腹腔镜手术治疗胃大部切除术后胆总管结石的效果观察

雷 霆

(郑州大学附属洛阳中心医院 肝胆胰腺脾及疝外科， 河南 洛阳 471009)

腹腔镜手术治疗胃大部切除术后胆总管结石的效果观察

雷 霆

(郑州大学附属洛阳中心医院 肝胆胰腺脾及疝外科， 河南 洛阳 471009)

目的 探讨腹腔镜手术治疗胃大部切除术后胆总管结石的安全性和可行性。方法 回顾性分析郑州大学附属洛阳中心医院2010年1月-2016年10月收治的46例行手术治疗的胃大部切除术后胆总管结石患者(均合并胆囊结石)的临床资料，其中25例行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术(腹腔镜组)，21例行开腹胆囊切除+胆总管探查术(开腹组)。比较2组患者手术相关情况及术后并发症。2组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。结果 2组患者均无围手术期死亡病例，腹腔镜组2例(8.0%)中转开腹。腹腔镜组与开腹组相比，术后下床活动时间[(1.2±0.6)d vs (2.4±1.2) d)]、术后肛门排气时间[(1.8±0.5) d vs(2.8±0.8) d]及术后住院时间[(5.2±1.1) d vs(7.5±2.3) d]差异均有统计学意义(t值分别为4.395﹑5.168﹑4.439，P值均<0.001)。2组患者的手术时间、手术出血量、住院费用、T管留置和结石残留率比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。腹腔镜组术后2例患者出现并发症，发生率为8.0%，开腹组术后3例患者出现并发症，发生率为14.3%，差异无统计学意义(P=0.495)。结论 腹腔镜手术治疗胃大部切除术后胆总管结石是安全可行的，且较开腹手术而言，有明显的微创优势。

胆总管结石； 胆囊结石病; 腹腔镜检查； 治疗结果

胃大部切除术后远期胆囊结石和胆总管结石的发生率较高，约为6%～20%[1]。然而，既往上腹部手术史造成的腹腔黏连会增加腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)及腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)的手术难度，使得胃大部切除术后胆总管结石成为腹腔镜手术的相对或绝对禁忌证[2]。对于此类患者，以往多采用开腹手术，随着腹腔镜技术和外科理念的不断发展，腹腔镜技术也逐步被应用于治疗胃大部切除术后胆总管结石。目前，关于既往上腹部手术史行LCBDE的临床研究报道较多，但罕有与开腹手术比较的研究。本研究比较LC+LCBDE与传统开腹胆囊切除+胆总管探查治疗胃大部切除术后胆总管结石的临床疗效，以便指导临床。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月-2016年10月于本院行手术治疗的46例胃大部切除术后胆总管结石患者(均合并胆囊结石)。所有患者既往均因胃良恶性疾病行远端胃大部切除术，术前影像学检查证实有胆囊结石及胆总管结石，排除合并胆胰系统肿瘤、急性胆管炎的患者。向患者及家属告知两种手术方式的利弊，根据患者及家属的意愿自行选择手术方式，术前均签署手术知情同意书和手术方案选择同意书。其中行LC+LCBDE术25例(腹腔镜组)，开腹胆囊切除+胆总管探查术21例(开腹组)。

1.2 手术方法 所有患者术前完善胆道系统影像学检查，了解胆囊及胆总管结石大小、个数及胆总管直径，胃镜检查明确胃大部切除术后具体吻合方式。(1)腹腔镜组：全麻-气管插管后取头高脚低左侧倾斜位，常规4孔操作法。建立气腹后常规探查腹腔，分离胆囊及胆道周围黏连。仔细解剖胆囊三角，游离胆囊动脉、胆囊颈管及胆总管。离断和结扎胆囊动脉和胆囊颈管，顺行或逆行切除胆囊。纵行切开胆总管约1 cm，术中胆道镜检查，小结石用网篮取出，大结石可用激光碎石后取出，尽量取净结石。对于胆总管直径≥0.8 cm、结石取净、未合并胆管炎的患者，行胆总管一期缝合，其余患者行T管引流。(2)开腹组：采取全麻-气管插管，仰卧位，右侧经腹直肌探查切口，余手术步骤同腹腔镜组。1.3 观察指标 (1)手术相关情况：手术时间、手术出血量、术后下床活动时间、术后肛门排气时间、术后住院时间、住院费用、T管留置情况、结石残留情况。术后2个月常规行B超检查了解有无结石残留。(2)术后并发症：术后30 d内发生的并发症定义为术后并发症。主要包括胆漏、腹腔出血、胆道出血、黏连性肠梗阻、伤口感染等。

