手术清理配合铰链外固定架治疗合并异位骨化的肘关节僵硬

吴晓阳

(河南省洛阳正骨医院,郑州市 450000)

手术清理配合铰链外固定架治疗合并异位骨化的肘关节僵硬

吴晓阳

(河南省洛阳正骨医院,郑州市 450000)

目的 探讨手术清理配合铰链式外固定架治疗合并异位骨化的肘关节僵硬的临床疗效。方法 彻底清除关节周围的异化骨及增生组织，切除部分挛缩的关节囊及韧带，术后口服吲哚美辛4周，并在铰链式外固定架保护下于术后第2天开始进行功能锻炼。采用关节活动度(ROM)及肘关节功能评分(MEPS)对疗效进行评定。结果 21例患者术后获6～22个月(平均14.6个月)随访。术前、术后伸直受限、屈曲、旋前、旋后比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术前MEPS为(43.2±5.9)分，术后为(85.1±6.7)分,手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。MEPS评分标准：优11例，良6例，可4例。除1例术后针道有少许渗液外，无发生螺钉松动、感染及神经损伤等并发症。结论 手术松解配合铰链式外固定架治疗合并异位骨化的创伤后肘关节僵硬，可早期进行功能锻炼，维持关节的稳定性，促进肘关节功能的恢复，值得临床推广应用。

肘关节；异位骨化；手术清理；外固定架

异位骨化是指骨外软组织中有成熟板层骨的形成[1]。创伤后肘关节僵直患者中约20%合并异位骨化，如同时合并有脑外伤和脊髓损伤，异位骨化发生率更高，可达35%[2]。合并异位骨化的肘关节僵硬临床治疗较为困难，异化骨切除及关节松解是治疗成熟异位骨化导致严重肘关节功能障碍的唯一手段，但松解范围较大，易引起肘关节不稳；术后制动时间过长，易引起僵硬反弹，因此临床报道疗效不一。笔者采用肘关节清理配合铰链外固定架治疗23例创伤后伴异位骨化的肘关节僵硬患者，其中21例获得完整随访，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2016年6月在我科采用肘关节清理配合铰链外固定架治疗的23例创伤后伴异位骨化的肘关节僵硬患者。其中21例获得完整随访，男13例，女8例，年龄16～53岁，平均40.3岁，左侧12例，右侧9例；受伤至手术时间6～20个月，平均为11.8个月。原始损伤：肱骨髁间骨折4例，肘部“三联征”7例，肱骨干骨折合并肘关节脱位3例，尺骨鹰嘴骨折2例，肘关节脱位合并前臂骨折5例。均于骨折后5～14 d行切开复位内固定手术治疗，术后随访出现肘关节活动受限，摄X线片见肘关节周围异化骨形成。根据Hastings分型[3]：ⅡA型3例，Ⅱc型5例；ⅢA型5例，ⅢC型8例。

1.2 手术适应证 ①距初次手术时间至少6个月；②术前需系统康复治疗至少3个月，具体治疗内容包括：关节松动训练、患肢肌力训练等；③在经保守治疗后，仍存在患肘主动屈曲<100°，主动伸直受限>60°，且影响日常生活及工作；④术前常规行血碱性磷酸酶(ALP)、C-反应蛋白(CRP)及红细胞沉降率(ESR)检测，定期复查X线片，确认最近3个月异位骨化范围无增加，且ALP、CRP及ESR化验值降至正常。

