脓毒症患者血清胱抑素C、尿液肾脏损伤分子1水平变化及其对并发急性肾损伤的诊断价值

黄莉莉，缪华杰，陆洋，赵宏胜，陈新龙

(1南通大学附属医院，江苏南通 226000；2南通大学)

脓毒症患者血清胱抑素C、尿液肾脏损伤分子1水平变化及其对并发急性肾损伤的诊断价值

黄莉莉1，缪华杰2，陆洋1，赵宏胜1，陈新龙1

(1南通大学附属医院，江苏南通 226000；2南通大学)

目的 观察脓毒症患者血清胱抑素C(Cys C)、尿液肾脏损伤分子1(KIM-1)水平变化，并探讨其对并发急性肾损伤(AKI)的诊断价值。方法 脓毒症患者65例(脓毒症组，根据是否并发AKI又分为AKI组30例和非AKI组35例)，另选20例健康体检者作对照(健康组)。采用生化仪检测血清Cys C、血清肌酐(SCr)，ELISA法检测KIM-1；Pearson相关分析法分析各指标的相关性；运用受试者工作特征(ROC)曲线分析Cys C、KIM-1对预测脓毒症并发AKI的灵敏度、特异度。结果 与对照组比较，脓毒症组血清Cys C、尿液KIM-1水平升高(P均<0.05)；与非AKI组比较，AKI组入院2、24、48 h血清Cys C水平及入院6、24、48 h尿液KIM-1水平和入院24、48 h血清SCr水平升高(P均<0.05)；AKI组入院2 h血清Cys C、入院6 h尿液KIM-1与入院24 h血清SCr均呈正相关(r=0.912、0.899，P均<0.05)；血清Cys C诊断脓毒症并发AKI的ROC曲线下面积(AUC)为0.776(95%CI0.659～0.893)，以1.86 mg/L为截断值时，其灵敏度为86.67%，特异度为68.61%；尿液KIM-1的AUC为0.879(95%CI0.786～0.971)，以30.20 pg/mL为截断值时，其灵敏度为89.99%，特异度为85.71%。结论 脓毒症患者血清Cys C、尿液KIM-1水平升高，检测两指标有助于脓毒症诊断及判断是否并发AKI。

脓毒症；急性肾损伤；胱抑素C；肾脏损伤分子1

危重患者普遍存在急性肾损伤(AKI)，特别在重症监护病房，其发生率高、进展迅速，是与发病率和病死率明显相关的危险因子[1,2]。脓毒症是导致AKI的常见促发因素，发生率达50%[3,4]，病死率高达70%[5]，并且脓毒症所致AKI病死率明显高于非脓毒症所致AKI[6]。因此，脓毒症所致AKI是危重病医学和肾脏病学急需解决的关键问题之一，初始阶段进行早期准确识别和干预对改善患者预后发挥关键作用[7]。胱抑素C(Cys C)是低分子量蛋白质，几乎在所有有核细胞内以恒定速度持续地转录与表达，无组织学特征，可以在体内以恒定的速度产生，不受年龄、性别、炎症、肌肉量的影响，且以恒定速率释放入血[8,9]。研究[10,11]显示，肾小球轻微病变就会引起Cys C水平升高。肾脏损伤分子1(KIM-1)是90 kD的跨膜糖蛋白，在正常组织内几乎没有表达，而在缺血、肾毒性等造成的AKI的肾小管上皮细胞中有极高水平的表达，并随尿排出[12]。本研究观察了脓毒症患者血清Cys C、尿液KIM-1水平变化，并探讨两者对并发AKI的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年1月～2016年1月南通大学附属医院收治的脓毒症患者65例(脓毒症组)，男46例，女19例；年龄23～89(61±17)岁。诊断参照Sepsis2.0诊断标准。纳入标准：年龄≥20岁；符合ACCP/SCCM对脓毒症的定义。排除标准：既往肾移植史；肾脏的肿瘤；入院前5 d接触造影剂、肾毒性药物；梗阻引起的AKI；低血容量性休克；既往有慢性肾脏病，即各种原因引起的肾小球滤过率<60 mL/min，至少3个月；正在进行肾脏替代治疗；近期接受大剂量激素治疗者；甲状腺疾病者。胸部感染15例，腹部感染17例，盆腔及泌尿系感染3例。另选20例健康体检者作为对照(健康组)，男12例，女8例；年龄26～67(48±12)岁。

1.2 血清Cys C、SCr及尿液KIM-1检测方法 分别在入院后0、2、6、24、48 h采集入选对象血液及尿液各5 mL。静脉血于室温下静置20 min，以3 000 r/min离心15 min，提取上层血清，-80 ℃冰箱备用，采用生化仪检测血清Cys C、SCr。取新鲜中段尿液，以3 000 r/min离心15 min，取上清液，存于-40 ℃冰箱备用，采用ELISA法检测KIM-1。

