中国睡眠研究会睡眠医学教育专业委员会专家讲座答疑第六讲 失眠

顾平

(河北医科大学第一医院,石家庄,050031)

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中国睡眠研究会睡眠医学教育专业委员会专家讲座答疑第六讲失眠

顾平

(河北医科大学第一医院,石家庄,050031)

主讲老师简介：顾平,女，医学博士，主任医师，教授，硕士生导师。河北医科大学第一医院神经内科二科及老年病科主任，脑功能检查室主任。

中国睡眠研究会理事，中国医师协会睡眠医学专业委员会常委，中国睡眠研究会睡眠与心理卫生专业委员会常委，中国睡眠研究会睡眠障碍专业委员会委员，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组委员，北京神经内科学会睡眠障碍主业委员会副主委，中国医师协会神经心理与情感障碍专业委员会委员，中国老年医学会认知障碍分会常委，中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会(ADC)常委，河北省神经科学学会常务理事、秘书长，河北省中老年保健协会常委，河北省医学会老年痴呆及相关疾病分会主任委员，河北省心理卫生学会心身医学委员会副主任委员。

失眠是临床最常见的睡眠障碍，2002年10个国家失眠流行病问卷调查显示，45.4%的中国人经历不同程度的失眠，其中25%达到失眠的诊断标准。据中国睡眠研究会公布的睡眠调查结果，2010年中国成年人失眠发生率为38.2%，高于国外发达国家的失眠发生率。尤其值得重视的是，目前心理障碍的发病率大幅度上升，其中相当多的患者以睡眠障碍为突出主诉。据统计，60%～64%的严重失眠未被识别，70%的慢性失眠患者不会主动与医师讨论问题。

在本课中，顾平教授围绕失眠障碍，详细讲解了失眠、慢性失眠障碍、短期失眠障碍、特殊人群的失眠以及失眠的治疗。

1 失眠

什么是失眠？它指尽管有适当的睡眠机会和睡眠环境，依然对于睡眠时间和(或)睡眠质量感到不满足，并且影响日间社会功能(疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知损害等)的一种主观体验。导致失眠的病因很多，主要有以下9个方面：

1)社会心理因素：应激反应；

2)环境因素：嘈杂、光照、环境变化等；

3)生理因素：饥饿、饱食、疲劳等；

4)精神疾病：焦虑、抑郁；

5)药物与食物因素：酒精、咖啡、药物依赖等；

6)睡眠节律变化：夜班、跨时区旅行；

7)神经系统疾病和躯体疾病；

8)生活行为因素：日间休息过多；

9)性格特征：完美主义、强迫。

失眠的发病机制是由易感因素、促发因素、恶化因素共同作用。

1)易感因素：包括生物学、心理因素；

2)促发因素：社会因素、生活应激、疾病等；

3)恶化因素：在床上从事非睡眠活动、长时间卧床、不规律作息等。

失眠的病史采集跟其他的疾病是类似的，需要针对过去的疾病进行系统回顾，询问是否存在心境障碍、焦虑障碍等；回顾药物的应用史；回顾过去2～4周总体睡眠状况以及家族史、个人经历等。病史采集的同时，需要进行体格检查，包括常规体格检查、神经系统检查、精神心理状况检查等。

而睡眠辅助检查常常分为主观评估以及客观评估。主观评估，包括一系列的量表，常用的如：匹兹堡睡眠质量指数问卷、失眠严重程度指数、艾森克个性问卷、汉密尔顿焦虑抑郁量表等。客观评估包括PSG监测、多次睡眠潜伏期试验、体动记录仪等。

2 慢性失眠障碍

慢性失眠障碍(Chronic Insomnia Disorder,CID)频繁而持续的睡眠起始和维持困难、导致个体对于睡眠时间或质量不满足，并存在白天觉醒期间的功能受损。它涵盖了慢性失眠、原发性失眠、继发性失眠、共病性失眠、起始和维持睡眠障碍、儿童行为性失眠、睡眠发生相关障碍、条件(环境)限制性睡眠障碍。普通人群患病率为6%～10%。慢性失眠可增加精神疾病、心脑血管疾病、内分泌与免疫功能障碍以及肿瘤风险。