1.3 术前准备及手术方法 充分采集病史和进行全面的体格检查。术前获得最新的肘关节正、侧位X线片和三维CT片，以评估异位骨化的程度、位置，分析关节面的平整度及关节间隙是否狭窄。结合功能受限情况仔细分析阻碍肘关节活动的主要因素。术前12 h内进行局部单次放疗，剂量为700 cGy。本组8例采用肘关节外侧入路，3例采用肘关节内侧入路，10例采用内外侧联合入路。①外侧Kocher入路：将肘肌连同肱三头肌一起剥向后侧，于肱骨干远端将肱桡肌远端纤维松解，桡侧腕长伸肌起点从肱骨外上髁嵴上剥离，将肱肌连同桡神经牵向前内侧，显露前方关节囊，保护外侧副韧带尺束，尽可能向内侧切开关节囊并切除前侧及外侧部分；清除鹰嘴窝内、桡骨小头及冠状突窝的瘢痕组织，切除鹰嘴尖端、尺骨冠状突上的骨赘，必要时可去除尺骨鹰嘴近端约1.0～1.5 cm部分骨质，以利于增加伸肘活动度；施加外力使肘关节逐渐恢复至最大伸屈度，修补伸肌起点。②如肘关节前侧和后内侧骨赘形成，或有尺神经症状时选用内侧入路：切断部分前臂屈肌及旋前圆肌的起点，显露内侧副韧带的后斜束，保护其前束，将内侧副韧带其余部分连同关节囊一并切除；必要时骨膜下剥离屈肌及旋前圆肌，切除冠状突骨赘及挛缩的前方关节囊，肘关节的屈曲度得到增加；于肱骨下端后侧剥离肱三头肌附着，切除肘关节后面及尺骨鹰嘴窝的异化骨、瘢痕组织及后侧关节囊；术前存在尺神经麻痹或者松解后因关节活动幅度增加造成尺神经牵拉，或局部环境不利于放置神经时，则需要行尺神经前置处理。

将肘关节置于标准侧位，在C型臂X线机透视下观察肘关节侧位像，此时肱骨小头与滑车的轮廓应呈同心圆，即为肘关节的旋转中心。将l枚直径3.0 mm克氏针由外侧垂直穿入该圆心。正位透视克氏针应位于肱骨外髁侧方中点至肱骨内上髁下缘连线(图1)。然后将外固定架旋转轴与此针安装在一起，分别在肱骨及尺骨上打入与旋转轴处于同一个平面的2枚平行Schanz针(图2)，保持外固定支架的旋转轴与肘关节固有伸屈旋转轴相一致(图3)。根据术前关节间隙情况，必要时通过撑开器撑开关节间隙，使关节间隙达1～2 mm。拔除克氏针，并以C臂透视下屈伸肘关节证实肘关节在屈伸活动中获得了同心圆性复位。

1.4 术后处理 术后常规放置负压引流3～4 d，术后第1天开始主动屈伸锻炼，4～5组/d，30次/组；术后2周内功能锻炼后关节局部立即冰敷，晚上间隔4 h交替固定肘关节于最大屈曲、伸直位。炎症水肿期后逐渐增加锻炼频率，务必使肘关节达到术中最大的活动度；同时积极行上肢肌力训练；术后4周内口服吲哚美辛25 mg/次，3次/d；术后6～8 周拆除外固定架。佩戴外固定架期间每天需酒精消毒Schanz针1次，预防针道感染。

1.5 评估标准 采用MEPS评分评定疗效，记录肘关节疼痛、活动范围、稳定性、日常生活能力4个方面的评分，总分为100分，≥90分为优，75～89分为良，60～74分为可，<60分为差。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对术前术后数据进行配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

21例患者术后获6～22个月(平均14.6个月)随访。术前、术后伸直受限、屈曲、旋前、旋后功能及MEPS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术前MEPS为(43.2±5.9)分，术后为 (85.1±6.7)分,手术前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。MEPS评分标准：优11例，良6例，可4例。除I例术后针道有少许渗液外，无发生螺钉松动、感染及神经损伤等并发症。典型病例的影像和功能情况详见图4～图6。

表1 手术前后肘关节屈伸及前臂旋转功能及MEPS评分比较 (x±s，n=21)

图1 术前三维CT，肘关节异位骨化(Ⅲ型)

图2 术前三维CT，肘关节异位骨化(Ⅲ型)

图3 术前三维CT，肘关节异位骨化(Ⅲ型)

图4 术中透视确定旋转中心 图5 术后复查异位骨化大部分切除

图6 术后1周功能情况

3 讨 论

3.1 异位骨化与肘关节僵硬 肘关节很少自发性形成异位骨化，创伤引起肘关节周围的骨、肌肉、肌腱、关节囊等任何结构的损伤都可能诱发异位骨化；某些遗传性疾病及神经源性损伤也是异位骨化的高危因素，其中创伤是肘关节异位骨化的最常见因素[4-5]。异位骨化是引起关节活动障碍的重要病理基础之一。

