内镜阴性的高分辨率食管测压诊断食管裂孔疝患者临床特点分析

魏 慧， 王 琨， 段丽萍， 葛 颖， 夏志伟， 徐志洁

北京大学第三医院消化科，北京 100191

内镜阴性的高分辨率食管测压诊断食管裂孔疝患者临床特点分析

魏 慧， 王 琨， 段丽萍， 葛 颖， 夏志伟， 徐志洁

北京大学第三医院消化科，北京 100191

目的 分析内镜阴性但符合高分辨率测压(high resolution manometry，HRM)食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)诊断标准的患者的临床特点。方法 回顾性分析2010年9月-2016年4月北京大学第三医院行HRM检查患者的资料，纳入符合HH测压诊断且完善胃镜检查的患者共62例，全部患者接受症状调查，其中31例患者完成24 h食管阻抗-pH监测，根据胃镜是否诊断为HH分为内镜阳性(E+)组与内镜阴性(E-)组，分别比较两组患者的临床特点。结果 62例患者中，内镜诊断HH的患者共13例(E+)，内镜未见HH表现的患者共49例(E-)。(1)临床症状：反酸、烧心、胸痛、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、嗳气、咳嗽、胸部不适、打鼾等症状阳性率在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。(2)内镜下食管表现：E+组的反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)阳性率(69.2%)及Barrett’s食管(Barrett’s esophagus, BE)检出率(44.9%)均高于E-组，差异无统计学意义(P=0.119)。(3)HRM测压：E+组较E-组疝囊长度更长，但差异无统计学意义(P=0.088)；食管下括约肌(low esophageal sphincter, LES)静息压、LES残余压、LES松弛率等食管下括约肌参数无显著性差异，而远端收缩积分(distal contractile integral, DCI)、收缩前沿速度(contractile front velocity, CFV)、远段收缩延迟时间(distal latency, DL)等食管体部蠕动收缩指标方面差异无统计学意义(P>0.05)。(4)24 h阻抗-pH监测：E+组患者病理性酸反流检出率略高于E-组患者，但差异无统计学意义(P=0.369)。疝囊长度则与患者DeMeester积分、酸反流时间、酸反流次数及长酸反流次数等酸反流相关性指标呈显著正相关。结论 HRM对于HH的检出率敏感度高于胃镜，24 h食管阻抗-pH监测结果与胃镜检查结果存在一致性，对于有反酸、烧心、胸痛等症状的患者，若胃镜及24 h食管阻抗-pH监测未发现明显异常，尚可通过HRM进一步排查HH以提高疾病诊断率。

食管裂孔疝；高分辨率食管测压；内镜；临床特点；敏感性

食管裂孔疝(hiatal hernia, HH)是导致胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)的重要解剖学异常因素之一[1]，是指除了食管以外的任何腹腔结构通过扩大的膈肌食管裂孔疝入胸腔。目前常用诊断HH的方法包括上消化道造影、胃镜及高分辨率食管测压，临床上胸片、胸腹部CT、核医学方法、经食管超声心动及超声内镜等方法均可发现HH，但不作为常规检查方法[2]。由于高分辨率测压(high resolution manometry, HRM)与胃镜在HH诊断上存在不一致性,本研究的目的是分析内镜阴性但符合HRM HH诊断标准患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年9月-2016年4月在北京大学第三医院行HRM检查患者的资料，纳入符合HH测压诊断且完善胃镜检查的患者，所有患者就诊前4周内未服用任何抑酸药物或胃动力药物，有消化道疾病史、严重器质性疾病及鼻腔、食管狭窄者、孕妇及哺乳期妇女除外。所有患者接受症状学调查；部分患者接受进一步24 h食管阻抗-pH监测。

1.2 问卷调查 (1)一般资料问卷：性别、年龄、患病时间、病程、体质量和身高；(2)症状调查内容：反酸、烧心、胸痛、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、嗳气、咳嗽、胸部不适、异物感、吞咽痛、腹胀、早饱、腹泻、便秘、排便困难、失禁、腹鸣、夜间憋、声嘶、打鼾及其他。

1.3 胃镜检查 所有患者均空腹进行胃镜检查。胃镜诊断滑动型HH的轻重程度分级采用进镜时齿状线上移距离代表疝的程度[3]分为：(1)轻度：齿状线上移距离2～3 cm，齿状线与膈肌食管裂孔有明显的距离，食管下端没有弯曲，笔直走行达低张力的贲门口；翻转内镜观察，贲门部与内镜接触不严密，有裂隙；(2)中度：齿状线上移距离超过3 cm，随时都可观察到疝囊；翻转内镜，贲门口圆形扩大，内镜在其中间通过；(3)重度：齿状线上移距离达6 cm或以上；翻转内镜，贲门口张开程度很大，可见胃的黏膜皱襞集中[4]。根据胃镜是否诊断为HH分为E+组与E-组。

