口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床进展

2017-08-31朱晓红韩晶莹侯晓利

世界睡眠医学杂志 2017年4期

关键词：矫治器下颌阻塞性

朱晓红韩晶莹侯晓利

(1.北京市丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心口腔科，北京，100075； 2.哈尔滨医科大学附属第二医院口腔正畸科，哈尔滨，150086)

口腔睡眠医学OralSleepMedicine

口腔矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床进展

朱晓红1韩晶莹2侯晓利1

(1.北京市丰台区蒲黄榆社区卫生服务中心口腔科，北京，100075； 2.哈尔滨医科大学附属第二医院口腔正畸科，哈尔滨，150086)

口腔矫治器是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的一种非手术治疗方式，其成本低、无创伤、便于摘戴、患者易于接受，是治疗轻、中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的有效方法，但治疗过程中应有全面的追踪随访及监测措施，以减少副反应，提高临床疗效。本文对近年来口腔矫治器在治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗中的临床应用及研究进展进行综述。

口腔矫治器；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；临床应用；研究进展

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea hypopnea Syndrome，OSAHS)即睡眠期间发生的呼吸通气障碍类疾病，涉及呼吸、心脑血管、耳鼻喉、口腔等多个学科。其客观检查和诊断主要包括呼吸暂停低通气指数(AHI)的变化、最低血氧饱和度(LSaO2)的变化及多导睡眠分析仪(PSG)、影像学检查等[1]。OSAHS病因复杂，有潜在致死性，发病率正呈现逐年升高的趋势，严重威胁着人们的生活质量和生存寿命[2]，故关于OSAHS患者的诊治已经受到越来越多人的关注与研究。

临床上，对OSAHS的治疗手段主要有保守治疗、口腔矫治器(Oral Appliance,OA)、持续气道正压通气(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)、手术治疗及正颌外科治疗等[3]。其中，美国内科医师学院(ACP)发布的2013版OSAHS治疗指南指出：对于偏爱口腔矫治器(Oral Appliance，OA)或应用持续气道正压通气治疗(CPAP)有副反应的OSAHS患者，口腔矫治器(MADs)可作为CPAP的替代治疗[4]。但这些治疗方法的适应征尚未完全统一，关于疗效的临床数据有限、且缺乏系统的研究和比较，从而给临床医师和OSAHS患者权衡和选择治疗方案增加了诸多困扰[5]。

1 OSAHS的临床治疗与选择

OSAHS的现代临床治疗多为个性化的治疗方案。通常采用消除不良习惯、控制基础疾病、减肥、呼吸面罩、口腔矫治器、手术等等综合治疗[6]。

1.1基础治疗包括减肥、改变睡眠体位、戒烟戒酒等。

1.2药物治疗应用三环类抗抑郁药普罗替林能够改善OSAHS患者睡眠期间的呼吸暂停时间，减轻低氧血症，但对呼吸暂停次数的控制并不理想，故西药治疗只起到辅助作用[7]。近些年，中医药学家们在OSAHS病因、诊疗等方面也进行了大量的探究，认为OSAHS属“嗜卧”“鼾眠”等范畴，临床中应侧重通利咽喉、活血化瘀[8]，同时结合病情与西药联合进行治疗，效果良好。目前，中西医结合治疗在OSAHS中的临床应用日渐增多，并取得了较好的研究进展与临床效果[9]。