怎样才能确诊慢性失眠障碍(CID)呢？主要从以下几点判断：

1)主诉：入睡困难、睡眠维持困难、早醒、不能在适宜的时间上床、不能独自睡眠。儿童和青年人入睡潜伏期和觉醒时间大于20 min，中老年人入睡潜伏期和觉醒时间大于30 min。早醒：早于所期望起床时间30 min等；

2)日间功能：疲劳、注意力损害、社交或职业能力下降、心境障碍、日间困倦、动力下降、工作或驾驶出错、紧张、头痛、睡眠焦虑等；

3)不能被没有足够机会或适宜环境所解释；

4)每周需发生3次或以上，持续3个月或以上，并且不能被其他睡眠障碍所解释。

CID的发展过程：1)首次失眠发作多发生于青年期；2)失眠发生可呈隐匿性(多在幼童期出现过失眠症状)或急性(常伴随应激事件：如离别、亲人去世等)；3)当应激事件消除后，睡眠紊乱易感的人群易发展为CID。

CID要和睡眠与觉醒时相延迟障碍、睡眠与觉醒时相提前障碍、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者、不宁腿综合征、周期性腿动、呼吸相关性睡眠障碍以及其他睡眠障碍进行鉴别诊断。

CID的治疗包括非药物治疗和药物治疗，非药物治疗可避免药物的不良反应和药物滥用，主要有失眠认知行为治疗(Cognitive Behavioral Therapy-Insomnia,CBT-I)，它的短期疗效与药物相近，且维持时间长于药物。我们需要制定综合治疗策略：首先与患者讨论其期望昼夜症状改善的程度、治疗进展的监测、可能的不良反应，力求达成一致；其次解决共病问题。

CID药物治疗的目的是为了改善睡眠质量和睡眠时间缓解症状，使得总睡眠时间大于6 h，睡眠效率大于80%，形成床和睡眠间的良好而明确的关系，改善睡眠相关性心理障碍以及改善睡眠相关性日间损害障碍。

药物治疗的原则：

1)总体原则：按需、间断、足量；

2)个体化：从小剂量开始给药，达到有效剂量后不轻易调整药物剂量；

3)按需服药、间断治疗；

4)疗程:短于4周的药物干预可连续治疗；超过4周的药物干预需每个月定期评估；每6个月或旧病复发时，需对睡眠情况全面评估。

当推荐的治疗剂量无效、产生耐药性、出现严重不良发应、与治疗其他疾病的药物有相互作用以及使用超过6个月时，我们需要考虑换药。

什么情况下，我们可以给患者停药呢？当他睡眠得到改善、失眠原因去除可考虑停药。不能突然停药，以免引起失眠反跳。当停药出现症状反复或其他一些精神症状，需要重新进行评估及选择药物治疗。减药应该逐步减少药量或连续服药改为间断服药。

3 短期失眠障碍

短期失眠障碍(Short-term Insomnia Disorder,STID)又称适应性失眠、急性失眠，曾称为一过性失眠、一过性精神性失眠症、应激相关性失眠。与应激、冲突或引起情绪明显波动的心理及环境变化相关。可发生于任何年龄，确切患病率不明，成人1年患病率为15%～20%。常见于女性和老年人。短期失眠需要同时满足以下几点：

