鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合应用纳吸绵治疗慢性泪囊炎

许育新 蒋正轩 刘东伟 陶黎明

·临床研究·

鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合应用纳吸绵治疗慢性泪囊炎

许育新 蒋正轩 刘东伟 陶黎明

目的 评价鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术(En-DCR)联合应用纳吸绵(Nasopore)治疗慢性泪囊炎的临床疗效。方法 采用临床随机对照研究。慢性泪囊炎90例(96只眼)随机分成两组：纳吸绵组和支架组各48只眼。两组均行En-DCR，纳吸绵组应用纳吸绵置入吻合口，支架组应用泪囊鼻腔引流支架(NLDS)支撑吻合口。术后随访6个月，比较两组手术成功率，吻合口愈合情况及肉芽、瘢痕组织形成情况。结果 最终完成随访者84例(90只眼)，纳吸绵组41例(45只眼)和支架组43例(45只眼)。随访至术后6个月，纳吸绵组手术成功率97.8%(44/45)高于支架组88.9%(40/45)，吻合口肉芽组织形成率6.7%(3/45)低于对照组24.4%(11/45)，瘢痕组织形成率8.9%(4/45)低于28.9%(13/45)。结论 En-DCR联合纳吸绵应用能够减少肉芽组织和瘢痕组织形成，提高手术成功率，亦减少鼻内镜下随访换药次数，简便高效。

泪囊鼻腔吻合术；鼻内窥镜；慢性泪囊炎；纳吸绵；泪囊鼻腔引流支架

[临床眼科杂志，2017，25：371]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:371]

随着眼鼻相关专业发展和鼻内窥镜技术的推广，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术(endoscopic dacryocystorhinostomy, En-DCR)逐渐成为治疗慢性泪囊炎的首选手术方式[1]。与传统皮肤径路泪囊鼻腔吻合手术(external dacryocystorhinostomy,Ex-DCR)相比，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术具有微创、术野清晰、面部无瘢痕、临床疗效佳、可再次修正等优点[2,3]。如何保持吻合口处通畅，避免狭窄或者闭锁，吻合口的处理是关键。因此，如何减少吻合口处肉芽、瘢痕组织过度增生是提高手术成功率的关键所在。起初我们应用泪囊鼻腔引流支架(nasolacrimal drainage stent,NLDS)，支撑扩张吻合口，以期促进吻合口开放，但支架又会导致分泌物增加，刺激肉芽组织增生，易脱落，要按时取出等缺点，为此，我们在En-DCR术中吻合口处置入一种新型可吸收纳吸绵(Nasopore)，以固定泪囊与鼻腔黏膜瓣，能促进黏膜上皮化并自动可吸收，保持吻合口通畅，提高手术成功率，同时能减少术后随访换药次数[4]。

资料与方法

一、一般资料

本研究采用随机对照研究。对象为2015年8月至2016年8月就诊于安徽医科大学第二附属医院眼科的90例(96只眼)慢性泪囊炎患者，根据就诊顺序，随机分成纳吸绵组和支架组各48只眼。其中纳吸绵组44例(48只眼)，男性9例(9只眼)，女性35例(39只眼)。年龄20～75岁，平均(46.82±12.15)岁。支架组46例(48只眼)，男性8例(8只眼)，女性38例(40只眼)。年龄18～70岁，平均(45.40±12.36)岁。两组资料眼别、年龄、性别之间无统计学差异(表1)。

表1 纳吸绵组和泪囊鼻腔引流支架组一般情况比较

慢性泪囊炎的诊断标准为：有泪溢症状，按压泪囊区可见黏液或脓性分泌物溢出，泪道冲洗不通有黏液或脓性分泌物。术前常规行裂隙灯显微镜检查、泪道冲洗、泪囊碘海醇造影或行鼻窦冠状位CT检查，排除急性泪囊炎、泪小管炎、外伤性泪囊炎，排除鼻息肉、鼻窦炎等鼻部病变。所有患者均自愿手术并签署知情同意书。其中纳吸绵组，术中应用可吸收纳吸绵，对照组行En-DCR联合泪囊鼻腔引流支架置入。

