原发性胆汁性胆管炎合并肝炎病毒感染患者的临床及预后特征

赵丹彤， 闫惠平， 刘燕敏， 黄春洋， 张海萍， 赵 艳， 廖慧钰

(首都医科大学附属北京佑安医院 a.自身免疫性肝病临床研究中心暨临床检验中心；b.肝病免疫科， 北京 100069)

原发性胆汁性胆管炎合并肝炎病毒感染患者的临床及预后特征

赵丹彤a， 闫惠平a， 刘燕敏b， 黄春洋b， 张海萍a， 赵 艳a， 廖慧钰b

(首都医科大学附属北京佑安医院 a.自身免疫性肝病临床研究中心暨临床检验中心；b.肝病免疫科， 北京 100069)

目的 探讨原发性胆汁性胆管炎(PBC)患者合并肝炎病毒感染的临床及预后特征。方法 选取2004年10月-2012年10月北京佑安医院收治的确诊PBC合并肝炎病毒感染患者16例(7例合并慢性HBV感染，3例合并丙型肝炎，4例合并戊型肝炎，1例合并乙型肝炎和丙型肝炎，1例合并甲型肝炎)，同时随机选择住院确诊无肝炎病毒感染的单纯PBC患者76例作为对照。比较两组患者临床特征、实验室指标、自身抗体结果，随访分析预后特征。正态分布计量资料两组间比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料两组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验；计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。组间生存率比较采用Kaplan-Meier法作log-rank检验。结果 PBC合并肝炎病毒感染患者与单纯PBC患者比较，其女性患者比例、ALP、CHO、IgG水平偏低(χ2=12.22，P=0.002；U=225.00，P<0.001；U=363.50，P=0.036；t=2.79，P=0.007)；未出现腹壁静脉曲张、上消化道出血、肝性脑病症状；存在抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗胃壁细胞抗体(APCA)、抗肝特异蛋白抗体、抗心肌抗体等多种自身抗体，APCA阳性率高于对照组(25.0% vs 3.9%，χ2=5.608，P=0.016)；随访时间中位数为49.5个月(2～312个月)，PBC合并肝炎病毒感染患者不良事件阳性率明显低于单纯PBC患者(25.0% vs 64.5%，χ2=8.43，P=0.005)，两组患者的累积生存率和累积不良事件未发生率差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论 PBC合并肝炎病毒感染患者多数处于PBC早期，血清中存在非特异性自身抗体，目前未见肝炎病毒感染对PBC患者生存预后有影响。

肝硬化， 胆汁性； 肝炎病毒； 预后

原发性胆汁性胆管炎(PBC)又名原发性胆汁性肝硬化，是一种慢性胆汁淤积性肝脏疾病，常见于中年女性，以血清中出现抗线粒体抗体(AMA)及自身免疫介导的中小胆管损伤为特点[1-2]。病因尚不清楚，其发病的危险因素分为遗传和环境因素，对于无家族史和遗传易感性患者而言，细菌病毒等病原微生物感染及化学毒素是主要的危险因素。病原微生物可以通过分子模拟诱导人体产生交叉免疫应答[3]，也可通过Toll样受体识别病原相关的分子模式，对人体固有免疫应答施加影响，导致免疫自稳状态的打破。

目前，病原微生物与PBC相关性的报道主要见于细菌感染，如泌尿生殖道感染、呼吸道感染等[4-6]，病毒感染，特别是嗜肝病毒感染与PBC的关系报道少见。本研究将对PBC合并肝炎病毒感染患者的临床和预后特征进行回顾性分析，探讨肝炎病毒感染对PBC的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2004年10月-2012年10月本院收治的住院确诊PBC合并肝炎病毒感染患者16例(观察组)，同时随机选择临床资料完整的住院确诊无肝炎病毒感染的单纯PBC患者76例作为对照(对照组)，进行随访。PBC诊断标准符合2009年欧洲肝病学会胆汁淤积性肝病临床实践指南[7]关于PBC的诊断指导建议及2009年美国肝病学会制订的PBC诊断指导建议[2]；慢性乙型肝炎诊断标准符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[8]；丙型肝炎诊断标准符合《丙型肝炎防治指南(2015更新版)》[9]；甲型肝炎、戊型肝炎诊断标准符合《病毒性肝炎防治方案》[10]。