1)主诉：入睡困难、睡眠维持困难、早醒、不能在适宜的时间上床、不能独自睡眠；

2)日间功能：疲劳、注意力损害、社交或职业能力下降、心境障碍、日间困倦、动力下降、工作或驾驶出错、紧张、头痛、睡眠焦虑；

3)不能被没有足够机会或适宜环境所解释；

4)少于3个月，不能被其他睡眠障碍解释。

促发短期失眠障碍的原因包括人际关系改变或破坏、职业性应激、个人财产损失、丧亲、患病以及改变睡眠或作息时间等。无论是年轻还是老年人群，面对应激事件都可能发生急性失眠。STID临床表现有夜间失眠症状、白天的不适感。许多STID患者的失眠症状随时间而缓解，部分患者最终演变成CID。因此STID要及时处理，以免发展为CID。

4 特殊人群的失眠

老年人失眠一般是指60岁以上人群的失眠。表现为平均睡眠时间减少，入睡潜伏期延长，睡眠连续性下降，唤醒阈值减低，浅睡眠增多，昼夜节律改变，早睡早起型睡眠多见。

女性是失眠的高发人群，女性失眠发病率约为同龄男性1.5倍～2倍，造成女性失眠高发的原因主要是因为女性感情细腻且较为脆弱、多思多虑，随着年龄增大，抗压能力减退，各种压力易导致心理应激反应。其次在女性的月经期、孕期、更年期的生理波动可显著影响睡眠。顾教授还分别介绍了女性经前紧张综合征、围生期失眠、围绝经期失眠的失眠特点。

对于儿童，充足的睡眠是保障脑细胞新陈代谢、生长发育、成熟的必要条件，对儿童的体格、情绪、认知及社会适应性等各方面具有重要作用。新生儿需要超过70%的睡眠时间，3～4岁幼儿需要12 h，学龄期儿童需要9～10 h，大于7岁的儿童需要8～9 h。而国内学龄儿童存在睡眠不足的问题。

儿童失眠的原因包括快节奏的学习方式、考试的心理压力、高科技产品的影响、睡眠环境不良、躯体疾病、饮食习惯不良、精神障碍等。

幼童失眠主要有2个亚型，分别为入睡相关型和强制入睡型，均与看护者或父母的行为高度相关。

儿童失眠可表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒，通常不及成人严重。儿童不善于语言表达，更多表现为疲劳、瞌睡、注意力分散、情绪不稳定、多动、该就寝时不愿上床等。

5 相关问答

1)来自长治医学院附属和平医院的崔丽霞提问：我有一位患者，黛力新己用4个月停药一天再次失眠，患者准备怀孕，请问如何调整用药？

答：如果这个患者是失眠患者，那她失眠肯定大于4个月了，属于慢性失眠。如果不是失眠患者，吃黛力新说明她有情绪问题，如果是焦虑抑郁，黛力新只对轻中度的焦虑抑郁情绪有效，对中重度的是无效的，停药会症状复发。黛力新属于神经递质类的调节药物，可以调节5-HT、DA、NE，不能突然停药，也不宜长期服用。

其次，就是黛力新吃了几片？如果是早一片中午一片的话，那么这时候你先选择减药，减成一片，然后再减成隔日，最后逐渐停药，也许她不会出现这种停药综合症导致的失眠。如果她原来就是失眠，那说明失眠没有完全治好、情绪问题也没有完全好转，这时她是不是能够怀孕或者是怀孕的最好时机呢？希望你跟她进行探讨，如果患者是抑郁焦虑情绪，一定要做一个情绪评估，因为这样的患者焦虑情绪往往非常的严重，焦虑情绪不缓解，想怀孕也是非常困难的，需要正规治疗。

另外一个问题就是如果患者是失眠症，但打算怀孕，首先应该用物理治疗、认知行为治疗、加强体育锻炼、规范睡眠卫生习惯，用这些非药物治疗的方式看她的睡眠能不能好转。如果什么都准备好了，针对黛力新这类药，建议停三个月以后再开始准备怀孕。

这个问题的关键点是明确这个患者的情绪问题是有多严重、失眠问题多严重。最早的基础疾病是什么，为什么吃黛力新。如果做调整的话，针对失眠我们先用非药物治疗的方法看能不能解决问题。