2 结果

2.1 脓毒症组、健康组血清Cys C、SCr及尿液KIM-1水平比较 结果见表1。

表1 脓毒症组、健康组血清Cys C、SCr及尿液

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 AKI组、非AKI组不同时点血清Cys C、SCr及尿液KIM-1水平比较 在ICU住院期间，脓毒症患者并发AKI(诊断参照2012年SSC更新《脓毒症及感染性休克治疗指南》)30例(AKI组)，未并发AKI 35例(非AKI组)，两组不同时点血清Cys C、SCr及尿液KIM-1水平比较见表2。

表2 AKI组、非AKI组不同时点血清Cys C、SCr

注：与非AKI组比较，*P<0.05。

2.3 AKI组Cys C、KIM-1与SCr相关性 AKI组入院2 h血清Cys C、入院6 h尿液KIM-1与入院24 h血清SCr均呈正相关(r=0.912、0.899，P均<0.05)。

2.4 血清Cys C、尿液KIM-1预测脓毒症并发AKI的ROC曲线分析结果 血清Cys C预测脓毒症并发AKI的ROC曲线下面积(AUC)为0.776(95%CI0.659～0.893)，以1.86 mg/L为截断值时，其灵敏度为86.67%，特异度为68.61%；尿液KIM-1的AUC为0.879(95%CI0.786～0.971)，以30.20 pg/mL为截断值时，其灵敏度为89.99%，特异度为85.71%。

3 讨论

AKI是近年全球危重症专家和肾脏病学专家提出的以取代传统急性肾功能衰竭的全新概念，目的是有助于临床早期发现肾脏病变，引起医护人员重视，减少发展为终末期肾脏病几率，改善患者预后及减轻医疗负担。脓毒症指患者在全身性感染基础上出现1个或1个以上的器官功能障碍。尽管临床技术在不断改善，但脓毒症所致的病死率仍然居高不下[13～15]。脓毒症最常累及的器官之一是肾脏，脓毒症所致AKI发生率较高，且AKI在脓毒症导致患者死亡中是独立危险因素[16～19]。

目前，诊断脓毒症是否发生AKI主要依靠SCr，但有较多的局限性[20～22]，如当检测到SCr开始升高，患者肾脏病理损害已达50%以上；其血液蓄积只有肾小球滤过率降低相关，不能反应肾小管情况；SCr水平变化易受年龄、性别、肌肉代谢和蛋白质摄入相关。而尿量易受脱水、利尿剂及尿路梗阻等因素影响[23]。因此，用SCr作为AKI的诊断标准，并不能早期、准确的识别及干预，可能在肾脏轻微改变阶段错过最佳治疗时机，导致不可逆肾脏病，降低患者生存质量及时间[24]。近年来，各专家都在寻找新的、敏感指标，以期待早期发现和及时干预脓毒症引起的AKI。

Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的一员，分子量小，几乎全部经肾小球滤过膜滤过。血清Cys C在血液中的水平相对稳定，受到病理变化影响较小，可能受甲状腺激素和糖皮质激素影响[25]，仅在肾脏中被清除，所以肾小球是决定血清半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C浓度的主要部分，体现肾小球滤过情况良好的内源性标志物。研究表明，Cys C是比血清β2-微球蛋白更好衡量肾小球滤过的指标，其检测方法简单，且在临床广泛应用。KIM-1是一种磷脂酰丝氨酸受体，能够特异性识别表达调亡肾小管上皮细胞的特异性抗原决定簇的磷脂酰丝氨酸和氧化的脂蛋白，在预测AKI中特异，并与组织损伤平行[26]。本研究显示，与对照组比较，脓毒症组血清Cys C、尿液KIM-1水平升高；与非AKI组比较，AKI组入院2、24、48 h血清Cys C水平及6、24、48 h尿液KIM-1水平和24、48 h血清SCr水平升高；AKI组2 h血清Cys C、6 h尿液KIM-1与24 h血清SCr均呈正相关；以1.86 mg/L为截断值时，血清Cys C诊断脓毒症并发AKI的灵敏度为86.67%，特异度为68.61%；以30.20 pg/mL为截断值时，尿液KIM-1诊断脓毒症并发AKI的灵敏度为89.99%，特异度为85.71%。脓毒症患者早期大量炎症因子释放，引起肾小管上皮损害，为了恢复受损的肾小管上皮，KIM-1上调，使得尿液中检测到的KIM-1增高。因此，我们初步认为血清Cys C、尿液KIM-1水平能更早的反映肾脏损伤情况。

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陆洋(E-mail: 1365931162@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.021

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1002-266X(2017)31-0070-03

2017-06-08)