2.1 一般资料 46例患者中男28例，女18例，年龄42～75岁，平均(58.6±6.9)岁；远端胃大部切除毕Ⅰ式吻合19例，毕Ⅱ式吻合27例；本次胆道手术距上次胃大部切除术5～22年，平均(12.5±5.8)年。2组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

2.2 手术相关情况 2组均无围手术期死亡病例，腹腔镜组2例(8.0%)中转开腹。腹腔镜组患者的术后下床活动时间、术后肛门排气时间及术后住院时间均早于或低于开腹组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表2)。

表1 2组患者一般资料的比较

表2 2组患者手术相关情况的比较

2.3 并发症发生情况 腹腔镜组25例患者中术后2例(8.0%)出现并发症，1例胆漏，1例肺部感染，均经保守治疗后治愈。开腹组21例患者中术后3例(14.3%)出现并发症，1例伤口脂肪液化，2例肺部感染，均经保守治疗后治愈。2组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.465，P=0.495)。

3 讨论

随着胃切除术后生存时间的延长，作为其远期并发症之一的胆道结石的治疗也越来越受到临床医生的关注。其发生机制主要与迷走神经的损伤、消化道的重建致使食物刺激和胃肠道激素分泌减少、胆囊收缩减弱、胆汁排泄受阻、幽门螺旋杆菌逆行感染等有关[3-4]。术后胆囊结石的发病率还与消化道重建的方式有一定关联，远端胃切除后毕Ⅱ式吻合术后胆囊结石发生率较毕Ⅰ式吻合增加5倍以上[5]，全胃切除术后空肠间置保留十二指肠通路较Roux-en-Y吻合可使术后胆囊结石的发病率降低14%[6]。约15%的胆囊结石可进入肝外胆道形成胆总管结石。由于消化道的重建，尤其是毕Ⅱ式吻合，内镜下十二指肠括约肌切开术治疗胃大部切除术后胆总管结石取石率较低。传统的开腹手术创伤较大，术后并发症的发生率也较高，故LC+LCBDE也许是最佳的手术方式选择。但是胃大部切除术后上腹部黏连较重，为腹腔镜下手术操作造成了很大难度，其安全性和可行性仍存在争议。

本研究比较2组患者的手术相关情况，腹腔镜组的手术时间、手术出血量、T管留置率、结石残留率与开腹组类似，2组均无围手术期死亡病例，证明了腹腔镜手术治疗胃大部切除术后胆总管结石的安全性和可行性。尽管腹腔黏连造成了手术的难度，但是腹腔镜提供了清晰和放大的手术视野，可以更好的精细操作，避免损伤周围脏器，所以手术时间和出血量与开腹组相当。2组患者术中均联合胆道镜取石，降低T管留置率和结石残留率，改善患者术后生活质量。同时腹腔镜组术后下床活动时间、术后肛门排气时间和术后住院时间均明显早于或低于开腹组，这表明对于胃切除术后胆总管结石的治疗，腹腔镜手术同样可以体现其微创优势，促进患者术后早期恢复[7]。尽管腹腔镜器械会增加患者的住院费用，但腹腔镜术后快速康复会减少术后护理费用及药费，从而导致2种手术方式的总住院费并无太大差异。对于2组并发症的比较，发生率差异并无统计学意义，但是腹腔镜手术可以有效避免开腹手术脂肪液化的并发症。腹腔镜组术后1例患者出现胆漏，胆管行一期吻合，未放置T管外引流，每日引流量约10～30 ml，保守治疗后治愈。胆管一期吻合要严格把握适应证，4-0或5-0线进行全层缝合，缝合精细，可有效降低胆漏的发生率和严重程度[8-9]。

