腹腔镜外科围术期镇痛的临床问题及研究进展

郑亚民++王悦华++李非

[摘要] 术后疼痛影响术后机体的恢复，有效控制疼痛是围术期管理的重要内容。与开腹手术相比，腹腔镜微创手术的切口小，切口疼痛较轻。但仍有多种因素造成腹腔镜手术术后除切口痛以外的疼痛反应，相关疼痛控制的问题需要注意和深入研究。不同患者的疼痛敏感性存在差异，疼痛控制需求也具有个体化差异；对于腹腔镜外科围术期疼痛控制，应当全面考虑成本、效果和安全性进行个体性分析。推荐选择包括局部切口止痛、全身镇痛的多模式镇痛方法。选择合适的止痛药物，达到有效止痛的同时，可以减少药物副作用的发生。

[关键词] 围术期镇痛；腹腔镜外科；进展

[中图分类号] R641 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（b）-0032-04

Clinical problems and research progress of perioperative analgesicof laparoscopic surgery

ZHENG Yamin WANG Yuehua LI Fei

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Postoperative pain affects the recovery and effective pain control is important content of perioperative management. Compared laparoscopic surgery with open operation， incision is minimal and pain of incision is mild. But many factors make pain except incision pain， that may be worthy of attention and studying. Different patient has individual pain sensitivity and pain control requirements. It is important to analysis the cost， effect and safety to make sure the method of perioperative analgesic for different patients； it is recommended for multimodal analgesia model， including local incision pain control and systemic analgesia. Choosing appropriate medicine maybe， not only effectively control pain， but also decrease risk of side effects.

[Key words] Perioperative analgesic； Laparoscopic surgery； Progress

疼痛是人体感觉神经系统损伤或异常刺激导致大脑不愉快的情绪反应。外科手术是造成机体急性疼痛的常见因素，术后疼痛发生率约82%，其中86%为中度及以上疼痛[1]。术后过度强烈的疼痛反应会促发机体应激反应，延迟患者康复，降低了患者围术期的生活质量，有效控制疼痛是围术期管理的重要内容[2]。与开腹手术相比，腹腔镜手术的腹壁切口小，静息和运动状态下切口疼痛较轻，有利于术后早期下床活动和快速康复，但仍有多种因素會造成患者除切口痛以外的疼痛[3]。当前微创外科疼痛控制的研究依然存在很多的问题，值得注意和深入研究，包括疼痛敏感性和疼痛控制需求的个体化差异；镇痛模式的选择；止痛药物的使用和副作用的控制；疼痛程度、止痛效果和药物不良反应的评估。

1 疼痛敏感性和腹腔镜手术疼痛控制需求的个体化差异

1.1 疼痛敏感性和痛阈的个体化差异

人体的个体差异是客观存在的，人体对疼痛的敏感性和耐受性也存在个体性差异。能够引起人体感受到疼痛时的最小刺激强度，被称为痛感觉阈（痛阈）。每个人的痛阈是不同的，可以使用测痛仪获得人体对压力刺激、热刺激和电刺激痛阈的客观数据。人体痛阈受到受试者年龄、性别、生理和心理状态等多种因素的影响。李利彪等[4]研究发现，对于腹腔镜阑尾切除术患者，不同人种和宗教背景的患者，痛阈和对帕瑞昔布钠镇痛治疗的反应存在明显差异。通过个体痛阈分析，有助于术后疼痛耐受性的预测和止痛药物的选择。对痛阈和疼痛基因的关系、痛阈和疼痛耐受性的相互关系、痛阈分析和止痛效果评估的关系等问题，有待进一步明确和深入研究。