1.4 HRM检查 采用36通道固态高分辨率食管压力测定系统(美国SSI公司, Sierra Scientific Instrument)，通过对呼吸压力反转点(respiratory invert point, RIP)的直观定位判定膈肌(PIP)位置，并通过压力地形图下部两条高压带分离间距长短(即LES下缘与PIP的距离)判定疝的大小[5]。胃食管连接处(GEJ)有三种形态(见图1)：(1)GEJⅠ型：LES与PIP完全重叠，LES下缘与PIP没有分离或分离<1 cm；(2)GEJ Ⅱ型：LES与PIP不完全重叠，LES下缘与PIP分离1～2 cm；(3)GEJ Ⅲ型：即HH，LES与PIP不重叠，LES下缘与PIP分离>2 cm；又分为GEJ Ⅲa型 (RIP位于LES与PIP之间，疝内压力等于胸腔内压力)与GEJ Ⅲb型 (RIP位于LES之上，疝内压力等于腹腔内压力)两种亚型[6]。

图1 GEJ形态分型 Fig 1 Shape types of GEJ

1.5 24 h食管阻抗-pH监测 24 h食管pH监测观察指标及正常值标准采用Johnson和DeMeester标准，比较酸反流时间、酸反流次数、酸清除时间、DeMeester积分等酸反流相关指标，DeMeester积分>14.72为病理性酸反流[7]。 同时比较反流物性状(液体反流、气体反流和气液混合反流)、食团清除时间等阻抗指标[8]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用非参数检验，相关分析采用Pearson及Spearman分析法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学资料 共62例患者纳入研究，男28例，女34例，平均年龄60.6岁，全部患者完成症状学调查，31例患者完成24 h阻抗-pH监测。根据胃镜是否诊断为HH分为内镜阳性(E+)组13例，男3例，女10例，年龄(69.69±3.42)岁，BMI: 24.34±1.68,与内镜阴性(E-)组49例，男25例，女24例，年龄(59.82±4.33)岁，BMI: 24.15±3.71。

2.2 临床症状比较 E+组与E-组在反酸、烧心、胸痛、吞咽困难症状的检出率差异无统计学意义(21.7%vs14.3%，P=0.117；15.4%vs18.4%，P=1.000；15.4%vs22.4%，P=0.863；15.4%vs12.2%，P=1.000)；此外，两组恶心、呕吐、腹痛、嗳气、咳嗽、胸部不适、打鼾等症状阳性率比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见图2)。

图2 E+组与E-组症状比较

Fig 2 Comparison of symptoms between E+ group and Egroup

2.3 胃镜下食管表现比较 E+组9例患者(69.2%)胃镜下诊断为反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)，E-组22例(44.9%)诊断为RE，两组间内镜RE诊断率差异无统计学意义(P=0.119)。E+组1例患者(7.7%)胃镜诊断为BE，E-组1例患者(2.0%)胃镜诊断为BE，两组间BE检出率差异无统计学意义(P=0.887)。

2.4 HRM结果比较 E+组较E-组疝囊长度更长，但差异无统计学意义(P>0.05)；其余LES静息压、LES残余压、LES松弛率等方面及在DCI、CFV、DL等食管体部蠕动收缩指标方面差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

2.5 24 h阻抗-pH监测结果比较 E+组5例患者完成阻抗-pH监测，其中4例(80.0%)提示有病理性酸反流，E-组26例患者完成阻抗-pH监测，其中12例(46.2%)提示有病理性酸反流。E+组患者病理性酸反流检出率略高于E-组患者，但差异无统计学意义(P=0.369)。在酸反流时间、酸反流次数、酸清除时间、DeMeester积分等酸反流相关指标方面，虽E+组比E-组高但差异无统计学意义(P>0.05)。E+组与E-组在食团清除时间、液体反流次数、气体反流次数、气液混合反流次数等阻抗指标方面差异无统计学意义(P>0.05)，但E+组液体反流次数及气体反流次数均较E-组多，与酸反流指标一致(见表2)。

