，本文主要是分析现阶段影响医疗保险基金筹资和使用的多种直接和间接问题，然后分析风险控制的相关对策因素怎么样能更好的进行控制保证保险基金收支平衡运行。

关键词：城镇职工；医疗保险基金；风险控制

在我国20世纪50年代的计划经济体制的背景下建立了城镇职工医疗保障制度，当时的保障制度主要只包括公费治疗和劳保医疗这两个部分。即使我国当时的经济水平相对落后，但是国家建设者意识到了这种医疗保障制度在民生健康保证上以及推动经济稳定发展上起到了直接的作用。但是在之后的市场经济体制改革中，医疗公费和劳保医疗在社会经济体制中的矛盾日益突出，再加上国有企业改制造成下岗职工增多，享受各种福利医疗制度的人员渐渐变少，社会矛盾日益激化。同时医疗保险是一个复杂的、所涉及的范围很广的一项社会系统性项目，所以城镇职工的医疗保险基金的风险控制和平衡问题，也被称为是“世界性难题”，但到目前为止还没有出现一种非常完善的医疗保障制度，所以本文根据收支平衡的原则，研究医疗保障的风险控制和相应的对策。

一、城镇职工基本医疗保险基金现阶段主要存在的问题

（一）医疗保险基金的管理制度不完善以及执行的力度不够，导致医疗保险的基金结余过多，导致收支不平衡的现状，医疗保险的支付水平较低，职工住院的报销水平标准较低，直接影响到了在职员工的医疗保障利益，并且一些地方性的国有企业的相继改制或经营不善导致的破产影响到了企业已经退休的职工享受医疗保障福利制度，无法使用基本的医疗保障制度，并且医疗保障基金的标准水平较低，直接减退了医疗保障基金的造福大众的作用。

（二）部分定点医疗服务机构擅自提高医疗服务的收费标准，给一些专属医院的药品进行加价销售，收取一些不是必需的服务费用，增加患者的经济压力，使得在医疗费用上的个人支出所占的比重大等一些问题。

（三）建立的基金专用账户还不够规范化，并且一些地方的财政部门目前为止还没有建立专门的医疗保险基金专户，所以导致基金的使用方向不明确，有的地市级相关部门虽然建立了相关的医疗保险相关的基金专户，但是沒有进行收入和支出的分离方向管理。

（四）财政的专项财政下拨没有及时到达相关的机构，再加上一些企业的经济效益不好，导致出现了欠缴职工医疗保险费用的现象。

（五）一些代收代缴的机构对这些应缴纳的保险基金进行滞留用作别的地方，导致专项基金没有得到完善的保管。

二、城镇职工基本医疗保险基金所面临的风险

医疗保险风险分为系统内风险和系统外风险。总结发现保险基金中的支出所有的影响因素也是系统外因素以及系统内因素这两个方面。

（一）系统内风险因素。处在系统内的风险因素是在整个运作过程当中产生的，并且产生的直接原因就是运营过程中的不合理的规章制度以及实际执行中的漏洞。系统内风险的影响因素一般具有局限性，这样的局限性一般是可以通过改善管理制度以及运营方式的途径进行完善，并且可以更加合理的降低系统内所存在的风险。国家或者地方的相关医疗保险部门所具体制定的规章政策，例如报销标准，报销范围等，这些都属于处于系统内的风险因素。

（二）系统外风险因素。系统外的风险因素主要是指在社会环境下的医疗保障体系受到很多方面的影响，比如经济、文化、政治背景、法律制度等一些外在因素的间接影响。其中具体包括有市场经济的周期波动、人口趋于老龄化以及国家所处的国际背景等等。并且这些系统外的风险都是不可控制的，一般很难通过人为的作用进行防控并改变。但是这些系统外部的风险也可以通过一些针对性的制度结构来降低风险影响的力度。

三、城镇职工基本医疗保险基金产生风险问题的主要原因

（一）医疗保障体系不完善。政府的医疗保障基金的相应管理体系还不够玩啥，考虑的方面还不够广泛，再加上我国的福利制度以社会保障制度相对于国外发达国家来说起步较晚，所以在经验还有制度上有所欠缺。地方性各级政府对专项基金的管理不够重视，没有使各个部门相互协作，管理职能的不明确。