2)来自吉林市医药学院附属医院的孙超提问：对于肾功能衰竭患者的失眠，我们怎样治疗能做到安全又有效？

3)来自苏州市广济医院的蒋玉琴提问：前面课程中说舒乐安定会改变通常睡眠模式，而佐匹克隆不会，患者停服舒乐安定，改服佐匹克隆，3天后患者焦虑了，浑身发冷不舒服，是药物戒断反应还是焦虑情绪，如何调整药？

答：首先，我认为这个患者肯定有焦虑情绪，吃舒乐安定有效，吃佐匹克隆无效，那说明舒乐安定控制的是他的焦虑情绪。没有控制好焦虑情绪，用佐匹克隆效果是不好的。第二点还要了解吃了多长时间的舒乐安定，我们知道在这些药的替换过程当中是逐渐减一种药还要逐渐加另一种药，不能突然停药，突然停药会出现反跳性的失眠。也容易出现停药以后的戒断反应。

如果他是焦虑的问题，我们用有镇静作用的抗抑郁药协助抗焦虑，既有镇静作用也能协助调整失眠。同时要逐渐减少舒乐安定的用量，改成佐匹克隆或右佐匹克隆，逐渐加一个药减一个药的方式，例如舒乐安定减到二分之一片，佐匹克隆或右佐匹克隆要吃到二分之一片，然后舒乐安定减少到四分之一片，佐匹克隆或右佐匹克隆要加到四分之三片，然后逐渐吃到一片，这样可能就会减少停药导致的失眠。

如果是单纯的焦虑一定要先用抗焦虑治疗，抗焦虑治疗的药物有很多种，如SSRI药物、SNRI药物、NaSSA类等。

4)来自内蒙古包钢医院的孙枚提问：失眠的患者因为个性因素导致的，如果个性问题不解决，失眠痊愈可否实现？

答：个体因素有他的遗传因素、性格因素等一系列素质因素，但是这些问题只是他的易感性因素，并不是他一定要失眠。就在同家族当中也不一定每个个体都失眠，所以尽管个体因素非常重要，但是我们还要了解他为什么失眠了，跟他介绍“失眠的诱因和导致慢性失眠的维持因素”，让他不要焦虑，这是很重要的健康教育。

有个体因素的时候，建议患者一定不要出现失眠的恶化因素，也就是导致我们失眠的维持因素，比如说上床看书、看报、看电视、玩手机、玩ipad，在床上做跟睡眠(除性以外)无关的任何事情、多思多虑；还有就是不规律的睡眠-觉醒周期，午睡过长，白天的小睡过多等，越这样做患者就越难以睡眠。通过睡眠卫生教育，告诉他这样做会加重失眠。

其次，慢性失眠要正规的治疗，药物使用要足剂量、正规化，需要长期服药时要按需服用、间断服用等。有情绪问题一定要干预情绪问题，注意共病的情绪问题，焦虑抑郁问题不解决失眠是治不好的。许多人焦虑抑郁问题用抗焦虑药抗抑郁药治愈以后，根本不用吃镇静催眠药也睡得非常的好。

由于个体的差异，可能有的患者一年当中会反复发作、反复出现，好一段时间坏一段时间。这是完全可以按照自身的睡眠需求、是否愿意用药物治疗、是否想进行非药物的系统治疗，这是决定治疗成败的关键，所以要跟患者进行一个探讨。药物和非药物治疗可以解决绝大部分患者的睡眠问题，或者说能够这次治愈，但下次可能他还会在压力、应激事件、疾病诱因等情况下再次失眠。那么我经常会跟患者说“我不可能保证你终生都能睡好，就像你得过一次感冒就终生不得感冒了吗？这是一样的道理。你的睡眠如感冒一样会受许多因素的影响，如果下次失眠了，再接受正规的治疗你仍然可以达到痊愈。”