尽管腹腔镜组患者的手术疗效较好，但仍有2例(8.0%)中转开腹，1例因穿刺误伤肠管，肠管紧贴腹前壁腹膜；1例为腹腔黏连致密，胆囊三角难以暴露。建立气腹时，原则上要避免原手术切口2 cm以上的情况[10]。考虑到胃大部切除术一般选择剑突下至脐上，笔者一般选择脐下偏右侧1～2 cm先用气腹针进行穿刺然后置入Trocar穿刺，成功率较高。在穿刺前先不要穿透腹膜，置入镜头找寻腹膜薄弱透亮处进行穿刺，可增加穿刺成功的把握性。开放法建立气腹可以避免盲穿导致内脏损伤，但操作较繁琐，笔者一般对于切口较大，胃大部切除术后出现吻合口漏、腹腔感染等黏连可能较重的患者使用。对于腹腔黏连的分离，也是手术难点所在。原则上，如果黏连不影响手术视野的暴露是没有必要分离的。镜头置入腹腔后，找寻与腹膜之间的疏松间隙，超声刀分离黏连，止血效果较好。对于黏连致密、操作空间狭小处，应用带电凝剪刀紧挨腹膜侧分离，避免副损伤。手术操作的重点在于暴露胆囊区、胆囊三角和定位胆总管[10]，尤其是胃癌根治术中清扫了胃十二指肠韧带，这需要术者有足够的耐心和缜密的思维，寻找间隙，谨防损伤周围脏器。对于建立气腹时损伤脏器且腔镜下难以修补、腹腔黏连致密的患者，要坚决中转开腹，应把手术的安全性放在第一位。因腹腔镜手术对于手术环境和手术技巧要求均较高，故还不能完全代替开腹手术。

综上所述，腹腔镜手术治疗胃大部切除术后胆总管结石是安全可行的，较开腹手术，有明显的微创优势。但其仍有一定的中转开腹和并发症发生的可能性，术者要操作仔细，严格把握手术适应证和中转开腹指征。

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引证本文：LEI T. Clinical effect of laparoscopic surgery in treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1510-1513. (in Chinese) 雷霆. 腹腔镜手术治疗胃大部切除术后胆总管结石的效果观察[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(8): 1510-1513.

(本文编辑：刘晓红)

Clinical effect of laparoscopic surgery in treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy

LEITing.

(DepartmentofHepatobiliary-pancreatic-splenicandHerniaSurgery,LuoyangCentralHospitalAffiliatedtoZhengzhouUniversity,Luoyang，Henan471009,China)

Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic surgery in the treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy. Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 46 patients with gallstones and common bile duct stones after subtotal gastrectomy who underwent surgical treatment in Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University from January 2010 to October 2016. Among these patients, 25 underwent laparoscopic cholecystectomy+common bile duct exploration (laparoscopic group), and 21 underwent open cholecystectomy+common bile duct exploration (open group). The surgical conditions and postoperative complications were compared between the two groups. Thet-test was used for comparison of continuous data between groups, and the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups. Results No patients died during the perioperative period and 2 patients (8.0%) in the laparoscopic group were converted to open surgery. There were significant differences between the laparoscopic group and the open group in time to ambulation after surgery (1.2±0.6 d vs 2.4±1.2 d,t=4.395,P<0.001), time to passage of gas by anus after surgery (1.8±0.5 d vs 2.8±0.8 d,t=5.168,P<0.001), and length of postoperative hospital stay (5.2±1.1 d vs 7.5±2.3 d,t=4.439,P<0.001). There were no significant differences between the two groups in time of operation, intraoperative blood loss, hospital costs, T tube placement, and rate of residual stones (allP>0.05). After surgery, 2 patients (8.0%) in the laparoscopic group and 3 (14.3%) in the open group experienced complications, and there was no significant difference between the two groups (P=0.495). Conclusion Laparoscopic surgery is safe and feasible in the treatment of common bile duct stones after subtotal gastrectomy and has the advantages of minimally invasive surgery.

choledocholithiasis; cholecystolithiasis; laparoscopy; treatment outcome

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.08.020

2017-01-09；

2017-02-17。

雷霆(1974-)，男，副主任医师，主要从事腹腔镜微创外科方面的研究。

R657.42

A

1001-5256(2017)08-1510-04