（二）地方政府的工作力度不够。一些地市级政府在社保上的工作投入力度不够，尽管近几年来各级政府已经逐渐开始重视了保障工作，但是能够直接反映地方政府绩效的还主要体现在经济发展的方面，这样一来，政府的容易把工作重心放在帮助地方性中小型企业的发展上面，对于社会医疗保障的资金投入就会相对的减少。

（三）监督机构的力度不够。根据相关的审计调查发现，一些部门在社会保障基金的收缴上还存在一些问题，企业在为职工缴纳社保的时候，逃避的现象存在的还比较多。地方财政部门、税收部门、以及劳动保障部门各自的监管职能不够明确，责任也不能很好的落实清楚。对于一些企业不给在职员工缴纳社保的行为不加以制止，以及长期欠费的问题得不到真正的解决。

（四）基金的使用率不高。当下地方政府积累的城镇医疗保险基金都是分散管理的，并且这些基金只能进行对国债进行收购，以及由银行保存，基金不能真正的发挥作用效益，所以很多银行都在争求对这项基金的管理，但是在银行管理会造成基金的相对分散，不利于基金的增值。

四、城镇职工基本医疗保险基金风险的对策建议

通过针对性的分析城镇职工基本医疗保险基金的风险类型分析，以及现阶段存在的具体问题进行剖析，为了进一步完善我国的城镇医疗保障制度，降低基金风险，为此提出以下几点建议：

（一）建立专项风险基金。国家财政部门以及地方性政府部门针对存在的人口老龄化的社会问题，我国同时也是人口老龄化进程相对较快的国家，对于这一现状建立起“老龄化医保风险基金”，为了进一步减少由于人口老龄化所带来的基金运行风险。由于社会的发展，环境对人类的生活有一定的影响，导致老年人的发病率在逐年增高，并且较多的是慢行病，治疗的过程较长，所以对于保障基金的使用需求会越来越高。再加上由于退休的职工就不需要再缴纳社保，所以缴纳保险费用的人会相对的有所减少，这就说明需要在职员工进行分担，这也是医疗保险基金所存在的人口老龄化风险的原因。

（二）加强社区卫生服务的建设。为了打破医院对社会保障体系的垄断局面，相应的建立一些社区卫生服务设施，形成一个多层次的医疗保障服务体系，这样能够形成一种竞争的机制，促进卫生资源的合理分配，给城镇职工在医疗方面提供更多选择。但是现在人们在患病时还是习惯于到大医院就医，这就需要政府加大对社区卫生服务站的宣传工作，给社区卫生站提供技术指导。

（三）监管医疗费用的增长现象。现在由于医疗费用在快速的上涨，导致出现了一系列的社会问题，所以为了控制这一现象，首要的是要加大财政在医疗方面的支出，政府也应该相应的制定一些收费标准，根据国民收入水平，制定合理的统一收费标准，避免出现乱收费的现象。

（四）提高基金统筹的层次。在一些有经济条件的地区实行基本的医疗保险市级统一管理，建立市级的相关管理制度规范，严格按照各自的属性进行分类管理的原则，将分散到各县区的职工医疗保障基金统一划分到市级保障单位进行统筹管理，提高统筹层次，提高基金的使用效率

五、结束语

综上所述，城镇职工基本医疗保险基金风险主要分为系统内风险以及系统外风险两种风险因素，所以针对所存在的基金风险问题，建议财政部门建立专项的老龄化风险基金，控制医疗收费标准，加大力度建设社区卫生服务，建立多层次的医疗保障体系，规避风险，减少损失。

参考文献：

[1]张丽娟.我国基本医疗保险综合监管业务外包的运作机制研究[D].西南财经大学，2016.

[2]张文杰.城镇职工基本医疗保险门诊医疗保险政策运行效果分析[D].东南大学，2016.

（作者单位：安徽省金寨县医疗保险管理中心）