5)来自重庆市精神卫生中心的文晏提问：对于长期使用多种镇静药物的慢性失眠患者，在采取CBTI治疗的同时，想逐渐减少镇静类药物的使用，请问在减停药物时各种不同类型的镇静助眠药物有一个较好的减停顺序吗？比如一般先减哪一类，后减哪一类。

伴有情绪问题的患者，最后减的药物是抗抑郁药。要看他的情绪问题是不是符合抑郁症和焦虑症的诊断，如果符合抑郁症和焦虑症的诊断，你要按焦虑症抑郁症的疗程去吃药，首发吃药一年半到两年，复发吃两年到三年，三次复发终生服药，而镇静催眠药只是作为伴发失眠的辅助治疗，情绪好转，失眠药物很容易停药。

6)来自云南省玉溪市人民医院的杨丽萍提问：针灸治疗对失眠有效吗？如果有效，又有多少？另外治疗失眠有无效果的客观检查是多导睡眠监测吗？

答：首先要肯定针灸对治疗的治疗作用，它的证据级别目前还未明确，但是在中国的大样本的随机安慰对照试验当中都表明，针灸百会、四神聪、申脉、照海这些穴位的时候是能显著改善失眠症状，尤其它能增加慢波睡眠、改善睡眠效率、改善睡眠质量，也经过PSG监测证实。所以说针灸治疗失眠或失眠伴有情绪问题的患者还是有一定的疗效，根据这个患者的情况和医生的手法和针刺的穴位不同可能有所变动。

此外，失眠治疗有无效果的客观检查是PSG监测。但不是所有的失眠患者均需要PSG监测。失眠治疗无效的时候，首先要评估患者的情绪问题，如果有情绪问题的话，我们要正规的抗抑郁治疗。其次要了解患者有没有OSAS和不宁腿综合征、周期性腿动的情况，或者是夜间的睡眠行为障碍，那么这些都是我们做PSG的指标。

还有一类患者，他可能有这种主观性失眠(矛盾性失眠)，实际上他睡眠的总时间、睡眠觉醒节律或者睡眠效率都是好的，但是他自身觉得没睡着觉。那么这时候我们需要做PSG监测，给他看客观的睡眠数据结果，跟他讲明白，也许就会消除心中的这些疑虑。

7)甘谷县人民医院的杨平提问：失眠10年的患者，年龄29岁，长期服用小剂量的安眠药，如阿普唑仑，氯硝西泮，请问有没有办法停药，另外，患者诉每次吃完午饭晚饭后都觉得发困疲倦，这正常吗？还有像这种慢性失眠的人是不是不适合干值夜班的工作？

实际上我们正常人吃完饭的时候也会发困，这是因为我们吃饱饭的时候，胃肠道的血液增加导致大脑供血不足，会导致有困倦的感觉。不建议这样的失眠患者饭后就去睡觉，建议他饭后做一些运动，能缓解发困的情况，避免日间多次小睡而干扰夜间的睡眠质量。

这种患者不适合干夜班的工作，容易失眠的患者要值夜班的话，更易引起失眠、昼夜节律的紊乱，反而导致睡眠的质量很难调整。

8)来自河北医大二院的孟爱宏提问：男性，72岁，失眠患者病史40年，长期吃艾司唑仑，依赖，无法停药，一般晚上睡2～3 h，好的时候8点睡到凌晨1点，再吃艾司唑仑，伴抑郁症状，该如何治疗呢？

答：首先他伴有抑郁症状，还要看他共病的躯体疾病和吃的哪些药物，对睡眠有无影响，要进行一个系统的评估。第二要询问有没有鼾症、睡眠呼吸暂停的情况，如果有需要做PSG监测。第三就是了解日间是不是间断打盹，或长时间卧床。这样的患者，抗抑郁治疗是首选，其次CBT-I也是失眠一线的治疗。

