探讨手术治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的临床疗效

张家启，宝龙华，王自友，杨斌，方芳

（武警云南省总队保山医院，云南 保山 678000）

探讨手术治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的临床疗效

张家启，宝龙华，王自友，杨斌，方芳

（武警云南省总队保山医院，云南 保山 678000）

目的 分析手术治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法 选取我科2014年2月至2017年3月所收治的累及后柱的复杂胫骨平台骨折患者40例为研究对象。按照“三柱理论”将40例患者进行分型，根据分型结果采用针对性手术进行治疗。探讨所有患者在手术之后、术后一年时的治疗效果。结果 所有患者均在26个月内接受随访，平均随访时间（12.4±1.2）个月。平均骨折愈合时间为（12.4±1.2）周。所有患者术后以及术后一年时的胫骨平台内翻角、后倾角无明显差异，差异不具备统计学意义（P＞0.05）。术后1年时膝关节平均活动度为（121.1±6.1）°。结论 手术治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的临床疗效显著，值得临床推广。

手术；累及后柱；复杂胫骨平台骨折；临床疗效

0 引言

胫骨平台骨折是临床较为常见的膝关节周围骨折，手术治疗主要是以解剖复位、恢复下肢力线、关节面的平整以及软组织结构的稳定性为主[1]。近些年，由于人们出行频率的不断提升，机动车交通事故增多，高能量损伤的案例不断增多，临床中胫骨平台骨折的患者数量也在不断增多，例如受伤之后膝关节呈现屈曲位并遭受到股骨踝的撞击，并累及平台的后侧份骨折[2]。对此，为了更好地提升复杂胫骨平台骨折患者的临床疗效，本文以我科患者为例，探讨手术治疗的方案以及临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2014年2月至2017年3月所收治的累及后柱的复杂胫骨平台骨折患者40例为研究对象，所有患者均经过X线、CT检查并确诊。患者年龄25-46岁，平均年龄（34.5±1.5）岁，男性患者26例，女性患者14例。40例患者致伤因素主要有有高坠伤、交通事故、重物撞击。

按照“三柱理论”将40例患者进行分型：单纯后柱骨折患者6例、双柱骨折患者21例（其中后内侧柱伴内侧柱6例，后外侧柱伴内侧柱5例，后外侧柱伴外侧柱10例）、三柱骨折患者13例（其中后内侧柱伴内侧柱、外侧柱10例，后外侧柱伴外侧柱、内侧柱3例）。开放性损伤患者4例，闭合性伤患者36例，合并半月板损伤患者11例，韧带损伤患者21例，受伤到手术时间3至12天，平均时间（6.4±1.5）天。

1.2 方法

所有患者均采用常规X线、CT检查明确骨折的分型，对于开放性损伤患者采用急诊清创，延期手术。单柱骨折行石膏托固定，双柱、三柱骨折肿胀患者采用跟骨牵引手术，患肢垫高，患处冰敷，同时给予甘露醇进行消肿，评估软组织条件，在肿胀消退，皮纹出现后选择时间进行手术，手术前半小时使用抗生素。

患者采用全身麻醉，漂浮体位，单纯后柱骨折患者采用后路倒L型入路方式，双柱骨折患者采用后路倒L型联合前外侧入路方式，必要的时候辅助以前内侧切口，三柱骨折患者采用后内侧倒L型联合前外侧切口，所采用的联合切口距离在7 cm以上。在手术当中先复位后侧柱的骨折，让患肢轻度屈曲，同时分离组织并充分暴露骨折端，用撬棒将塌陷骨折块复位，并采用克氏针临时固定骨折块，C型臂X光机透视骨折端并在复位满意之后在骨缺损区植骨，确保关节平衡性恢复程度。在后侧柱采用T型的钢板进行支撑并固定，之后复位内、外侧柱骨折，内、外侧柱采用解剖钢板或锁定钢板进行固定。交叉韧带附着点撕脱骨折给予空心钉进行固定。侧方采用应力试验检查关节的稳定性，对于伴有内、外侧副韧带损伤患者给予一期缝合修复，切口处放置负压引流管。

在手术之后为患者给予弹力绷带加压包扎，并采用预防性抗生素，引流管放置2天，采用抗凝治疗预防下肢深静脉血栓的发生。手术之后开展适当的康复训练。

1.3 疗效评定

在患者出院之后医院门诊定期随访，在手术完成后以及术后一年时对患者的胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角、活动度进行评价。

