激光前囊切开术治疗白内障术后囊袋收缩综合征的疗效分析

曾琨 冯其高 马大卉 田汝银

·论著简报·

激光前囊切开术治疗白内障术后囊袋收缩综合征的疗效分析

曾琨 冯其高 马大卉 田汝银

自50多年前第一例白内障超声乳化手术开展以来，这项技术日趋成熟并得到广泛推广。而连续环形撕囊(continuous circular capsulorhexis，CCC)是超声乳化手术中的关键步骤，这项技术的完成大大减少了手术的并发症，增加了手术的安全性，保证了人工晶状体的光学居中性和稳定性。然而囊袋收缩综合征恰恰是完美的连续环形撕囊所特有的一种并发症。本文通过临床观察，探讨Nd：YAG激光前囊切开术治疗白内障术后囊袋收缩综合征的临床疗效。

一、资料与方法

1.对象：2015年1月至2016年5月，门诊以白内障术后囊袋收缩综合征就诊患者，纳入其中既往在我院行白内障超声乳化手术+人工晶体植入术治疗，术中采用连续环形撕囊，手术过程顺利，囊袋内植入可折叠人工晶状体，共计21例(23只眼)。纳入患者有眩光、视力下降主诉，检查可见连续环形撕囊口边缘环状纤维化，撕囊口直径缩小，囊袋收缩，人工晶状体后方伴或不伴积液，后囊膜不同程度混浊。排除标准：合并角膜斑翳、角膜白斑、瞳孔变形移位者、后囊膜不完整、悬韧带离断者。年龄42～73岁，平均(61.23±9.37)岁。男性9例(10只眼)，女性12例(13只眼)。诊断时间为术后6～23个月。入选者行普通视力检查、常规裂隙灯显微镜检查、眼前段照相、眼底检查、非接触眼压计检查、检影验光检查。激光术前常规做眼部B型超声，排除玻璃体视网膜异常。

2.方法:术前半小时使用0.5%复发托吡卡胺滴眼液点眼，使瞳孔散大至直径7～8 mm，使用 公司YAG激光治疗仪，对晶状体前囊膜作放射状切开，初始能量1.0 mJ，曝光时间0.2 s，以前囊口完全松解为目标，逐步增加能量及切开的长度。合并后囊膜混浊者同时行后囊切开。术后常规非甾体类滴眼液点眼，一天4次，共1周。全部激光治疗由同一位医生完成。激光治疗后随访3个月。

3.统计学方法:采用SPSS18.0统计软件进行统计，以P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

纳入白内障超声乳化联合人工晶体植入术后晶状体囊袋收缩综合征23只眼，其中既往病史中合并高度近视12例，原发性闭角型青光眼3例，视网膜色素变性2例，陈旧性葡萄膜炎2例，假性剥脱综合征1例，糖尿病史3例。术前最佳矫正视力<0.05者6例，0.05～0.3者15例，0.3～0.6者2例,无>0.6者。全部均顺利完成前囊口切开。所有术眼激光治疗后裸眼及最佳矫正视力均有不同程度提高，差异有统计学意义(表1)。激光术后1周，最佳矫正视力<0.05者1例，0.05～0.3者5例，0.3～0.6者7例,>0.6者10例。手术前后比较，χ2=21.349，P=0.000。随访期内眼压未见明显变化，术后1 d，3例眼压>21 mmHg，给予局部降眼压药物后1周复查眼压均正常。治疗后前囊口均有所松解，随访期内无人工晶状体偏移及脱位。

表1 治疗前后视力比较

χ2=21.349，P=0.000

三、讨论

白内障术后囊袋收缩综合症是白内障超声乳化手术采用连续环状撕囊(CCC),并且人工晶状体植入了囊袋内，炎症反应、人工晶状体材料刺激等，囊袋内残留的立方晶状体上皮细胞移行，增生，分化为成纤维细胞，向后囊延伸形成后发性白内障，向前延伸则可通过α平滑肌作用，引起Elschnig珍珠样小体，Soemmering环和囊袋纤维化，产生囊袋收缩，严重者使囊袋赤道部直径缩小，人工晶状体偏位及倾斜，甚至形成人工晶状体-囊袋复合物脱位[1,2]。可以说CCC是囊袋收缩综合症的诱因，而前囊口直径过小的CCC更是高危因素。正是规整的囊袋边缘使晶状体纤维收缩产生足够的向心力，加上悬韧带薄弱，张力降低，术后炎症反应房水中的前列腺素-E，白细胞介素-1的作用，促使囊袋收缩作用增加。常见于高度近视、青光眼等悬韧带松弛等白内障患者。炎症反应越重，囊袋收缩越明显。在人工晶状体材料与设计方面，硅胶、PMMA较常见，一片式人工晶状体较易发生囊袋收缩。本组患者中常见合并高度近视，原发性闭角型青光眼，视网膜色素变性，这些均常伴有晶状体悬韧带松弛，可能导致易于发生囊袋收缩。而合并糖尿病，假性剥脱综合征，葡萄膜炎病史者可能白内障术后眼前段炎症反应较重，促进了囊袋收缩作用。轻微的没有临床症状的囊袋收缩，临床上不散瞳未必能发现，这种情况不需要特殊处理。临床处理囊袋收缩的方法包括激光和手术两种方法。激光治疗是使用Nd:YAG激光切开前囊；而手术治疗是指囊袋松解手术。两种手术各有利弊。