1.2 方法

1.2.1 资料收集及随访 所有患者的临床资料均由研究者按标准格式统一录入，包括人口统计学数据、病史、体格检查、合并症、实验室检测结果、超声结果、病理结果及治疗情况。以患者入院确诊时间作为观察起始点，分析数据前的最后一次随访作为观察终点。随访方法为分析数据前患者再次就诊时记录的临床资料，主要考察是否出现不良事件，包括出现肝硬化失代偿(上消化道出血、肝性脑病、腹水)及死亡或肝移植，若患者未再次就诊，则电话访谈记录不良事件和终点事件。其中观察组16例患者中1例失访，对照组76例患者中6例失访，按截尾数据处理。随访时间中位数为49.5(2～312)个月。

1.2.2 实验室检测 临床生化项目采用日本Olympus AU 5400全自动生化分析仪检测；PT采用日本Sysmex CA-7000全自动血凝仪检测；血清总IgG、IgA、IgM采用美国Beckman Coulter Array 360全自动特种蛋白分析仪检测。采用间接免疫荧光法检测自身抗体，免疫印迹法检测AMA-M2，试剂购自德国欧蒙公司。

HBV血清学标志物定量检测采用美国雅培化学发光法(Abbott Laboratories)；采用RT-PCR进行血清HBV DNA定量检测(上海科华)，HBV DNA≥5.0×102拷贝/ml判断为阳性；HAV抗体检测采用罗氏电化学发光法(Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany)；HCV(IgM/IgG)抗体检测采用美国雅培化学发光法(Abbott Laboratories)；HEV IgM抗体采用酶联免疫双抗原夹心法检测(北京万泰生物)。

1.2.3 Mayo评分模型[11]R=0.871×ln[胆红素(mg/dl) ] -2.53×ln[ 0.1×Alb(g/L) ]+0.039×[年龄(岁) ] + 2.38×ln[PT(s)]+0. 859×(水肿积分) ,其中无水肿为0分；水肿可控制为0.5分；水肿难控制为1分。

2 结果

2.1 一般资料 观察组中，女9例，男7例，平均(54.22±11.43)岁；7例合并慢性HBV感染，3例合并丙型肝炎，4例合并戊型肝炎，1例同时合并乙型肝炎和丙型肝炎，1例合并甲型肝炎(表1)。

表1 观察组患者感染情况[n=16,例(%)]

2.2 两组患者临床特点及实验室检测结果 观察组和对照组中分别有6例和22例患者进行了肝组织学检查，两组患者肝组织学分期差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者的女性比例、ALP、CHO、IgG水平低于对照组患者，差异均有统计学意义(P值均<0.05)；其余指标差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

2.3 两组患者临床症状、体征及常见并发症 观察组未见腹壁静脉曲张、上消化道出血、肝性脑病、肝外自身免疫疾病、肺结核、巨细胞病毒感染等并发症。两组患者PBC相关临床症状、体征及常见并发症比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表3)。

2.4 两组患者的自身抗体特征 两组患者AMA和AMA-M2均为阳性。观察组抗胃壁细胞抗体(APCA)阳性率明显高于对照组(P<0.05)；观察组有3例抗平滑肌抗体(SMA)阳性、2例抗肝特异蛋白抗体(LSP)阳性、3例抗心肌抗体阳性，这3种抗体均未在对照组中检出。抗肝肾微粒体抗体(LKM)在两组中均未检出(表4)。

表3 两组患者症状、体征及常见并发症比较[例(%)]

表2 两组患者临床生化免疫学、病理学结果

表4 两组患者自身抗体特征[例(%)]