1.3器械治疗①持续气道内正压通气(CPAP)：1981年由澳大利亚医生沙利文首先提出。应较研究表明，经CPAP或口腔矫治器治疗后，患者的AHI显著减少，对OSAHS治疗有效；单纯的体育锻炼能够改善某些血液指标如极低密度脂蛋白和甘油三酯等，对白天嗜睡有积极的影响[10]。CPAP是目前治疗OSAHS的首选方法，但因其费用高、压迫不适、过敏及充血水肿等而影响了临床应用[11]。②双水平气道内正压治疗(Bilevel Positive Airway Pressure，BIPAP)。③自动调压智能呼吸机治疗(Auto-CPAP)：有文献报道，澳大利亚联邦科学与工业研究组织(Commenwealth Scientific and Industrial Research Organization，CSIRO)最新研发出一种睡眠呼吸机鼻面罩，可根据患者鼻面部的形态、大小选择合适的鼻面罩，并可根据患者睡觉时的状态进行调整。具有操作简单、无创、可间断使用、患者更容易接受、且并发症少等优点。但很少有研究显示患者的个性化差异对治疗效果的影响，这需要学者们结合临床实践进行大量的研究和探讨[12]。④口腔矫治器治疗(OA)：口腔矫治器因其体积小、安全舒适、非创伤、摘戴方便、成本低廉、患者耐受度高等优势已被广泛应用于OSAHS的临床治疗。其适应症为单纯性鼾症、轻或中度OSAHS者、不能耐受其他治疗者；禁忌症为牙周病或颞下颌关节病者。⑤神经肌肉电刺激治疗(Neuromuscular Electrical Stimulation)：即对有关神经和肌肉给予电刺激治疗OSAHS的方法。有研究表明：对上气道刺激可减轻OSAHS患者的临床症状、改善患者白天的嗜睡症状及其客观测量指标，且对依从性好的患者可能有100%的效果，为部分OSAHS患者提供又一种治疗选择[13]。其作用机制是：在先前研究的基础上寻求某种理想的电刺激模式，试图增强颏舌肌的收缩速度、收缩力和耐力，以预防睡眠期间呼吸暂停的发生，这为治疗轻中度OSAHS提供了新的临床参考[11]。

1.4手术治疗包括腭咽成形术、激光辅助咽成形术、低温等离子消融术[14]、正颌手术等。目的是为了解决OSAHS患者呼吸觉醒及严重的呼吸障碍等问题，常用于心脏骤停及出现心肺并发症者。研究显示，手术治疗可能并不优于CPAP治疗，且手术费用高，风险大、常出现严重的不良反应等，所以一般不建议手术治疗作为OSAHS的初始治疗方法[15]。另有研究表明，腭咽成形术(UPPP)与口腔矫治器联合治疗OSAHS的临床效果和比单纯UPPP治疗效果好。其中，联合治疗组的AHI比单纯UPPP组显著降低，而LSaO2比单纯UPPP组高(P<0.05)，且联合治疗组睡眠结构的改善比单纯手术组明显[16]。

1.5中医治疗中医学者们针对OSAHS做着大量的研究与探索。有研究表明，针刺廉泉治疗脑卒中合并OSAHS，可降低AHI，提高睡眠期间的LSaO2，近而改善临床症状[17]，但目前相关的临床与研究工作尚不全面，适应症的选取及其临床有效性亟待进一步研究和讨论[11]。

2 口腔矫治器的临床分类与应用

常用的口腔矫治器种类多样，主要包括改良Activator矫治器、Herbst矫治器、Silensor阻鼾器(可调式下颌前移矫治器)等，其中下颌前伸类矫治器(MADs)最为常用。其工作原理为：通过矫治器的作用，引导下颌前伸，改变下颌、舌、软腭的相对位置关系，增加舌肌张力，开放和稳定气道，使呼吸更顺畅[18]。根据口腔矫治器作用部位的不同，大致可分为作用于下颌、腭、舌的3类矫治器。

2.1作用于下颌的矫治器即下颌前伸矫类治器(MDAs)，根据下颌骨位置是否可以调整，通常又可分为2种。

2.1.1固定式口腔矫治器包括：①改良式Activator矫治器。由中国学者改良设计，类似于肌激动器的功能矫治器。随着临床应用和研究的深入，有学者发现虽然应用改良Activator矫治器可有效治疗OSAHS患者，但存在口呼吸、口腔黏膜干燥、味觉改变等症状。于是将其改装成类似于前庭盾的矫治器，逐渐关闭通气道，有效地改善了上述不足。且经PSG监测结果显示：通气道被关闭后，并没有改变OSAHS的临床疗效[19]；②改良Twin-block矫治器。OSAHS患者佩戴后，矫治器的上、下两部分通过前磨牙处的斜导面相接触，使其垂直于正常开口方向，下颌骨处于向前下的位置几乎不能后退，活动空间受限，但符合口颌系统的生理要求；③阻鼾器(snoreguard)。这类矫治器制作简便且省时，临床医生可根据患者的口腔情况进行椅旁操作并及时调整下颌位置，患者接受度较高。有研究显示，阻鼾器对中重度OSAHS行腭咽成形术(UPPP)后仍存在阻塞/低通气的患者治疗效果显著。佩戴4周后患者鼾声、日间困倦、睡眠憋醒等症状得到改善，并有良好的适宜性。PSG监测AHI从(26.0±7.5)降至(6.0±0.7)times/h(P<0.001)；LSaO2从(79.6±3.9)%升至(87.6±1.6)%(P<0.001)；上气道锥形束CT扫描观察结果表明，腭咽区和舌咽区最狭窄处矢状径分别增加(0.64±0.04)mm和(1.51±0.18)mm，口咽总容积增大(2446±963)mm3(均P<0.05)；AHI与舌咽最狭窄处矢状径及口咽总容积的变化均呈负相关(均P<0.05)[20]；④Bionator矫治器。这类矫治器制作方便、体积小、戴用舒适、容易修理。是一种通过调节舌体位置、促进唇闭合、改善牙弓形态和上下颌关系的功能性矫治器。