二、仪器及材料

泪囊鼻腔吻合器械、Storz内窥镜系统、0°鼻内镜、百多安泪囊鼻腔引流支架、Nasopore纳吸绵(荷兰PolyganicBV公司生产)。

三、手术方法

患者取仰卧位，绝大多数在局麻下手术，高龄患者、双侧病变者或对疼痛特别敏感者选择全麻下手术，局麻手术中以2%利多卡因+0.75%罗哌卡因1:1混合液4 ml行眶下神经、筛前神经阻滞麻醉；鼻腔黏膜用脑绵填塞，脑绵应用1%丁卡因+0.1%肾上腺素混合液浸润。手术步骤：在0°鼻内镜下，以2%利多卡因注射液作鼻丘黏膜下浸润麻醉，用U形隧道刀制作一蒂在上方的舌形鼻黏膜瓣，上界平中鼻甲顶端附着处上方，下界平下鼻甲尾端，以钩突前缘为后界，剥开舌形鼻黏膜瓣并向上翻转至嗅裂固定，暴露上颌骨额突及泪颌缝，以泪颌缝处为突破口，用髓核咬骨钳咬除骨质，形成8 mm×10 mm大小的骨窗，暴露泪囊内侧壁。经下泪点插入探针至泪囊，在探针指引下弧形切开泪囊内侧壁，并将泪囊瓣翻转，与钩突粘膜对位，复位上方舌形鼻黏膜瓣覆盖至裸露的骨质。纳吸绵组在吻合口处放置可吸收纳吸绵，支架组置入NLDS，吻合口周围涂妥布霉素地塞米松眼膏，用膨胀海绵填塞鼻腔。

四、术后处理与随访

术后静滴抗生素3 d，术眼点0.5%左氧氟沙星滴眼液，48 h后取出鼻腔膨胀海绵，用布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，2次/d，共1个月；术后2周，1、2、3、6个月行鼻内镜下换药复查，清理吻合口周围分泌物、结痂和肉芽组织并观察粘膜上皮化情况。支架组于第3次换药时(术后2个月)取出支架；观察两组患者吻合口处通畅情况，肉芽组织、瘢痕组织形成情况。

五、统计学分析

运用统计分析软件SPSS 22.0，两组资料的一般情况比较采用独立样本的t检验和卡方检验，手术成功率以及术后肉芽组织、瘢痕组织形成情况比较采用卡方检验，P<0.05有统计学意义。

结 果

支架组吻合口处易有分泌物滞留，支架刺激周围组织易产生肉芽组织增生(图2)，但支架可对吻合口形成有效支撑，去除支架后吻合口通畅(图3)，纳吸绵系可吸收止血绵，术后逐渐吸收，吻合口处分泌物及肉芽组织增生很少，吻合口通畅(图4，5)。比较两组患者手术成功率(表2)。泪溢症状消失，泪道冲洗通畅，内窥镜下示吻合口黏膜上皮化愈合，方认为手术成功。术后2个月时，纳吸绵组手术成功率95.6%(43/45)高于支架组的77.8%(35/45)，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。经复诊时鼻内镜下换药处理，清除吻合口处分泌物及凝血块，部分患者吻合口处轻度阻塞予清除肉芽组织，吻合口处狭窄的予扩张，膜状闭锁的予扩张吻合口并置管。随访至术后6个月，纳吸绵组手术成功率97.8%(44/45)，而支架组88.9%(40/45)，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)。比较两组吻合口处肉芽组织、瘢痕组织形成情况(表3)，纳吸绵组肉芽组织形成率和疤痕组织形成率均低于支架组，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 示支架组术后1月吻合口肉芽组织增生伴管腔分泌物 图2 示支架组术后2个月泪囊鼻腔引流支架取出，吻合口周围黏膜部分上皮化，吻合口通畅 图3 示纳吸绵组术后1个月吻合口下方少许瘢痕，吻合口通畅，黏膜部分上皮化愈合 图4 示纳吸绵组术后2个月吻合口通畅，黏膜基本上皮化愈合

表2 慢性泪囊炎En-DCR两组随访2个月、6个月成功率

表3 慢性泪囊炎En-DCR两组随访6个月肉芽组织、 瘢痕组织形成情况

讨 论

慢性泪囊炎是眼科常见病、多发病，是内眼手术的禁忌，被称为眼部的定时炸弹，其疗效确切的治疗手段是泪囊鼻腔吻合术(DCR)。En-DCR是在鼻内镜下建立泪囊与中鼻道之间的泪液引流通道，是改道手术，与传统的皮肤径路泪囊鼻腔吻合术(Ex-DCR)相比[5]，其手术创伤小，面部无皮肤瘢痕，而且术中可同时处理鼻腔疾病，已逐渐成为发展趋势[6]。