1.4 统计学分析

所有数据差异采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均在26个月内接受随访，平均随访时间（12.4±1.2）个月。平均骨折愈合时间为（12.4±1.2）周。所有患者术后以及术后一年的胫骨平台内翻角、后倾角无明显差异，差异不具备统计学意义（P＞0.05）。手术之后膝关节平均活动度为（121.1±6.1）°，详情见表1。

表1 患者术后及术后一年的治疗效果（）

表1 患者术后及术后一年的治疗效果（）

检查时间胫骨平台内翻角（°）胫骨平台后倾角（°）活动度（°）术后86.4±2.110.5±1.5-术后一年88.1±3.311.0±2.1121.1±6.1 P值＞0.05＞0.05-

3 讨论

胫骨平台是膝关节的重要组成部分之一，骨折手术的治疗主要是以解剖复位为主，并重建关节面的平整度以及下肢力线，强化内固定稳定性，通过早期功能锻炼恢复患者的膝关节功能，并减少创伤性的关节炎以及各类型并发症的发生。在临床当中经常会发生骨折粉碎严重以及坍塌明显的现象导致解剖复位较为困难，在复位之后也经常会发生复位丢失以及内固定失效的问题。通过分析之后认为，其主要是因为骨折类型的评估以及骨折的临床机制认识不全面而导致的。胫骨平台骨折主要是来源于下肢力线的特征以及外力影响的性质、受伤时的具体体位等，正常的轻度外翻下肢力线导致外侧柱骨折的发病案例比较多，遭受内外翻的应力和股骨髁撞击，会导致冠状位后柱出现劈裂骨折，同时还会有一定程度的韧带以及半月板损伤。伴随着交通事业、建筑领域的不断发展，高能量的损伤患者不断增多，复杂胫骨平台骨折患者也在不断增多，这一类型的损伤大多数都是以Schatzker V、VI型为主，Barei统计了57例关于双柱复杂胫骨平台骨折患者，发现其中42例患者存在后侧柱的劈裂骨折症状。临床当中常用的分型是以Schatzker分型，但是这一种分型主要是基于X线片的检查结果为判断依据，对矢状位的骨折在诊断明确程度方面并不是非常可靠，同时对于冠状位的后柱劈裂骨折并不能提供准确性的判读，导致临床中对于后柱骨折的认识不全面，从而导致骨折手术方式的选择不合理。

相关研究对50例胫骨平台患者实行了CT三维重建以及X线扫描，其检查结果显示14例患者按照三维重建诊断变更了骨折的分型，其变更率已经超过了25 %。另外，国外一项研究显示，胫骨平台骨折的膝关节X线片的检查结果与CT扫描的检查结果之间，有10 %的患者存在检查结构不符的现象，同时通过手术确诊和治疗之后，CT扫描结果均为正确结果。对此，为了更好地提升胫骨平台诊断准确性并为后续治疗提供指导性的帮助，我国医疗专家提出了基于CT的胫骨平台的三柱分型方法，主要是以采取胫骨平台的俯视图，同时以胫骨嵴连线中点为中心，分别和胫骨结节、胫骨平台内侧棘、腓骨头前缘连线，并将平台划分为三个结构，也就是内侧柱、外侧柱和后柱。这一种分型首次以三维空间结构从整体结构方面认识平台性骨折，同时突出后柱在诊断和治疗当中的重要性。在本组患者当中，手术之前均采用CT扫描进行检查，同时应用三柱理论的方式进行分型，同时在手术当中所有患者的病情症状与手术之前的分型结果高度一致，为手术的选择以及内固定的使用提供了非常可靠的影像学诊断依据。

对于复杂胫骨平台骨折患者，内、外侧柱大多数都呈现粉碎性骨折，单纯的外侧钢板并不能保障关节面的稳定性，普遍需要对内侧钢板支撑并预防内翻畸形的发生。基于对胫骨平台三维结构整体的稳定性考虑，许多研究者对于这一类型骨折患者大多数都是采用前后联合入路的方式进行治疗[3-5]。另外，有报道显示伴有内侧柱冠状位骨折的患者单纯使用外侧钢板治疗相对于双钢板联合固定而言失败率更高，同时累及后侧柱劈裂骨折，单一的前侧钢板有可能无法复位从而导致内固定失败。相关研究显示，通过膝关节后侧采用倒L型入路联合内、外入路形式钢板固定可以重建后柱的稳定性[7]。在本研究当中，对于后侧柱骨折患者均采用后内侧倒L型的入路方式，也就是在观察之下充分暴露后内侧柱，并采用支撑钢板、T型钢板或桡骨远端小钢板给予支撑和固定，最终治疗效果显著[6]。