1.2 腹腔镜手术疼痛特点和疼痛控制需求的个体化差异

以腹腔镜手术为代表的微创化外科是当代外科发展方向，腹腔镜手术的发展和围术期疼痛控制的进步是相辅相成的。与开腹手术相比，腹腔镜微创手术的创口小、显露和操作更加精细，明显控制了机体损伤程度，有效减轻切口疼痛。但仍有多种因素造成腹腔镜手术术后除手术切口痛以外的疼痛，其致痛因素复杂[5]。比如术后胆道痉挛、肠道功能恢复肠蠕动不良、腹腔积液积血残余胆汁刺激、气腹刺激引起的碳酸血症和膈肌痉挛、引流管或T管的牵拉刺激、活动对切口及引流口的撕扯等等多种因素导致的疼痛。部分恶性肿瘤患者晚期，病变对神经组织的刺激会导致持续性的强烈疼痛。患者对手术的恐惧、对手术效果的担心，同样增加患者疼痛敏感性。不同手术方式、手术时间、不同伴发疾病的患者对疼痛控制需求也存在差异。比如对老年人和糖尿病患者，应该采取个体化针对性的止痛策略。

1.3 个性化疼痛控制策略

对于腹腔镜手术疼痛，具有个体敏感性和不同需求的个性化特点，疼痛控制需要在效果、成本、安全性三个方面进行权衡。①效果：有效控制疼痛，维持患者较高的生活质量（无痛和轻微疼痛）度过围术期，为快速康复创造条件，减少术后转变为慢性疼痛的机会。②安全：尽量减少镇痛操作风险和药物的副作用，特别是影响患者早期活动、快速康复的药物副作用。③成本：控制医患成本，包括疼痛控制的花费、医疗操作难度、医护工作量和患者发生意外的花费。所有镇痛方案的制订，镇痛效果的评估和副反应的处理，都需要围绕这些目标进行个体化设计。

2 镇痛模式的选择

2.1 疼痛机制研究进展

对疼痛机制的研究是疼痛控制模式选择的基础，疼痛的发生机制主要包括两个方面。①外周敏感化形成机制：组织损伤、炎症和交感神经末梢敏感性增强导致大量炎症介质分泌，造成高阈伤害性感受器转化为低阈伤害性感受器，引起疼痛敏感化。②中枢敏感化的形成机制：伤害性感受传入导致背角神经元兴奋性性和依赖性升高，疼痛受体阈值降低，形成反应性的中枢疼痛敏感化。术后疼痛是一类特殊类型的疼痛，外周出现的神经生长因子、补体分子、乳酸等参与了外周敏化，脊髓AMPA受体和胶质细胞参与了中枢敏化。术中应用阿片类药物可以活NMDA受体，诱导术后痛觉过敏。免疫炎症的持续存在会促进急性术后疼痛向慢性的转化[6]。

2.2 镇痛目标

疼痛是人体自我保护的重要机制和正常生理特征，对疼痛完全彻底的失去感知能力是危险的病理状态。疼痛临床评估的常用方法，包括视觉模拟评分法（VAS）、数字评分法（NRS）、语言评分法（VRS）、脸谱疼痛评分法（FPS-R）等，可以對疼痛程度进行区分，如无痛、轻度、中度、重度和极重度疼痛[7-8]。轻度疼痛是患者可以耐受的，没有精神和躯体的病理性表现，中重度疼痛需要避免和及时治疗。镇痛的目标主要是在静息状态的无痛或轻微疼痛，保证患者的睡眠。在活动时的轻度疼痛，不影响患者下床活动。同时保持对术后腹膜炎，腹腔出血所导致腹痛的感知，有利于及时发现手术并发症；对引流管或T管牵拉疼痛的感知，以利于避免管道的脱失。

2.3 镇痛模式的选择

针对外周和中枢的疼痛敏感化，达到止痛目标，应对多种致痛因素，当前多个指南推荐选择多模式镇痛（multimodal analgesia）。联合应用多种不同种类的镇痛措施，获得更好的止痛效果，并减少副作用的发生。内容包括局部切口浸润止痛和区域止痛、全身止痛、超前镇痛和心理疏导等[9-10]。