注：ANA，抗核抗体；CS，抗细胞骨架抗体

2.5 两组患者的临床预后 随访过程中，对照组的不良事件阳性率明显高于观察组(P<0.05)(表5)。以肝病相关死亡或肝移植、不良事件分别作为终点事件，通过log-rank生存率组间比较发现，两组间累积生存率和累积不良事件未发生率差异均无统计学意义(P值均>0.05)(图1)。

表5 两组患者的临床预后

图1 累积生存曲线评估肝炎病毒感染对PBC患者生存及不良事件的影响 a:生存情况; b:不良事件未发生情况

3 讨论

我国是肝病大国，病毒性肝炎占很大比例，部分PBC患者可能合并HAV、HBV、HCV、HEV中1种或多种感染[12-13]，导致患者病情更加复杂。本研究中PBC合并肝炎病毒感染患者共有16例，女性占56.2%，与PBC以女性发病为主的性别特征相比并不明显；其ALP、CHO、IgG水平低于单纯PBC患者，特别是ALP水平差异明显，且这些患者未见腹壁静脉曲张、上消化道出血、肝性脑病，提示此类患者在确诊PBC合并病毒性肝炎时，PBC可能处于相对早期阶段，胆汁淤积程度不高，肝硬化失代偿少见。临床在治疗慢性病毒性肝炎之前，例如慢性丙型肝炎，通常检测自身抗体，了解自身免疫情况，避免IFN治疗过程中可能诱发或加重自身免疫现象[14-15]，因此，临床医生借机排查此类患者是否合并自身免疫性肝病，有助于自身免疫性肝病，特别是PBC的早期诊断，从而尽早治疗，改善预后。

本研究发现，PBC合并肝炎病毒感染患者组APCA阳性率(25.0%)高于单纯PBC患者组(3.9%)，APCA主要见于恶性贫血合并萎缩性胃炎者，尽管APCA对PBC无诊断特异性，但有报道[16]表明PBC患者肝移植术后APCA阳性率升高，甚至建议将其作为疾病复发的指标。APCA在肝炎病毒感染者中的调查研究较少，Ghonaim等[17]报道APCA在HCV、HBV感染所致慢性肝病患者中阳性率无明显差别。刘宁等[18]探讨自身抗体对PBC的临床意义研究中，在PBC组(52例)、乙型肝炎组(89例)、丙型肝炎组(54例)中均未检测出APCA。此次研究PBC合并肝炎病毒感染患者数量较少，但APCA阳性率相对较高，因此不能排除肝炎病毒感染对PBC患者消化系统免疫状态的影响，需扩大研究范围进一步观察。此外，SMA、LSP、抗心肌抗体均在该类患者中检测出，虽然这些自身抗体特异性不强，但均未在单纯PBC患者组中发现，提示在合并病毒性肝炎的情况下，PBC患者存在体液免疫紊乱。

随访过程中，PBC合并肝炎病毒感染患者不良事件的阳性率为25.0%，明显低于单纯PBC患者(64.5%)，分析肝炎病毒感染的PBC患者可能由于诊断和治疗及时，在随访时间内病情相对稳定，故不良事件的阳性率低于单纯PBC患者。进一步采用生存分析法比较两组患者的累积生存率和不良事件累积未发生率，均未见明显差别，说明肝炎病毒感染并不是提高和改善患者生存率的保护性因素。Rigopoulou等[19]对希腊PBC合并肝炎病毒感染者(8例合并HCV，9例合并HBV)的研究发现，大多数患者病毒性肝炎的诊断早于PBC，确诊PBC时主要处于无症状期，与本研究患者特征相似。罗莉等[13]报道国内1例PBC合并急性戊型肝炎的病例，患者女性，54岁，急性起病，经退黄、保肝治疗后黄疸加重,考虑引起肝内胆汁淤积引起的其他疾病，最终肝穿刺证实为PBC。因此，对于部分急性病毒性肝炎患者治疗后，胆汁淤积状况未见明显改善，应注意PBC的排查，而以急性方式起病的PBC可能处于疾病的进展阶段，并非早期，需加强对此类患者的预后观察。

