第三脑室占位性病变的MRI诊断

李欣明，贾洪顺，任云燕，史 达，阎超群，袁阳光，李师思，梁 文，全显跃

（1.南方医科大学珠江医院放射科，广东 广州 510280；2.南方医科大学南方医院PET中心，广东 广州 510515）

◁中枢神经影像学▷

第三脑室占位性病变的MRI诊断

李欣明1，贾洪顺1，任云燕2，史 达1，阎超群1，袁阳光1，李师思1，梁 文1，全显跃1

（1.南方医科大学珠江医院放射科，广东 广州 510280；2.南方医科大学南方医院PET中心，广东 广州 510515）

目的：探讨第三脑室占位性病变的MRI影像学特征。资料与方法：回顾性分析48例第三脑室占位性病变的资料，46例经病理证实，2例转移瘤原发肿瘤明确。结果：第三脑室内占位22例，跨第三脑室内外生长占位26例。根据肿瘤与第三脑室的角度及周围脑实质的关系可区分肿瘤位于第三脑室内或跨第三脑室内外生长。第三脑室占位性病变大多具有年龄特征，蛛网膜囊肿、室管膜囊肿、脉络丛乳头状肿瘤、颅咽管瘤、生殖细胞肿瘤及原始神经外胚层肿瘤好发于儿童及青少年。不同类型第三脑室占位性病变的MRI表现有所不同，部分具有特征性表现。结论：MRI能较好地区分第三脑室内或跨第三脑室内外生长占位，综合发病年龄特征、MRI特点可提高诊断准确性。

脑室肿瘤；磁共振成像

第三脑室为脑脊液循环通路，前上方经室间孔与侧脑室相通，后方经中脑导水管与四脑室相通，下方毗邻下丘脑、灰结节、乳头体和漏斗，两侧及后方分别与背侧丘脑和松果体相邻，部位非常关键。根据肿瘤发生部位不同，第三脑室占位性病变分为完全位于第三脑室内的占位和跨第三脑室内外生长的占位两种类型，后者为第三脑室周围结构发生的肿瘤大部突向第三脑室所致。MRI因具有软组织对比好、多方位、多参数成像等优点，目前已成为颅内肿瘤病变的首选检查方法。本文回顾性分析了48例经病理证实为第三脑室占位性病变患者的临床和MRI资料，目的是探讨MRI对第三脑室占位性病变的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般材料

搜集2009年1月—2015年10月南方医科大学珠江医院及南方医院第三脑室占位性病变患者48 例，男 27 例，女 21 例，年龄 0.6～61 岁，平均 24.5岁，46例经病理证实，2例为第三脑室转移，原发肿瘤诊断明确，1例为混合性神经元胶质瘤转移，1例为生殖细胞瘤转移。

1.2 MRI设备及扫描方法

48例行MR检查，其中44例行MR增强扫描，采用荷兰Philips Achieva 3.0T TX MR扫描仪，标准头颈部联合线圈。常规行横断面TSE T1WI、TSE T2WI、液体反转恢复成像 （Fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）扫描及矢状面 T1WI扫描，矩阵 256×256，层厚6mm，层间距1mm，NSA 2，扫描参数：T1WI，TR 2 000ms，TE 20ms；T2WI，TR 3 000ms，TE 80ms；T2－FLAIR，TR 11 000ms，TE 125ms； 增强扫描，经肘静脉注射对比剂 Gd－DTPA（剂量 0.1mmol/kg，拜耳，德国）后行横断面、冠状面及矢状面T1WI扫描。5 例行 3.0T 磁共振波谱（MR spectroscopy，MRS）成像扫描：采用多体素点分辨波谱技术，TR 2000ms，TE 45ms。4例行3.0T磁共振弥散加权成像（Diffusion weighted imaging，DWI）扫描：采用单次激发自旋回波EPI成像序列，扫描层面与横断面一致，b值设定为 0、1 000 s/mm2，TR shortest，TE shortest。

2 结果

本组48例第三脑室占位性病变中完全位于第三脑内占位22例，其中囊肿8例（蛛网膜囊肿3例、室管膜囊肿2例、胶样囊肿2例及表皮样囊肿1例），高级别星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤、海绵状血管瘤及转移瘤各2例，节细胞胶质瘤、炎性肉芽肿各1例；跨第三脑室内外生长占位26例，其中颅咽管瘤7例，未成熟畸胎瘤6例，生殖细胞瘤4例，低级别星形细胞瘤4例（毛细胞黏液样星形细胞瘤2例、毛细胞型星形细胞瘤及低级别纤维型星形细胞瘤各1例），高级别星形细胞瘤3例，原始神经外胚层肿瘤（PNET）、脑膜瘤各1例。本组39例有不同程度脑积水（39/48），44例可见第三脑室壁外凸改变 （44/48），37例可见脑脊液环绕（37/48）。第三脑室内肿块中17例与脑室壁呈锐角（17/22），另外5例肿块较大，占据整个第三脑室，19例与周围脑实质边界清楚（19/22）；跨第三脑室内外生长肿块中20例与脑室壁呈钝角（20/26），16例与周围脑组织边界欠清（16/26）。