表1 E+组与E-组的HRM结果比较

Tab 1 Comparison of HRM between E+ group and E- group

E+组E-组P值疝囊长度(cm)3.29±1.862.32±0.810.088LES静息压(mmHg)20.40±11.8120.20±10.850.971LES残余压(mmHg)6.00±6.667.19±5.880.689LES松弛率(%)57.40±6.5054.72±30.680.849DCI(mmHg·cm-1·s-1)1450.76±1210.731193.93±1185.170.664CFV(cm/s)20.52±39.023.48±1.320.384DL(s)5.44±1.406.11±2.120.505

表2 E+组与E-组24 h阻抗-pH监测结果比较

Tab 2 Comparison of 24 h MII-pH between E+ group and E- group

E+组E-组P值酸反流时间(min)154.98±153.0968.57±71.690.447酸反流次数70.21±59.0339.94±42.220.089酸清除时间(s)39.14±32.4729.39±14.980.587DeMeester积分36.36±44.4319.08±22.250.415食团清除时间(s)13.49±2.1713.04±3.580.447液体反流次数20(12,24)15(8,26)0.613气体反流次数36(16,61)20(15,31)0.486气液混合反流次数34(21,40)43(31,45)0.900

2.6 相关性分析 疝囊长度与患者DeMeester积分、酸反流时间、酸反流次数及长酸反流次数等酸反流相关性指标呈显著正相关(r=0.672，P=0.000；r=0.592，P=0.001；r=0.615，P=0.001；r=0.535，P=0.005)，疝囊长度与食团清除时间呈正相关(r=0.434，P=0.027)，但与液体反流次数、气体反流次数、气液混合反流次数等其他阻抗指标无显著相关性(r=0.343，P=0.086；r=0.167，P=0.414；r=-0.308，P=0.126)(见图3)。

3 讨论

内镜检查诊断滑动性HH与内镜操作者的经验及手法有关，Kahrilas 等[9]认为拔镜时观察胃食管交界处有人为将贲门抬高至横隔以上的可能，且不典型或程度较轻的滑动性HH部分仅表现为贲门松弛，一部分容易被忽略的滑动性HH在镜下表现为齿状线上移、贲门口松弛、食管腔内胃黏膜、His角变钝或拉直等，在内镜下容易被漏诊。随着HRM的临床应用，其对HH的诊断价值凸显，“彩色压力带”图形更为简洁直观，有利于捕捉食管的微小压力变化，敏感度高于胃镜；且在胃食管结合部有良好的压力分辨能力，可同时显示下食管括约肌与膈脚压力带来判断疝的大小，同时具有较高的特异性[10]。Weijenborg等[11]研究发现HRM对于发现HH有着高达92%的敏感性和95%的特异性，超过单独应用内镜和上消化道造影测定的敏感性和特异性(二者均为73%)，三者在测量HH疝囊大小方面有很好的一致性[95%CI: 0.74(0.65～0.82)]。但内镜阴性符合HRM诊断的HH临床特点尚不完全明确。

图3 疝囊长度与酸反流相关指标、食 团清除时间的相关性分析 Fig 3 Correlation of HH lengths and acid related indexes and food clearance time

Bredenoord等[12]对HRM和内镜的对比研究证实LES和膈肌之间的空间分离表现为间断和持续改变，提示疝囊长度是随着时间动态改变。Khajanches等[13]通过对比观察研究发现，吞咽过程中食管的蠕动会缩短食管的长度进而使LES与膈肌间的距离变短，从而影响对较小HH的区分和观察。而对于存在Barrett’s食管等鳞柱交界部位组织结构发生改变的患者，加之胃镜检查时气体的干扰，使观察HH的确切位置和大小更为困难[14]，而HRM则是对于压力的改变客观的记录，使得结果的敏感性和特异性提高。本研究显示内镜结果阴性但符合HRM诊断标准的HH患者测压下疝囊长度短于内镜阳性者，虽差异无统计学意义，但仍可提示HRM诊断HH更为敏感，这与上述研究结果一致。

HH与酸反流密切相关，其增加了食管的酸暴露，同时增加了反流事件的发生[15-16]。胃食管连接部疝入胸腔使得His角由正常的锐角变钝、贲门口黏膜失去活瓣的抗反流屏障作用，同时下食管括约肌移入胸腔使其丧失对腹内压增加的适应性压力高反射，且腹段食管变短、膈食管裂孔作用减弱，均导致食管下括约肌压力降低，增加酸反流机会，是GERD发生的解剖学基础[17]，该改变与食管蠕动、体位变化、食管和胃扩张及LES松弛均相关[18-19]。本研究发现E+组患者胃镜下酸反流检出率明显高于E-组，且24 h食管阻抗-pH监测在酸反流时间、酸反流次数、长酸反流次数、DeMeester积分等酸反流相关数据方面E+组亦明显高于E-组，两种方法在酸反流检出率方面存在一致性，但E+组与E-组患者在临床症状、合并RE或Barrett’s食管、食管动力参数等方面并无显著差异，提示内镜阴性者通过HRM诊断HH具有重要的临床意义。