由于PBC合并肝炎病毒感染者较少见，病因复杂，本研究观察例数较少，患者主要合并慢性病毒性肝炎，且随访时间短，并未进一步根据感染的肝炎病毒种类对患者分类，仅在整体水平对此类患者特征进行了初步探讨；通过随访，目前尚未发现肝炎病毒感染对PBC的临床预后有明显影响，需加强随访及积累病例长期观察。

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引证本文：ZHAO DT, YAN HP, LIU YM, et al. Clinical features and prognosis of patients with primary biliary cholangitis complicated by hepatitis virus infection[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1532-1536. (in Chinese) 赵丹彤， 闫惠平， 刘燕敏， 等. 原发性胆汁性胆管炎合并肝炎病毒感染患者的临床及预后特征[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(8): 1532-1536.

(本文编辑：葛 俊)

Clinical features and prognosis of patients with primary biliary cholangitis complicated by hepatitis virus infection

ZHAODantong,YANHuiping,LIUYanmin,etal.

(ClinicalResearchCenterforAutoimmuneLiverDisease,BeijingYouAnHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Objective To investigate the clinical features and prognosis of patients with primary biliary cholangitis(PBC) complicated by hepatitis virus infection. Methods A total of 16 patients who were admitted to Beijing YouAn Hospital from October 2004 to October 2012 and diagnosed with PBC complicated by hepatitis virus infection were enrolled, among whom 7 had chronic hepatitis B virus infection, 3 had hepatitis C, 4 had hepatitis E, 1 had hepatitis B and hepatitis C, and 1 had hepatitis A. A total of 76 hospitalized patients with PBC alone were enrolled as controls. The two groups were compared in terms of clinical features, laboratory markers, and autoantibodies, and follow-up visits were performed to investigate prognostic features. The independent samplest-test was used for comparison of normally distributed continuous data, and the Mann-WhitneyUrank sum test was used for comparison of non-normally distributed continuous data; the chi-square test or Fisher′s exact test was used for comparison of categorical data. The Kaplan-Meier method was used to calculate survival rates and the log-rank test was used to compare survival rates between groups. Results Compared with the control group, the PBC-hepatitis virus infection group had significantly lower proportion of female patients (χ2=12.22,P=0.002), alkaline phosphatase (U=225.00,P<0.001), CHO (U=363.50,P=0.036), and IgG level (t=2.79,P=0.007), and no patients in the PBC-hepatitis virus infection group experienced abdominal wall varices, upper gastrointestinal bleeding, or hepatic encephalopathy. The PBC-hepatitis virus infection group had various autoantibodies including anti-nuclear antibody, smooth muscle antibody, anti-parietal cell antibody (APCA), anti-liver specific protein antibody, and anti-myocardial antibody, as well as a significantly higher APCA positive rate than the control group (25% vs 3.9%,χ2=5.608,P=0.016). The median follow-up time was 49.5 months (2-312 months). The PBC-hepatitis virus infection group had a significantly lower incidence rate of adverse events than the control group (25.0% vs 64.5%,χ2=8.43,P=0.005), and there were no significant differences between the two groups in cumulative survival rate and proportion of patients who did not experience any adverse event (bothP>0.05). Conclusion Most patients with PBC complicated by hepatitis virus infection are in the early stage of PBC and have various nonspecific autoantibodies. Current study does not indicate that hepatitis virus infection has influence on the survival of PBC patients.

liver cirrhosis, biliary; hepatitis viruses; prognosis

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.025

2017-02-27；

2017-03-20。

国家自然科学基金青年科学基金项目(81400609)；北京市医院管理局临床医学发展专项——“扬帆”计划资助项目(ZYLX201711)

赵丹彤(1980-)，女，副研究员，博士，主要从事肝病相关实验诊断学研究。

廖慧钰，电子信箱：lhy6272_cn@sina.com。

R575.22； R446.62

A

1001-5256(2017)08-1532-05