手术治疗的适应症是重度囊袋收缩，显著增厚，严重人工晶状体偏位。手术中使用囊膜剪剪断囊膜边缘，撕囊扩大开口，使人工晶状体复位。文献报道其对于严重的白内障术后囊袋收缩效果良好，其优点在于可以彻底去除囊袋皱缩，人工晶状体完全复位，避免葡萄膜炎反应[3]。可能的并发症有术中囊袋破裂，悬韧带离断，玻璃体脱出，人工晶状体脱位，黄斑水肿等。

而激光前囊口切开治疗白内障术后囊袋收缩综合征，适用于前囊口直径小于3 mm；前囊混浊伴纤维增生；人工晶状体偏位；伴有眩光，视力下降的白内障术后囊袋收缩患者[4]。操作时激光聚焦于前囊口边缘，作放射状切开，至瞳孔透明区松解，解除囊袋收缩向心力，恢复人工晶状体位置。根据增殖程度、对激光的反应，增加能量。操作较为简单，安全性高，适合早期囊袋收缩患者。可能的并发症有人工晶状体损伤，一过性葡萄膜炎反应，一过性高眼压，但都较为少见。而随着临床医生手术技巧的提高和对囊袋收缩的认识加深，严重的囊袋收缩患者极为少见，因此激光囊袋切开术还是目前更为实用和常用的治疗手段[5]。

本研究采用激光前囊口切开的方法治疗囊袋收缩23只眼，术后视力均有不同程度提高，无明显并发症，术后部分患者视力恢复欠佳与合并高度近视眼底病变有关。Nd：YAG激光前囊切开术治疗囊袋收缩综合征，操作简单、安全有效，适合囊袋收缩早期干预治疗[6]。

为了防止囊袋收缩的发生，白内障超声乳化手术中应尽可能抽吸干净皮质，控制撕囊口直径为5～5.5 mm，选择直角方边设计的人工晶状体。如前囊口较小可考虑性前囊放射状切开，以避免术后囊袋收缩的发生[7]。对于术中是否需要前囊下抛光，学者们尚有争议。术中尽量避免并发症。对于悬韧带松弛患者，术后定期随访，常规散瞳观察前囊混浊和收缩情况，有助于早期发现并及时处理囊袋收缩。

[1] 张洪洋. 连续环形撕囊相关的囊袋收缩综合征.国外医学眼科学分册，2002, 26: 10-14.

[2] 郑天玉，卢奕. 晶状体囊袋收缩综合征. 中华眼科杂志, 2013, 49: 1133.

[3] 毛肖玲，张令洁. 囊袋收缩综合征31例疗效分析. 中华眼视光学与视觉科学杂志, 2013, 15:628-631.

[4] 徐巍华，华佩炎，章玉群，等. 囊袋收缩综合征Nd：YAG激光前囊切开术的疗效观察. 中华眼外伤职业病杂志, 2015, 37:566-569.

[5] Deokule SP1, Mukherjee SS, Chew CK. Neodymium:YAG laser anterior capsulotomy for capsular contraction syndrome. Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2006，37:99-105.

[6] Panagopoulos A, Chalioulias K, Kirkby GR. A new approach in the surgical management of anterior capsular phimosis syndrome. Ophthalmic Res，2009，42:221-223.

[7] Yepez JB, de Yepez JC, Arevalo JF. Intraoperative peripheral anterior capsulotomy to prevent early postoperative capsular block syndrome. J Cataract Refract Surg，2004，30:1840-1842.

(收稿：2017-03-01)

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.030

资金项目：深圳市科技计划项目(项目编号：JCYJ2015040215213

518000 暨南大学附属深圳眼科医院深圳市眼科重点实验室

曾琨(Email:578065053@qq.com)

0691、JCYJ20150402152130692)