而HH大小与酸反流之间是否存在必然相关目前仍有争议。Franzén等[20]研究发现HH疝囊越大，越容易发生病理性酸反流，同时酸相关症状也越多，对于没有酸相关症状的人群、不论HH大小也可以存在病理性反流。Koch等[21]对于胃底折叠术中的患者研究发现，HH大小与症状、反流时间或反流位置并无明显相关，但对于仰卧位患者，HH的大小会影响胃食管反流，然而其另外一项研究发现，在手术中HH的大小与酸反流程度相关，但HH大小与胃食管反流程度并非线性相关。本研究发现E+组患者酸反流症状严重程度与DeMeester积分均明显高于E-组，反酸、烧心、胸痛等症状检出率E+组高于E-组，而两组患者疝囊长度与酸反流相关性指标均呈显著正相关，提示疝囊长度越长，反流指标越高。

综上所述，HRM对于HH的检出率敏感度高于胃镜，24 h食管阻抗-pH监测结果与胃镜检查结果存在一致性，对于有反酸、烧心、胸痛等症状的患者，若胃镜及24 h阻抗-pH监测未发现明显异常，尚可通过HRM进一步排查HH以提高疾病诊断率。

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(责任编辑：陈香宇)

Analysis on clinical characteristics of hiatal hernia patients diagnosed by high resolution manometry with negative endoscopic results

WEI Hui, WANG Kun, DUAN Liping, GE Ying, XIA Zhiwei, XU Zhijie

Department of Gastroenterology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China

Objective To analyze the clinical characteristics of hiatal hernia (HH) patients diagnosed by high resolution manometry (HRM) with negative endoscopic results. Methods Clinical datas of 62 patients from Sep. 2010 to Apr. 2016 who were diagnosed HH by HRM in Peking University Third Hospital were analyzed retrospectively, all the patients did symptoms investigation, 31 cases of them underwent 24 hour-multichannel intraluminal impedance-pH monitoring (MII-pH). The patients were divided into endoscopic positive (E+) group and endoscopic negative (E-) group. Results There were 13 patients in E+ group and 49 patients in E- group. (1) Clinical symptoms: there were no significant differences in relevance ratio about acid reflux, heartburn, chest pain, dysphagia, nausea, vomit, abdominal pain, belch, cough, chest discomfort or snore between E+ group and E- group. (2) Endoscopic characteristics of esophagus: the relevance ratios of reflux esophagitis (RE) (69.2%) and Barrett’s esophagus (BE) (44.9%) by gastroscopy in E+ group were both higher than E- group with no significant difference (P=0.119). (3) HRM: the lengths of HH in E+ group were longer than that in E- group although there was no significant difference (P=0.088). There were no significant differences about low esophageal sphincter (LES) resting pressure including LES residual pressure and LES relaxation rate, there were no significant differences about distal contractile integral (DCI), contractile front velocity (CFV), or distal latency (DL) either. (4) MII-pH: the relevance of pathological acid reflux in E+ group was higher than that in E- group, while there was no significant difference (P=0.369). The lengths of HH were associated positively with acid associated indexes including DeMeester score, the time of acid reflux, frequency of acid reflux and frequency of long acid reflux. Conclusion HRM has a higher sensitivity on diagnosing HH than endoscopy. The HRM and MII-pH have consistency in diagnosing acid reflux. Diagnosing rate of HH can be enhanced by HRM for patients with acid reflux, heartburn or chest pain with no abnormality of endoscopy and MII-pH examination.

Hiatal hernia; High resolution manometry; Endoscopy; Clinical features; Sensibility

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.07.016

魏慧，医学博士，住院总医师，研究方向：消化系统疾病诊治与肠道菌群。E-mail: weihui2012@bjmu.edu.cn

段丽萍，医学博士，主任医师，教授，博士生导师，研究方向：神经胃肠病学和肠道菌群。E-mail:duanlp@bjmu.edu.cn

R571

A

1006-5709(2017)07-0773-05

2016-12-07

基金课题：上消化道肿瘤“二级预防”策略与行业标准研究(201202014)