本组3例蛛网膜囊肿均为儿童及青少年，平均年龄10岁；2例室管膜囊肿均为青少年，平均年龄16.5岁；2例脉络丛乳头状瘤均为婴幼儿，平均年龄0.8 岁；7 例颅咽管瘤中青少年 3 例，占 42.9%；10 例生殖细胞肿瘤均为儿童或青少年，平均年龄14.1岁。本组48例中46例以长T1长T2信号为主，其中3例颅咽管瘤、2例未成熟畸胎瘤、1例高级别胶质瘤、1例间变型室管膜瘤、1例海绵状血管瘤、1例蛛网膜囊肿可见不同时期出血信号；1例未成熟畸胎瘤可见短T1长T2脂肪信号；1例表皮样囊肿内见短T1长T2结晶胆固醇信号；1例胶样囊肿以短T1长T2胆固醇肉芽肿信号为主，1例海绵状血管瘤以等T1短T2为主的混杂信号。5例囊肿性病变行增强扫描，其中4例无强化，1例胶样囊肿伴坏死及胆固醇肉芽肿形成可见轻度强化，高级别星形细胞瘤、脉络丛乳头状瘤及生殖细胞肿瘤均呈明显均匀或不均匀强化。1例胶质母细胞瘤、少突胶质细胞瘤、脉络丛乳头状瘤及节细胞胶质瘤MRS表现为胆碱峰明显升高，N－乙酰天门冬氨酸峰明显降低，1例未成熟畸胎瘤因瘤内成分混杂，波谱基线不稳。1例未成熟畸胎瘤、1例生殖细胞瘤及1例胶质母细胞瘤DWI弥散受限，1例海绵状血管瘤无弥散受限。

图1 室管膜囊肿。第三脑室内T2WI高信号占位。 图2 蛛网膜囊肿。第三脑室后方囊性病灶并后方陈旧性出血。 图3 胶样囊肿伴坏死及胆固醇肉芽肿形成。室间孔区不均匀T1WI高信号占位。 图4 胶质母细胞瘤。第三脑室区花环状强化肿块。Figure 1. Ependymal cyst.Hyperintensity mass in the third ventricle. Figure 2. Arachnoid cyst.Cystic lesions with old hemorrhage in the posterior of the third ventricle. Figure 3. Colloid cyst with necrosis and cholesterol granuloma.Heterogeneous T1WI high signal mass in the foramen of Monro. Figure 4. Glioblastoma.Mass with “flower lace” enhancement in the third ventricle.

3 讨论

3.1 第三脑室占位性病变的定位诊断

与侧脑室及第四脑室占位性病变比较，第三脑室占位发病较低。第三脑室占位起源复杂，既包括原发于第三脑室本身结构的肿瘤及肿瘤样病变，又包括起源于第三脑室周围结构而长入脑室的肿瘤，还包括部分肿瘤由来源于异位于第三脑室的组织发展而来，其中以第三脑室周围结构起源肿瘤长入脑室者多见[1－2]，本组病例与文献相符。由于第三脑室占位性病变见于新生儿至老年人各年龄段、种类多，术前通过影像学检查对病变准确定位及定性，对患者治疗方案的选择至关重要，且直接关系患者的预后。定位诊断是第三脑室肿瘤影像诊断的首要环节，第三脑室内占位表现为：①与脑室壁呈锐角或占据整个第三脑室；②大多与周围脑实质边界清楚。跨第三脑室内外占位表现为：①第三脑室扩大且病变大多与脑室壁呈钝角；②多与周围脑实质边界欠清。第三脑室外占位未长入则第三脑室内受压变窄，第三脑室周围有正常脑组织。