外路DCR手术疗效确切，但面部疤痕明显，经鼻入路DCR如何提高手术疗效，眼科和耳鼻喉科医生们对手术方式进行了不断的改进[7,8]。吴文灿等[9]采用前瞻性随机对照研究，比较分析美乐胶在En-DCR术中吻合口开放中的作用，认为美乐胶能够固定粘膜瓣，促进黏膜上皮化作用，从而提高手术成功率。周兵[10]等对En-DCR术的粘膜瓣进行改良，术中联合"U"型鼻黏膜瓣技术覆盖裸露骨质，随访6～20个月后有效率达97.1%。有研究者为防止吻合口阻塞，在En-DCR术中置入泪道引流管[11]，随访发现泪道置管容易刺激吻合口周围黏膜肉芽组织形成[12]。还有学者将泪囊黏膜瓣与鼻腔黏膜瓣对位缝合或者用银夹固定，但缝线法不易操作，费时费力，而银夹法本身即为异物，可以引起肉芽组织增生[13]。

近年来Nasopore(纳吸绵)在耳鼻咽喉科应用较多[4,14]，其主要成分为高分子聚合材料-聚亚氨酯，具有高膨胀止血及可吸收降解的特性。其对黏膜刺激小,具有止血效果好,1～2 d内保持膨胀弹性, 7 d左右就能降解，避免了术后繁琐的换药和鼻腔清理的优点，因而我们将Nasopore纳吸绵应用在En-DCR中。

本研究选择在En-DCR术中置入纳吸绵与泪囊鼻腔引流支架行对比研究，我们在手术中及术后复查中发现：术中出血多者，泪囊腔易残留积血和积液，易引起肉芽增生，术中骨窗狭小者，随着组织瘢痕挛缩，易出现吻合口闭合。另外鼻中隔偏曲、鼻甲肥大易造成组织黏连阻塞吻合口[15,16]。研究发现：支架的置入对吻合口支撑有效，支架一定要放置到泪囊内，不然形成不了有效的支撑作用，但易造成吻合口处分泌物潴留。因此，术后2个月内鼻内窥镜下换药复查尤为重要。我们在术中将支架其前端爪子予以修剪主要为避免刺激肉芽形成，同时放置及取出减少黏膜损伤，但术后脱落的几率增加，支架脱落后吻合口处易闭锁。支架置入其优点：可支撑、扩张吻合口，防止吻合口周围瘢痕组织挛缩。缺点：支架会刺激肉芽增生，管口处分泌物滞留易阻塞管腔，支架易脱落，要按时取出。可吸收纳吸绵可避免其缺点，对黏膜瓣起支撑作用，同时能促进黏膜上皮化，并且能自动可吸收，不需要定期取出，疗效确切，值得在临床上推广应用。

我们的手术体会：对于常规的慢性泪囊炎手术，泪囊大，术中出血少、鼻黏膜瓣和泪囊瓣对位贴伏好的患者应用纳吸绵疗效确切，其支撑黏膜瓣，防止黏膜瓣移位，促进黏膜瓣周围上皮化保持吻合口通畅，术后无需多次复查，手术时间更短，操作更简单，值得推荐使用。而对于小泪囊，有明显鼻中隔偏曲、鼻腔空间小易黏连患者我们可以应用泪囊鼻腔引流支架置入，支撑扩张吻合口，防止吻合口处黏连发挥重要作用，但要定期复查与冲洗，防止支架处分泌物及肉芽增生阻塞吻合口，术后2月左右可取出支架。今后随着鼻内窥镜技术在眼科的不断应用，En-DCR手术在眼科逐步推广应用，其手术技巧的不断提高，En-DCR朝着更微创、更安全、手术效果更确切的方向发展。

[1] 成拾明，李岩，许玲，等.鼻内镜下鼻腔泪囊造口术与传统鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎比较的Meta分析. 华南国防医学杂志,2013,27:147-152.

[2] Das SK,Sarkar P, Dan A,et al.Endoscopic Dacryocystorhinostomy: A Study at IPGMER, Kolkata. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2013,65:366-370.

[3] Huang J,Malek J,Chin D,et al. Systematic review and meta-analysis on outcomes for endoscopic versus external dacryocystorhinostomy.Orbit,2014,33:81-90.