2.1.2可调式口腔矫治器包括：①Herbst矫治器。1934年由Herbst设计制作，具有使下颌前伸的装置，在一定范围内下颌能够做侧方运动，这样就减轻了对颞下颌关节的负担，增加患者的耐受度；②Klearway矫治器。该矫治器固位好，使用便利。经临床医生演示指导后，患者可自行调节螺丝装置，使下颌渐进性地向前调整，同时也能做有限的的侧向及垂直运动，降低了颞下颌关节和咀嚼肌的紧张与不适；③Silensor矫治器。这类矫治器美观和舒适度高，患者易于接受。研究显示，经Silensor矫治器治疗后，OSAHS患者的上呼吸道(除鼻咽)各段的矢状径、冠状径、横截面积、体积均明显增大，狭窄和阻塞情况有所缓解，AHI、LSaO2等监测指标均显著改善，OSAHS患者症状得到明显缓解，夜间睡眠质量得以提高[21]；④TAP矫治器。是由Thornton等人设计的一种可调式下颌前伸类矫治器，易于制作、使用方便、佩戴后下颌活动范围大、对患者生活影响较小。有学者进行1年随访研究发现，该矫治器副作用少且对于治疗打鼾和OSAHS有明确的作用，临床疗效显著[22]。

2.2作用于腭的矫治器这类矫治器主要是降低或消除软腭产生的鼾声。因作用在软腭，佩戴后常有恶心不适等，患者耐受度较差，临床应用已越来越少。

2.3作用于舌的矫治器对OSAHS伴舌体肥大者，可应用舌牵引器。研究显示，患者使用舌牵引器后AHI显著下降，临床症状缓解，有效率可达70%[23]。

另有文献报道，澳大利亚联邦科学与工业研究组织(Commenwealth Scientific and Industrial Research Organization，CSIRO)研发出一种3D打印的牙合垫，可根据每位OSAHS患者的口腔情况进行3D扫描、打印并制作牙合垫。理论上，其特有的结构和设计可防止舌或口内松弛的软组织阻塞气流，从而使气流顺畅地进入气道[12]，但其临床应用和研究工作有待于学者们结合临床病例进行更多的研究和探索。

3 讨论

3.1阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的基本特征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)是睡眠期间，因上气道阻塞、呼吸暂停引起低氧血症、睡眠结构紊乱等功能障碍的系统性疾病。其患病率逐年上升，严重危害公众健康[24]。研究表明，OSAHS是高血压、脑卒中等心脑血管疾病的高危因素，对患者的认知功能、生活质量及寿命有极大的影响[25]。其临床诊断依据为每晚7 h的睡眠中，上呼吸道无气流时间超过10 s，低通气或呼吸暂停反复发作至少30次以上，或每小时睡眠呼吸暂停/低通气指数(AHI)大于或等于5[26]。OSAHS患者在睡眠期间常发出响亮的鼾声，反复发生呼吸暂停导致因憋气而觉醒，睡眠质量下降，即使睡眠时间充足仍感觉很累。白天疲劳困倦、晨起头痛、记忆力减退、甚至抑郁焦虑、性格改变、高级神经认知功能损伤[27]等。不及时就医，有可能引起严重的身心疾病。

3.2口腔矫治器的临床评价与进展

3.2.1影像学及PSG评估OSAHS患者睡眠时上气道反复发生塌陷阻塞，其阻塞部位多为口咽部，临床上这类患者通常作为口腔矫治器治疗的主要对象。通过口腔矫治器引导下颌前伸，改善上气道形态，增加上气道容积，从而降低AHI，提高呼吸功能，其疗效已经得到临床证实。根据多因素逻辑回归分析所示，较低的AHI是衡量口腔矫治器临床效果的一个重要标准[28]。