局部镇痛作为多模式镇痛的必要组成部分，局部镇痛不仅减轻静止或运动时切口疼痛，还有效减少阿片类药物的用量需求[11]。局部切口周围注射镇痛常用长效药物，如罗哌卡因等以提高有效作用时间。通过腹壁神经主干周围的浸润注射，进行腹横肌平面阻滞（TAP），效果优于局部切口周围浸润止痛[12-14]。随着时间延长局麻药止痛效果逐渐减弱，局部切口置管持续灌注药物有效解决了这个问题[15-16]。腹部切口局部麻醉药物渗透止痛技术（LAI）操作更简便，效果和TAP类似[17]。硬膜外脊髓节段神经阻滞技术效果良好，可以选择一次性给药、术后持续给药或微量泵自控给药等形式。对采用全身麻醉的腹腔镜手术患者，局部止痛采用复杂操作技术带来的并发症风险和术后管理困难，值得深入研究。

全身镇痛主要应用静脉药物，特别是腹腔镜患者术后禁食阶段。可以静脉规律性间断性给药、静脉连续性给药或自我控制止痛药泵静脉给药（PCIA）。PCIA使用药物灵活广泛、患者参与、起效快和范围广泛，但是恐惧和焦虑倾向使患者往往使用到最大设定剂量，出现乏力、恶心、纳差、精神不振等表现，会影响早期进食和下床活动，也影响了医护人员对患者术后的观察和处理[18-19]。

超前镇痛（preemptive analgesia）的作用机制可能是通过改变传入冲动的传递过程、调节反复刺激C纤维引起的脊髓神经元反应性增强作用和增强内啡肽基因的表达[20-21]。在腹腔镜手术穿刺切口前进行切口浸润止痛可以预防中枢敏感化的形成，增强术后镇痛效果。疼痛控制的最佳选择是获得前瞻性的效果，出现严重疼痛以后进行反馈调控的不足之处还值得重视。

完善的疼痛管理策略应该包括术前咨询，全程的心理疏导和必要的精神类药物治疗。有研究显示患者信仰、受教育程度、知识储备、心理变化等影响术后疼痛程度和药物止痛效果。抑郁似乎是严重术后疼痛的最重要的心理预测指标[22]。镇静、安眠、抗抑郁等药物的使用可能有利于那些存在焦虑、失眠、抑郁、恐惧等心理问题和精神病变的患者。

3 止痛药物的选择和副作用的控制

3.1 术后止痛药物的选择

中枢止痛药物传统上首选的阿片类药物，能有效控制疼痛，但成瘾性风险和迷走神经的副作用常常被医患所顾忌。非甾类抗炎药（NSAIDs）通过抑制炎性反应减轻术后疼痛，但因其口服用药途径和胃肠道不良反应，使其在腹腔镜外科中的使用受到限制。COX-2特异型抑制剂的止痛效果和较轻的副作用，更适宜于腹腔镜外科手术[23-24]。神经阻滞药物主要用于局部神经周围注射浸润止痛，静脉使用利多卡因的止痛研究也显示了良好的止痛效果[25-27]。镇静药、抗抑郁药、抗惊厥药、A2受体激活药、NMDA受体拮抗剂等药物，多被用于治疗术后疼痛的辅助用药。

3.2 止痛药物的副作用的控制

止痛药物的副作用和并发症，影响术后患者的生活质量。阿片类药物的成瘾性、呼吸抑制、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留，延迟术后康复，甚至严重后果[28]。止痛药物对迷走神经兴奋的抑制，导致肠道功能恢复不良和进食延迟，增加住院时间。药物导致的低体温、下肢麻木、嗜睡等影响患者早期下床活动，导致静脉淤滞及血栓形成。术后止痛中应尽可能减少这些药物的副作用，这需要进一步新药的开发和多种药物联合应用的深入研究。

腹腔镜外科围术期疼痛控制影响术后恢复的质量，应当全面考虑成本-效果和安全性进行个体性分析，选择止痛药物和镇痛模式，进行多模式疼痛管理，减轻术后疼痛，减少并发症的发生，促进患者快速康复。对于不同患者和手术个性化差异、药物联合应用等问题，需要更加深入的基础和临床研究。

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（收稿日期：2017-03-15 本文编辑：苏 畅）