[4] Jurkiewicz D,Ka?mierczak H,Rogowski M, et al. Evaluation of fully biodegradable nasal packings in functional endoscopic sinus surgery- a multi-centre study. Otolaryngol Pol，2015，69:11-5.

[5] Zaidi FH,Symanski S,Olvera JM.A clinical trial of endoscopic vs external dacryocystorhinostomy for partial nasolacrimal duct obstruction.Eye,2011,25:1219-1224.

[6] 唐康，黄胜．三种术式治疗慢性泪囊炎临床疗效对比研究．临床眼科杂志,2011,19：165-167.

[7] Codère F, Denton P,Corona J.Endonasal dacryocystorhinostomy: a modified technique with preservation of the nasal and lacrimal mucosa. Ophthal Plast Reconstr Surg，2010,26:161-4.

[8] 金光裕，栾卫红，董雅萌,等.鼻内镜下三瓣法行鼻腔泪囊吻合术临床研究.中国内镜杂志,2014,20：766-768.

[9] Wu W,Cannon PS,Yan W, et al.Effects of Merogel coverage on wound healing and ostial patency in endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy for primary chronic dacryocystitis. Eye ，2011,25:746-53.

[10] 周兵，黄谦，韩德民，等．改良经鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术.中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15：87-91．

[11] 贾长伟.鼻内窥镜下泪道支架植入术治疗泪道阻塞的临床观察.中华眼科医学杂志(电子版),2013,3：92-94.

[12] Longari F, Dehgani Mobaraki P, Ricci AL，et al.Endoscopic dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation: 4 years retrospective study. Eur Arch Otorhinolaryngol，2016 ,273:2079-84.

[13] 季青山，钟敬祥，劳苇，等．鼻黏膜瓣留置对内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的疗效影响．眼科新进展，2013，33：751-754．

[14] 赵国锋, 王东海. 纳吸绵在鼻内镜术后鼻腔填塞的应用. 中国误诊学杂志, 2010, 10: 524-525.

[15] Prasannaraj T, Kumar BY, Narasimhan I, et al.Significance of adjunctive mitomycin C in endoscopic dacryocystorhinostomy.Am J Otolaryngol.2012，33:47-50.

[16] 周进，孔庆健，李滨.两种手术方法治疗慢性泪囊炎的疗效对比. 国际眼科杂志,2015,15：565-566.

(收稿：2017-03-15)

Endoscopic dacryocystorhinostomy(En-DCR)combining with Nasopore in the treatment for chronic dacryocystitis

XuYuxin,JiangZhengxuan,LiuDongwei,TaoLiming.

DepartmentofOphthalmology,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601,China

Objective To evaluate the efficacy of endoscopic dacryocystorhinostomy(En-DCR) combined with Nasopore in the treatment for chronic dacryocystitis. Methods A total of 90 cases(96 eyes) were divided into two groups at random: Nasopore group and stent group with 48 eyes in each group. All patients of two groups underwent En-DCR. Nasopore were implanted in the anastomosis of Nasopore group, and patients in stent group

combined NLDS implantation. Patients were followed up after postoperation for 6 months. The surgical success rates of En-DCR，The conditions of anastomotic stoma , occurrence of granulation tissue and the proliferation of scar tissue were observed and compared between two groups. Results 84 patients (90 eyes) were ultimately observed, including 41 cases(45 eyes) in Nasopore group and 43 cases(45 eyes) in stent group. The surgical success rate of in Nasopore group was 97.8%(44/45), which was higher than that of 88.9%(40/45)in the stent group; Granulation formation rate at the ostium margins of the Nasopore group was6.7%(3/45),which was lower than that of 24.4%(11/45)in the stent group scarring formation rate of the Nasopore group was 8.9%(4/45), which was lower than that of 28.9%(13/45)in the stent group.Conclusion En-DCR combined with Nasopore implantation reduces the formation of granulation and scar tissue, thus improves primary success rate of En-DCR and reduces the reprocessing frequency under endoscope. So it is a simple and more efficient operative way.

Dacryocystorhinostomy;Nasal endoscopy;Chronic Dacryocystitis;Nasopore;Nasolacrimal drainage stent

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.04.028

230601 合肥，安徽医科大学第二附属医院眼科

许育新(Email:xuyuxin1168@sina.com)