本研究结果显示，所有患者均在26个月内接受随访，平均随访时间（12.4±1.2）个月。平均骨折愈合时间为（12.4±1.2）周。所有患者术后以及术后一年的胫骨平台内翻角、后倾角无明显差异，差异不具备统计学意义（P＞0.05）。手术之后膝关节平均活动度为（121.1±6.1）°。这一结果与胡波[7]的“复杂胫骨平台骨折的手术疗效评估”高度类似。这一结果充分说明采用“三柱分型”对患者进行骨折类型以及程度的评估，并根据评估的结果制定正确的手术入路以及内固定方案可以显著的提升患者的临床疗效，显著地提升患者的生活质量，具备首选治疗方案的标准。

高能量损伤所导致的复杂胫骨平台骨折患者数量不断增多，手术之前采用三维CT重建有利于明确骨折的具体形态，同时在采用后内侧倒L型入路联合前内、外侧入路重建关节面的平整度，并恢复关节的活动度以及下肢力线，同时对关节周边韧带以及半月板进行针对性修复，维持关节的稳定性，在手术之后根据患者的个体情况给予康复训练，可以显著减少并发症的发生，从而提高患者的生活质量。

综上所述，手术治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的临床疗效显著，值得临床推广。

[1] 任科伟,姜雪峰,孙惠清,等.后内侧联合前外侧手术入路治疗累及后柱的复杂胫骨平台骨折的疗效[J].江苏医药,2015,11(21):2586-2587.

[2] 霍永峰,殷照阳,厉雷明,等.腓骨近段骨折在后外侧柱复杂胫骨平台骨折中的参考意义[J].重庆医学,2015,14(14):1921-1923.

[3] Solomon LB,Stevenson AW,Baird RP,et al.Posterolateral transfibular approach to tibial plateau fractures: technique, results, and rationale[J].Journal of orthopaedic trauma, 2010,8(8):158-159.

[4] 唐剑邦,高大伟,何君源.累及后柱的复杂胫骨平台骨折中西医结合治疗研究[J].新中医,2015,23(12):126-127.

[5] Beaver RJ,Mahomed M,Backstein D,et a1. Fresh osteochondral allografts for post-traumatic defects in the knee:A survivorship analysis[J].Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume,2015,4(01):74-75.

[6] Schiphof D,Boers M,Bierma-Zeinstra SM. Differences in descriptions of Kellgren and Lawrence grades of knee osteoarthritis[J].Annals of the Rheumatic Diseases: A Journal of Clinical Rheumatology and Connective Tissue Research, 2008,7(7):55.

[7] 胡波.复杂胫骨平台骨折的手术疗效评估[D].山东:泰山医学院,2015.

To Investigate the Clinical Effect of Surgical Treatment of Complicated Tibial Plateau Fractures Involving Posterior Column

ZHANG Jia-qi, BAO Long-hua, WANG Zi-you, YANG Bin, FANG Fang
(The Baoshan Hospital of Yunnan Provincial Armed Police Corps, Baoshan, Yunnan, 678000, China)

Objective To analyze the clinical effect of surgical treatment of complicated tibial plateau fractures involving posterior column. Methods 40 cases of complicated tibial plateau fractures involving posterior column were treated in Department of orthopedics of our hospital from February 2014 to March 2017. According to the “three column theory”, 40 patients were classified, and the targeted operation was performed according to the typing results. All patients were treated at after surgery and one year after surgery. Results All patients were followed up within 26 months. The average follow-up time was (12.4±1.2) months. The average fracture healing time was (12.4±1.2) weeks. There were no significant differences in varus angle and tilt angle of tibial plateau between the patients after operation and the year after operation. The difference was not statistically significant (P＞0.05). The year afteroperation, the average knee mobility was (121.1±6.1) degrees. Conclusion The surgical treatment of complicated tibial plateau fractures involving the posterior column is effective and worthy of clinical promotion.

Surgery; Posterior column; Complex tibial plateau fracture; Clinical efficacy

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.08.01