研究显示：利用双源螺旋CT的三维影像重建技术测量上气道结构及容积变化，对下颌前伸矫治器(MDAs)的疗效及机制进行评价，结果表明：OSAHS患者存在上呼吸道的解剖性狭窄，佩戴下颌前伸矫治器(MDAs)后，腭咽、喉咽段增大，口咽段减小。即下颌前伸矫治器通过前伸下颌骨，牵引上气道前壁而改变气道形体，减轻了上气道塌陷，阻塞位点减少或消失，使OSAHS患者主观症状减轻或消失，PSG的客观检测指标(AHI、LSaO2)得到显著改善[29]。

有国外学者利用锥形束CT(CBCT)的三维扫描及图像重建技术，准确地发现OSAHS患者应用口腔矫治器治疗期间上气道的形态学变化。结果表明：9/10的患者表现出上气道总容积的增加以及AHI的降低，尤其是软后腭区和舌后区容积增加显著。这种三维评估技术，未来可能有助于提高口腔矫治器对OSAHS治疗的临床效果的评价[30]。还有研究利用CT扫描技术，观察评价口腔矫治器放置前后腭后区气道的动态变化。其结果显示，口腔矫治器在多个层面上有效地扩大了气道，对矢状径、冠状径、最小横截面积、软腭后区的容积的改善和提高分别为95.65%、68.75%、72.41%、78.38%，认为口腔矫治器可改善上气道塌陷程度，可有效治疗OSAHS患者[31]。

通过对19名选择口腔矫治器治疗的OSAHS患者进行连续10.5个月的随访研究显示：口腔矫治器可作为治疗轻、中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的有效治疗方法，其平均呼吸暂停低通气指数从16.3下降到11.7、平均呼吸暂停指数从5.7下降到3.8，但对治疗反应存在个体差异，因此需要严格的随访监测措施[32]。另有通过2年的随访研究发现，口腔矫治器可替代CPAP治疗轻、中度OSAHS患者，而对于重症OSAHS患者，CPAP仍然是推荐的治疗[33]。

相关文献研究表明，通过meta分析证实了口腔矫治器能有效地改善呼吸和睡眠质量，推荐将口腔矫治器作为OSAHS患者的一个值得考虑的治疗选择。并认为其分析结果有助于指导未来的临床实践和研究工作，有望引起临床医师和研究人员的极大兴趣[34]。

3.2.2 OSAHS患者的主观疗效评估研究表明临床上有很多重度OSAHS患者对CPAP不能耐受或经CPAP治疗后失败。虽然有时正颌手术治疗也是一种有效的治疗选择，但手术指征很难确定且患者接受度低。因此，口腔矫治器是患者接受度高的有效治疗选择[35]。

对选择口腔矫治器和CPAP治疗的497名0SAHS患者研究发现：与以往的研究结果相比，该研究中有更多应用口腔矫治器的患者治疗后的AHI小于5，且轻、中度OSAHS患者的耐受度较高。建议临床医师对口腔矫治器的应用要优于CPAP，而CPAP则是重度患者的优先选择[28]。利用PSG监测的最新研究表明，对于有呼吸觉醒和血氧饱和度低的OSAHS患者应用口腔矫治器治疗是极其必要的，且有较高的依从性和耐受性，临床疗效显著[36]。

口腔矫治器能显著地改善患者的主观症状，引导下颌前伸是重要和关键的设计特征。其临床疗效取决于许多因素，包括用于制造矫治器的材料与方法、矫治器的类型(整体式或分体式)、以及个性化的设计特色(矢状向和垂直向)等。有学者认为，未来口腔矫治器的设计和试验应采用公认的、标准化的手段来评估主观疗效，以便更好地指导临床医师：口腔矫治器在治疗OSAHS的临床应用中，哪些设计可能是最有效的[37]。

3.3口腔矫治器的局限与研究进展国内有学者研究显示，7名OSAHS患者应用口腔矫治器8.5年后，牙齿可出现较小的口腔正畸学方面的改变。上颌双侧第二磨牙远中颊尖之间的距离增加(2.11±2.14)mm，P=0.040；上颌双侧第一磨牙远中颊尖之间的距离增加(0.56±0.61)mm，P=0.049；下颌双侧第一磨牙远中颊尖之间的距离增加(1.25±0.93)mm，P=0.040；部分磨牙和前磨牙牙尖被压低[38]，这些应引起临床医师及研究人员的关注和重视，以便提高临床疗效。