9)来自河北省第六人民医院刘倩和广东省中山市南区医院的曾碧菲提问：本身作为医务工作者，但由于工作需要，我们一周要上3个大夜班2个小夜班，晚上有时喝咖啡提神，所以睡眠紊乱，白天犯困睡不实，晚上不值夜班也不困，入睡困难，请问如何调理睡眠质量？

答：实际上护士、医生的睡眠障碍非常多，尤其这种昼夜节律的失调。首先，倒夜班不要太勤，比如说你固定半年全是上大夜、固定半年全部上小夜，再半年固定全部上白班，这样倒可能好倒一些。如果说你三天两头的这样折腾，频繁的更换这个上班的时间，那你这个睡眠节律是非常紊乱的，很难调好的。

不上夜班的时候，白天的时候需要睡觉，尽可能规律作息时间，睡眠时建议用眼罩或护目镜，一定要在黑暗的环境下去睡觉。也可以用褪黑素调整昼夜节律。同时需要做光疗，也有助于昼夜节律的调整。这是比较系统的一些问题，因人而异、个体化差异非常大，所以如果有问题的话，可以私下来咨询。

要注意喝咖啡的时间，前半夜喝咖啡是可以的，我不主张后半夜喝咖啡，后半夜喝咖啡会导致早上兴奋性过高，下了夜班回家睡觉就显得非常困难。更建议下夜班后早上不睡觉，然后去积累睡眠压力，去运动、活动，然后吃完午饭再睡觉，这样睡眠质量可能更好一点。

11)来自河南中医药大学第一附属医院的赵敏医生提问：失眠对于脑功能的影响和临床可选择的评估、检查有哪些？

答：首先，失眠是一个主观的症状，所以说我们先选主观的量表进行检测，比如焦虑抑郁的量表、匹茨堡睡眠质量指数量表、睡眠严重程度量表、Epworth嗜睡量表、睡眠信念等这些量表。

第二，我们要了解患者有没有共病的疾病和精神问题。如果有共病的躯体疾病，是需要做躯体疾病的检测，还要了解躯体疾病的药物是不是对失眠有影响，你要做一个全面的考虑，比如说痴呆的患者，晚上吃的安理申睡眠不佳可以放到早上来吃，这样就不影响他的睡眠。

还有影像学的检测或PSG监测是否需要做，是要根据这个患者共病的其他睡眠障碍疾病和脑部疾病去做选择的。PSG监测主要是监测共病OSAS、不宁腿综合征、周期性腿动、夜间睡眠行为障碍的失眠患者。如果患者有神经变性病、如帕金森叠加综合征、帕金森病、痴呆等患者早期都可以表现为睡眠的问题。可以做常规的影像学检查MRI等。如果仅为失眠的患者，静息态脑功能影像学或葡萄糖代谢PET的检查可以用于科研。

12)来自河南省精神卫生中心睡眠医学科的赵媛媛提问：临床中大部分失眠的患者基本上都是N3期的减少甚至缺失，但目前来说没有一个确切的药物可增加N3期，请问顾老师有没有什么好的办法或是药物能增加N3期深睡眠？第二个问题，相当一部分N3期减少或缺失的患者，主观缺乏睡眠感，临床上认知治疗效差，有没有什么好的办法？

缺乏N3期失眠的患者，首先，除了认知治疗以外，需要增加日间的运动量、白天睡眠驱动力、睡眠压力；第二，可以使用增加N3期睡眠的药物，米氮平和曲唑酮这类药都不成瘾不依赖，可以调节睡眠质量，但是这类药物除了调节5-HT、NE等神经递质，同时还阻断组胺H-1受体和α1受体，可能导致白日嗜睡、头晕、低血压等问题。