图5 脉络丛乳头状瘤。第三脑室内肿块与第三脑室壁呈锐角，周围脑脊液环绕。 图6 室管膜瘤。第三脑室内轻度强化小结节，未造成脑室壁外凸改变。 图7 海绵状血管瘤。第三脑室前部可见含铁血黄素沉积及新鲜出血。 图8 颅咽管瘤。肿瘤位于鞍上及第三脑室，呈蜂窝状强化。 图9 未成熟畸胎瘤。第三脑室后方肿块呈不均匀强化。 图10 毛细胞黏液样星形细胞瘤。鞍上及第三脑室内明显强化实性肿块。 图11 节细胞胶质瘤。肿瘤呈分叶状，增强扫描明显均匀强化。 图12 脑膜瘤。第三脑室及部分侧脑室内轻度不均匀强化肿块。Figure 5. Choroid plexus papilloma.Intraventricular mass was connected with third ventricular wall in an acute angle and was surrounded by cerebrospinal fluid. Figure 6. Ependymoma.Small nodules with mild enhancement in the third ventricle did not result in the change of the external wall of the ventricle. Figure 7. Cavernous hemangioma.Hemosiderin deposition and fresh hemorrhage in the anterior part of third ventricle. Figure 8. Craniopharyngioma.The tumor located in the suprasellar part and third ventricle showed honeycomb-like enhancement. Figure 9. Immature teratoma.Mass in the posterior of third ventricle showed inhomogeneous enhancement. Figure 10. Pilomyxoid astrocytoma.The tumor located in the suprasellar and third ventricle was obviously enhanced. Figure 11. Ganglioglioma.The tumor showed lobulated,homogeneous enhancement. Figure 12. Meningioma.The mass in the third ventricle and part of lateral ventricles showed mild inhomogeneous enhancement.

3.2 第三脑室内占位性病变

单纯第三脑室内占位性病变少见，包括第三脑室先天性囊肿、胶质瘤、脉络丛病变、血管畸形、转移瘤及感染性病变等。第三脑室蛛网膜囊肿及室管膜囊肿是先天性脑室囊肿，这与本组病例均为青少年及儿童相符，本组均表现为第三脑室内较大囊性病灶，其中1例蛛网膜囊肿后方可见陈旧性出血，目前尚未见报道，文献报道室管膜囊肿通常较小[1，3]，有待进一步总结，从本组病例看，两者难于鉴别。胶样囊肿是一种少见的脑内病变，文献报道其表现为室间孔区类圆形小囊性病变，MRI信号多样，通常无强化，边缘强化罕见[4]，但本组1例囊肿体积较大且表现为不规则短T1长T2信号为主，增强扫描部分长T1区可见轻度强化，术后病理证实伴坏死及胆固醇肉芽肿形成。表皮样囊肿内含固态结晶胆固醇及角蛋白性质的碎片，MRI信号不均，DWI呈特征性高信号[5]，与本例表现相符。第三脑室内高级别星形细胞瘤罕见，多见与成年人，目前仅报道13例，其中11例为胶质母细胞瘤，2例为间变型星形细胞瘤，坏死及环形强化提示胶质母细胞瘤[6]，本组2例均为胶质母细胞瘤，与周围脑实质分界欠清，1例出血坏死并花环状强化，1例少量坏死，增强扫描多个结节状强化，DWI呈明显高信号，MRS为典型胶质瘤波谱。本组2例少突胶质细胞瘤均表现为第三脑室内均匀长T1长T2信号，边界尚清，增强扫描轻度强化，其中1例行MRS检查为典型胶质瘤波谱。脉络丛乳头状瘤多发生于2岁以内婴幼儿，瘤体表面常呈颗粒状，由于肿瘤刺激脉络丛分泌脑脊液增多，周围常见脑脊液包绕，脉络丛乳头状瘤常伴有交通性脑积水，而其它多数肿瘤只引起梗阻性脑积水，文献报道脉络丛乳头状瘤MRS胆碱及乳酸峰增高[7-8]，本组1例行MRS检查未见乳酸峰增高，需进一步搜集总结。第三脑室室管膜肿瘤少见[9]，本组1例室管膜瘤表现为第三脑室中部长T1长T2小结节，与周围脑实质分界清楚，增强扫描轻度强化；第三脑室间变型室管膜瘤目前仅报道7例，本例肿块巨大，可见囊变、出血坏死，与文献报道相符[10]。第三脑室海绵状血管瘤亦少见，目前仅报道29例，影像表现与脑实质内表现相同，MRI通常表现为混杂信号，T1WI及T2WI高信号与正铁血红蛋白相关，低信号与钙化及纤维相关，周围低信号环为含铁血黄素沉积[11]，本组2例与文献报道相符。第三脑室节细胞胶质瘤少见，Shono等首次报道第三脑室节细胞胶质瘤的影像表现，通过复习文献[12-15]，笔者认为第三脑室内节细胞胶质瘤实性成分较脑实质节细胞胶质瘤明显，仍待搜集总结。