系统性文献研究表明，在睡眠期间，使用下颌前伸类矫治器(MADs)可增加气道的容积，并前移软腭、舌及舌骨，防止咬肌和颏肌收缩闭合,从而降低AHI，提高LSaO2，有助于防止打鼾和白天过度嗜睡，改善OSAHS患者的临床症状。其中，可调式和个别定制的矫治器临床疗效比固定式和预制的矫治器好，整体式矫治器可产生轻微和短暂的不良反应[39]。另有长达147个月的随访研究发现：在长期应用口腔矫治器治疗过程中，存在暂时的、相对小的副作用，包括牙齿酸痛(37.2%)、口干(33.0%)、咬合感觉异常(31.9%)、和唾液分泌量增加(30.8%)。同时X线头影测量分析表明，历时5年的口腔矫治器治疗后，颅颌关系发生缓慢而温和的变化，但这些改变似乎是微小的。所以，口腔矫治器对OSAHS患者仍然是一种长期、安全、有效的治疗方法[40]。

对41名OSAHS患者进行为期27个月的追踪研究显示，长期使用口腔矫治器可导致牙齿发生轻微的变化。覆牙合覆盖分别减小1.0(±1.5)mm和1.7(±1.6)mm；上、下前牙的唇倾度变化分别为-2.0(±2.8)°和3.7(±5.4)°；面下部和面部总高度分别增加0.8(±1.5)mm和0.9(±1.4)mm。线性回归分析表明：在追踪随访期间，覆牙合覆盖的减小与矫治器引导下颌前伸有关。因此，口腔矫治器治疗应被视为一个长期的治疗手段，但是为了降低颅颌面的微小改变，需要由口腔科医生或经验丰富的口腔睡眠医学专家进行彻底的追踪监测[41]。

另有对牙列缺损的OSAHS患者2年随访研究显示，AHI从19.0下降到8.0；LSaO2从80.0%提高到86.0%。这表明口腔矫治器在睡眠期间保持在适当的位置，且牙周和牙龈组织的健康状态良好，口腔矫治器也是治疗OSAHS伴牙列缺损患者的有效选择[42]。有临床报告显示：对一名58岁，余留牙为10颗(上颌：5，下颌：5)且伴有严重的牙周问题的中度OSAHS患者进行3年追踪随访，并未发现与口腔矫治器相关的副作用。治疗期间，定期的牙齿保健是由两个牙周和修复的临床专家进行。结果表明：即使在严重的口腔疾病和多个缺失牙的条件下，OSAHS患者应用口腔矫治器也是可行的[43]。

4 小结

口腔矫治器是一种非手术、保守的治疗OSAHS的方法，因其无创伤、费用低、使用方便、安全舒适、患者耐受度高等优势被越来越多的临床医师和患者所接受，取得了良好的临床效果。但口腔矫治器治疗OSAHS的有效性存在较大的个体差异。所以，口腔临床医师应深入了解不同口腔矫治器的特点及原理，同各科临床医师一起为OSAHS患者设计更科学合理、安全舒适的矫治器。并在治疗过程中做全面的随访监测、定期反馈，以便及时应对和减少不良反应的发生，提高临床疗效。

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更正声明

本刊2017年4卷3期，P158，第16-17行，有数据误差，更正如下：

1.2 病例纳入标准 AIS(Athens Insomnia Scale)[8]评分≥6分，PQSI评分≥7分[9]。HAMA评分<7分，HAMD评分<7分。

《世界睡眠医学杂志》编缉部

ClinicalProgressofOralApplianceinTreatmentofObstructiveSleepApneaHypopneaSyndrome

Zhu Xiaohong1，Han Jingying2，Hou Xiaoli1
(1.DepartmentofStomatology，PuhuangyuCommunityHealthServiceCenter，FengtaiDistrict，Beijing,100075; 2.DepartmentofOrthodontics，TheSecondAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity，Harbin,150086)

Oral appliance is a non-surgical treatment for the obstructive sleep apnea syndrome.It is low-cost，non-invasive，easy-to-wear/take off and can be easily accepted to patients，easy to accept，which is the treatment of mild to moderate obstructive sleep apnea syndrome.But there should be comprehensive follow-up and monitoring in the course of treatment to reduce side-effects and improve the clinical efficacy.This article reviews the clinical application and research progress of oral appliance in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome.

Oral appliance; Obstructive sleep apnea syndrome; Clinical application; Research progress