13)来自宁波市医疗中心李惠利东部医院的庄丽频提问：如有患者告诉你已经10年没睡着了，经PSG检查基本正常。像这样睡眠感缺乏的怎么治疗？它的病理机制是什么？

答：这样患者就是主观性失眠或者叫矛盾性失眠。首先，要跟患者说清楚什么是主观性失眠，让他看他的多导睡眠图结构，增强健康宣教，纠正他的错误观念。其次，我们让他加强白天的运动量，增加晨间的光照，积累日间的睡眠压力，这也是非常重要。让他自我感觉到更疲劳一点，他晚上睡得更好一点。

这些病理机制现在还不是很确切，但不代表这个患者不需要干预，在ICSD-3睡眠-觉醒障碍分类上已经没有主观性失眠这个诊断，把它归到慢性失眠，目前认为这些患者还是有一定的病理生理基础的，将来也有可能发展成一些情绪问题或者睡眠问题，所以还是需要进行非药物干预，而且要随诊。

14)来自芜湖市第四人民医院的刘伟提问：有些农村老年患者晚上没事做，每晚天一黑就睡，常在夜里两三点即醒来，从总的睡眠时间有6、7 h，白天劳作不是特别影响，这方面的有什么好建议或处理的吗？

答：这些患者属于睡眠时相提前的老年人，如果他没有睡眠质量的问题，自己不主诉睡不好觉，然而白天精力十足，可以不干预不治疗。如果这个患者抱怨说早醒，要告知因为睡得早所以醒得早，6～7 h睡眠对他是足够用的，所以不用太紧张。

如果他过度的要求说：我还要睡得很好、我半夜不能醒、那么，早起来我没事干、我心烦，产生共病情绪问题的时候，我们需要调整情绪，同时需要睡前光疗使睡眠时限延迟，同时进行认知行为治疗，每周或每两周让他推迟15 min睡觉，延迟到9点或10点钟睡觉，这样可以避免早醒。

15)来自山东威海精神卫生中心的张翠红提问：患者主诉少眠，一夜只睡3～5 h，但白天没有任何不适，劝做多导睡眠不做，只要求开药吃。我们医生该怎么办？

答：想着把患者的病全部治愈，这其实是很难的一个情况。首先说一觉只睡3～5 h，他白天没有不适，不诊断为失眠。有可能这个患者就是短睡者，不用也不需要任何药物干预。他之所以要求药物干预，是因为他觉得自己肯定是睡得时间太短，他有错误的观念认为自己是失眠，所以我们可以通过睡眠卫生教育他，只要你白天没有症状，不要要求每晚睡7、8个小时，你可以用业余的时间做许多有意义的事情。

可以不用吃药去干预这个睡眠，增加日间的活动，增加睡眠压力，日间多晒太阳。还有就是不要短睡而影响情绪，如果一旦影响情绪，就要按焦虑情绪的治疗方法去干预。

16)来自河北唐山玉田县医院的张秋莲提问：慢性失眠患者依从性差的问题应该怎么处理呢？

答：其实绝大部分慢性失眠患者的依从性是非常高的，并不是很差。依从性差的问题有可能是你跟他的沟通有问题。他对医生是不是信任，他有没有情绪问题？第一，有情绪问题的人，依从性差；第二，治疗效果差的患者，依从性差；第三，他对医生不信任，依从性差。否则一个慢性失眠的患者，他肯定是要经常来开药的。

其次我们避免药物成瘾和依赖，需要医生把握“见好就收”的原则，见好以后就减药，就换成按需治疗、间断服药，这样来避免药物的成瘾性和依赖性。

再者，4周要进行一个评估，如果4周后还在吃这样药物，要看它的疗效、剂量和服用药物的种类，要重新进行一个规划，要跟患者说怎么减药、怎么停药，让患者来依从你的建议和劝告。同时也要保证他能睡着觉，如果你在减药、停药的过程当中，患者又睡不着觉了，他的依从性要比较差。

18)2017年，美国刚刚公布的AASM失眠指南第九条建议，建议不用曲唑酮治疗成人睡眠起始困难和睡眠维持困难。请问以后我们还建议用曲唑酮吗？