APRI评分对慢性乙型肝炎肝纤维化程度的诊断及预测价值

2017-08-30吴方雄高保华牛春燕罗建梅郑建云

临床肝胆病杂志 2017年8期

关键词：乙型肝炎纤维化肝硬化

吴方雄，高保华，牛春燕，孙娟，汪雯，朱琳，罗建梅，郑建云

(西安医学院第一附属医院 a.消化内科； b.超声科； c.病理科，西安 710077)

APRI评分对慢性乙型肝炎肝纤维化程度的诊断及预测价值

吴方雄a，高保华a，牛春燕a，孙娟a，汪雯a，朱琳a，罗建梅b，郑建云c

(西安医学院第一附属医院 a.消化内科； b.超声科； c.病理科，西安 710077)

目的评估APRI(AST与PLT比值指数)对慢性乙型肝炎肝纤维化的诊断及预测价值。方法收集2014年1月-2016年12月在西安医学院第一附属医院首次诊断且未经治疗的慢性乙型肝炎患者69例，其中HBeAg阳性37例，阴性32例，行肝穿刺活组织检查，病理组织学方法评价肝组织炎症及纤维化程度。计算APRI，绘制受试者工作特征曲线，并分析与肝组织纤维化程度的关系。正态分布的计量资料两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料两组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验。计数资料两组间比较采用χ2检验。结果 HBeAg阴性组患者的APRI[0.890(0.370～3.000)]高于HBeAg阳性组[0.520(0.355～0.652)]，差异有统计学意义(Z=-2.024，P=0.025)；不同肝纤维化程度的APRI比较，差异有统计学意义(χ2=10.004，P=0.040)。APRI预测中重度肝纤维化(≥F2)的cut-off值为1.06，受试者工作特征曲线下面积为0.673(95%可信区间：0.426～0.920)。结论 APRI对于慢性乙型肝炎患者肝纤维化程度和分期具有较好的诊断及预测价值。

肝炎，乙型，慢性；肝硬化； AST/PLT比率指数；诊断

据世界卫生组织报道[1]，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%[2]。肝纤维化是由多种病因及发病机制共同相互作用导致肝内纤维组织增生的复杂病理过程，由许多细胞、细胞因子、介质参与。活动性慢性乙型肝炎(CHB)患者的肝组织处于慢性、持续性、进展性炎症及纤维化状态，进展为肝硬化的风险逐渐增加，但迄今尚缺乏诊断肝纤维化的无创性、高敏感性、高特异性指标。肝穿刺活组织检查所获得的标本病理组织学表现(炎症及纤维化程度)为诊断CHB的金标准，对于肝纤维化早期诊断与治疗、改善患者生活质量及远期预后具有重要意义，而且为临床医生提供了客观结果及治疗依据。然而肝穿刺活组织检查为有创性检查，潜在风险、并发症、较高的费用等导致患者依从性不高，限制了其临床应用。APRI(AST与PLT比值指数)为近年推荐的一种无创性诊断标志物，笔者通过肝穿刺活组织病理检查判断肝组织纤维化的程度，并比较分析了APRI评估肝纤维化的准确性，以期为CHB的研究提供基础。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集2014年1月-2016年12月在本院首次诊断且未经治疗的CHB患者。诊断标准符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[3]，排除合并其他嗜肝病毒感染、酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝炎、药物性肝损伤等。经伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.2 检测方法

1.2.1 肝穿刺活组织检查及病理组织学检查应用美国Bard自动弹射式活检枪，配以日本八光公司16 G切割式活检针进行彩色多普勒超声引导下经皮肝穿刺活组织检查，每例患者取材2次，每次标本长度2.2 cm，10%福尔马林固定，连续切片，常规HE染色、Masson三色特染及Gordon-Sweet银染。

1.2.2 肝组织炎症活动度分级及纤维化分期标准按照国际上通用Metavir评分系统[4]进行诊断及评估。1.2.3 血常规及生化检查按常规方法采集患者外周静脉全血，行血常规及血清肝功能检测，计算AST/ALT值；根据AST及外周血PLT计算APRI[APRI=(AST/正常值上限)×100/PLT(109/L)]。

2 结果

2.1 一般资料共纳入资料完整的CHB患者69例，其中HBeAg阳性37例，男26例，女11例，平均(29.6±6.9)岁；HBeAg阴性32例，男20例，女12例，平均(30.3±6.1)岁。HBeAg阳性组与阴性组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 HBeAg阳性组与阴性组AST/ALT、APRI比较 HBeAg阳性与阴性患者的AST/ALT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；HBeAg阴性组患者APRI显著高于阳性组(P<0.05)(表1)。

表1 HBeAg阳性与阴性患者的AST/ALT及APRI比较[M(P25～P75)]

2.3 不同肝纤维化程度的AST/ALT及APRI比较不同肝纤维化程度的AST/ALT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而APRI比较差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 不同肝组织纤维化程度的AST/ALT、APRI比较[M(P25～P75)]