目前国内外已有许多文献报道，彻底的肘关节松解术可以获得良好的效果。对于伴有广泛异位骨化的肘关节松解常需将内、外侧副韧带部分或彻底游离才能进行彻底切除、松解，而修复的侧副韧带并不能满足术后的早期活动。术后为防止肘关节不稳常需要进行制动，术后制动时间过长也是引起肘僵硬的重要原因，多数学者认为制动时间超过2周，就会导致肘部僵硬，或者因为肘关节的不稳定而不敢进行全范围的功能训练，从而严重影响手术效果。也有一部分医生为了避免术后不稳定而不进行彻底松解，无法获得满意的疗效。彻底松解增加肘关节活动度与彻底松解术后引起的关节不稳定形成矛盾。Morrey[6]认为如果肘关节活动屈伸范围小于100°，无论僵硬于何种体位，均可造成肘关节严重功能障碍，影响日常工作和生活。肘关节至少需有100°(30°～130°)的屈伸和100° (旋前50°/旋后50°) 的旋转才能满足大多数的日常活动[7]。

3.2 手术时机 手术松解是治疗肘关节僵硬的见效较快的修复方式[8-9],然而手术时机的选择是影响术后效果的关键因素之一。早期手术松解虽然可能获得短期效果，但如果松解时异位骨化处于代谢活跃期，则异位骨化的复发率高，长期疗效较差。既往文献建议伤后至少1年左右行异位骨化切除术[10]；也有学者认为异位骨化在活动期也可以切除，且不增加复发率[11]。本组患者手术时机均为距初次手术时间至少6个月，且同时满足异位骨化已成熟的要求，主要评价指标包括：①最近3个月X线片的异位骨化范围无增加；②ALP、CRP及ESR化验值降至正常，特别是ESR指标高于正常，提示异位骨化在活动期。

3.3 铰链外固定架的应用 肘关节运动轴在屈伸过程中只有2 mm的变化，类似于一个真正的铰链关节，不仅能够对松解术后的肘关节提供稳定性，也能将关节间隙牵开一定程度，为关节活动提供基础条件，允许在松解术后进行早期功能锻炼，避免关节挛缩，且不影响韧带的愈合。安装外固定架时必须严格按要求操作，否则会增加屈伸活动时肘关节的应力而引起尺骨骨折或固定针断裂等。

适应证主要有两大类：①创伤以及骨性结构不稳定；②关节重建手术：包括肘关节松解术和间隔式关节成形术等。禁忌证主要有：固定针局部存在感染；创伤后或手术后的解剖紊乱致局部神经结构不清楚；肱骨或尺骨所使用的内固定物导致不能再安放外固定支架的固定针等。并发症包括：针道感染、神经损伤、尺骨骨折及固定针松动等。但患者除Ⅰ例术后针道有少许渗液外，无发生螺钉松动、感染及神经损伤等并发症。

3.4 手术技巧及经验体会 我们认为旋转中心的定位是铰链式外固定支架操作最重要的一步，只有精确的定位，才能尽可能减小对肘关节活动的限制。如果旋转中心定位不当，将增加肘关节的应力，影响肘关节的活动。我们采用在C型臂X线机透视下摆出肘关节标准侧位，此时肱骨小头与滑车的轮廓应呈同心圆，即为肘关节的旋转中心。将1枚直径3.0 mm克氏针由外侧垂直穿入该圆心，在侧位上定位针要呈一个点并与该圆心完全重叠，注意不穿透内侧皮质以避免损伤尺神经。

本文为非前瞻性研究，样本量较小，随访时间较短，我们将进行更深入的临床研究和生物力学研究来减小外固定架在肘关节屈伸及旋转活动中的应力影响，并对操作中的难点及相关技术进行研究，进一步改进我们的技术和认识。

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2017-04-08

2017-06-10)