3.3 跨第三脑室内外生长占位性病变

跨第三脑室内外生长占位性病变亦少见，可由鞍上、松果体区、孟氏孔等部位占位长入第三脑室，其中颅咽管瘤、生殖细胞肿瘤多见于儿童及青少年。在本组跨第三脑室内外生长占位中，鞍上-第三脑室前部占位多见于颅咽管瘤、毛细胞型星形细胞瘤及毛细胞黏液样星形细胞瘤，松果体区-第三脑室后部占位多为生殖细胞肿瘤，第三脑室旁占位多为胶质瘤，孟氏孔-第三脑室前部占位为脑膜瘤。第三脑室前部颅咽管瘤少见，多起源于Rathke囊残余上皮组织，也可起源于第三脑室底的漏斗或灰结节，肿瘤由鞍上突向第三脑室，又称脑室内外型颅咽管瘤，常见于儿童，实性部分呈均匀或不均匀强化，囊壁则呈环形强化[16]，本组3例囊实性病例可见蜂窝状强化，可能为其特征表现。未成熟畸胎瘤及生殖细胞瘤多见于20岁以下青少年及儿童，本组未成熟畸胎瘤均位于第三脑室后部，内部结构多样，影像上表现为不均质混杂密度或信号，多为不均匀、环状、结节状强化[17]。生殖细胞瘤多见于中线结构，增强扫描时多呈均质显著强化，可出现“鼠耳征”、“V形征”“蝶翼征”[18]。第三脑室星形细胞瘤多由周围脑组织起源突入第三脑室内，如丘脑、透明隔及脑干[2]，本组3例跨第三脑室内外生长高级别星形细胞瘤表现为与周围脑实质分界欠清的长T1长T2信号肿块，增强扫描明显强化，伴不同程度瘤周水肿是与其他肿瘤的主要鉴别点。本组4例低级别星形细胞瘤均位于鞍上，其中毛细胞型星形细胞瘤和毛细胞黏液样星形细胞瘤多见于儿童及青少年，表现为位于鞍上第三脑室旁以实性成分为主的长T1长T2信号结节或肿块影，边界清楚，增强扫描呈均匀或不均匀明显强化，内见无强化部分可作为两者的鉴别点[19-20]，本组1例毛细胞黏液样星形细胞瘤内见无强化区域。PNET多见于儿童及青少年，本例患者为青少年，颅内PNET为胚胎性肿瘤，常表现为巨大的、外观复杂的半球占位，瘤周水肿轻，多伴有明显囊变、坏死[21]，本例体积虽较小，但仍可见囊变、坏死。第三脑室脑膜瘤少见，侧脑室脑膜瘤较常见，本例表现为孟氏孔区及第三脑室稍长T1稍长T2肿块影，信号欠均匀，增强扫描不均匀强化，为孟氏孔区脑膜瘤突入第三脑室。

综上所述，第三脑室肿瘤及肿瘤样病变种类繁多，影像表现多样，鉴别诊断存在一定难度，而第三脑室肿瘤的定性诊断正确与否直接关系到患者的治疗方案和预后。MRI具有多参数、多平面成像的特点，能较好区分第三脑室内或跨第三脑室内外生长的占位性病变，可较好分辨肿块内部不同组织成分及血供特点，结合肿瘤的发生部位及患者年龄等特点，可以提高诊断的准确性。

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MRI diagnosis of the third ventricular masses

LI Xin-ming1,JIA Hong-shun1,REN Yun-yan2,SHI Da1,YAN Chao-qun1,YUAN Yang-guang1,LI Shi-si1,LIANG Wen1,QUAN Xian-yue1
(1.Department of Radiology,Zhujiang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510280,China;2.Department of PET Center,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510515,China)

Objective:To investigate MRI features of masses in third ventricle.Materials and Methods:The MRI findings of 48 patients with third ventricular masses were reviewed retrospectively.Forty－six cases were proved by pathology and 2 cases with metastasis which the primary tumors were proved.Results:There were 22 cases third ventricle masses and 26 cases lesions distorting or invading the third ventricle.Based on the angle between tumors and third ventricular wall and whether had clear margin with peritumor tissue could distinguish intraventricular masses and lesions distorting or invading the third ventricle.Most tumors in the third ventricle had age characteristics.The arachnoid cyst,ependymal cyst,choroid plexus papilloma,craniopharyngioma,germ cell tumors and primitive neuroectodermal tumor frequently occurred in children and teenagers.MRI manifestations of different tumors were different,some of them had characteristic manifestations.Conclusion:Magnetic resonance imaging can distinguish between intraventricular masses and lesions distorting or invading the third ventricle.Diagnostic accuracy can be improved by combining with patient’s age and MRImanifestations.

Cerebral ventricle neoplasms;Magnetic resonance imaging

R739.41；R445.2

A

1008－1062（2017）04－0229－04

2016－06－28；

2016－09－25

李欣明（1990－），男，广东揭西人，医师。 E－mail：lixinmingsmu＠163.com

全显跃，南方医科大学珠江医院放射科，510280。 E－mail：quanxianyue＠163.com