2.4 APRI判断肝纤维化的ROC曲线通过所有患者的数据绘制ROC曲线，ROC曲线下面积(AUC)为0.726[95%可信区间(95%CI)：0.594～0.859]，判断纤维化的cut-off值为0.62，即APRI<0.62(

图1 APRI判断肝纤维化的ROC曲线

以

图2 APRI判断重度肝纤维化的ROC曲线

3 讨论

HBV感染后聚集在肝脏，在肝细胞内复制，病毒蛋白与免疫系统的相互作用引起肝细胞损伤和组织修复的循环，而修复过程中细胞外基质的反复沉积则导致了进行性肝纤维化进展[5]。肝纤维化的进展可以快速、缓慢或不定时，取决于疾病的状态与肝脏炎症和损伤的活动程度[6]。肝纤维化是慢性肝病向肝硬化进展的必经阶段，目前有观点认为有效的病因治疗可以逆转肝纤维化甚至部分早期肝硬化[7]。因此，预测并诊断、早期治疗肝纤维化对于预防肝硬化及肝癌的发生发展具有重要意义。迄今尚缺乏能够代替肝组织病理学检查这一诊断肝脏炎症及纤维化的金标准。长期以来研究者一直致力于寻找一些能够反映肝纤维化的无创性、易于操作、具有较好费效比的标志物。本研究分析显示，不同纤维化程度的AST/ALT比较，差异无统计学意义，表明急性肝细胞损伤的程度与肝纤维化分期无关。HBeAg阴性组的APRI显著高于阳性组(P=0.025)，提示HBeAg阴性患者肝纤维化趋于慢性、进展特征。不同纤维化程度的APRI比较，差异有统计学意义(P=0.040)，即随着纤维化程度加重，APRI逐渐升高。APRI是根据AST及PLT计算所得的指标，临床易于操作、费用低廉，鉴于上述纤维化程度与APRI的关系，可以认为APRI是反映CHB肝纤维化的较好标志物。

APRI最早被认为是一种可靠而简单的指标，以往多数研究将APRI用于慢性丙型肝炎肝纤维化的评估，以鉴别慢性丙型肝炎患者肝脏轻度与显著肝纤维化，且具有高敏感度、高特异性[8]。较早研究[9]认为APRI的cut-off值为0.5～1.5可预测慢性丙型肝炎的肝纤维化，Petersen等[10]研究后对此进行了更新，即cut-off值<0.42可准确预测慢性丙型肝炎的轻度纤维化，而cut-off值>1.2时可准确预测显著纤维化(阳性预测值为89.7%)。最新研究[11]认为，术前APRI也是HCC术后结局的预测因子，即当术前APRI的cut-off值>9.5时，预示术后肝功能恶化及更高的并发症(如腹水、肝衰竭、加重的肝性脑病)发生率。但目前将APRI用于CHB肝纤维化评估的研究较少。Xiao等[12]对HBV感染相关HCC患者进行纤维化评估后发现，APRI及FIB-4模型与肝纤维化相关，可区分肝纤维化的不同分期，但对HBV感染相关HCC患者的纤维化预测准确性则较低。将所有患者的数据混合分析，APRI判断肝纤维化的cut-off值为0.62，即APRI<0.62者纤维化程度较轻，而APRI≥0.62(≥F2)者则纤维化程度逐渐加重。早期诊断肝纤维化及确定分期，对预测CHB的进展、确定抗纤维化治疗方案、抗病毒治疗时机的选择、疗效评估具有重要意义，中重度肝脏炎症或明显肝纤维化是抗病毒治疗的指征之一[13]。本研究结果显示，APRI判断纤维化的AUC为0.726(95%CI：0.594～0.859)，与Zhang等[14]纳入我国广东地区患者(AUC=0.727，95%CI：0.621～0.691)及张旭等[15]纳入宁夏地区患者(AUC=0.786，95%CI：0.679～0.893)的研究结果较为接近，但AUC低于Petersen等[10]报道的0.856，可能与人种、不同肝炎病毒感染、疾病的不同阶段、本研究样本量偏小有关。本研究将轻度及中重度纤维化分别计算时，APRI诊断轻度肝纤维化(

综上所述，因至今尚没有能完全替代肝穿刺活组织检查的单项实验室指标或无创性诊断方法，APRI可以作为反映CHB肝纤维化程度和分期的诊断及预后预测因子。多项指标联合检测或探索诊断模型在一定程度上可能克服单一指标或方法的不足，提高对肝纤维化诊断的准确度，为肝纤维化的早期、无创诊断及治疗时机选择、疗效评估及预后判断提供更为可靠的理论依据。因本研究病例数偏少，故未显示出APRI对轻度肝纤维化的预测价值，进一步大样本量研究及多项指标联合检测模型探索是今后的研究方向。

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引证本文：WU FX, GAO BH, NIU CY, et al. Value of aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index in diagnosis and prediction of liver fibrosis degree in patients with chronic hepatitis B[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(8): 1483-1486. (in Chinese) 吴方雄，高保华，牛春燕，等. APRI评分对慢性乙型肝炎肝纤维化程度的诊断及预测价值[J]. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(8): 1483-1486.

(本文编辑：葛俊)

Value of aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index in diagnosis and prediction of liver fibrosis degree in patients with chronic hepatitis B

WUFangxiong,GAOBaohua,NIUChunyan,etal.

(DepartmentofGastroenterology,TheFirstAffiliatedHospitalofXi′anMedicalUniversity,Xi′an710077,China)