应用掌背侧神经营养血管皮瓣修复手指软组织缺损

刘炎芬，崔邦胜，陈棉智

（1.云浮市新兴县中医医院 骨一科，广东 云浮 527400；2.佛山市顺德区中医医院 骨二科，广东 佛山 528300）

手指软组织缺损是手外科的常见损伤，保留手指的长度是保持其良好功能的先决条件之一。对于手指的缺损，尤其合并骨、肌腱外露时，行创面植皮治疗难以愈合，常需皮瓣修复[1]。临床上有多种治疗方式，如采用邻指皮瓣、游离穿支皮瓣、游离趾腹皮瓣及腹部皮瓣等方法修复。2010年1月-2015年6月，我们采用手掌背侧神经营养血管皮瓣逆行修复手指软组织缺损13例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男8例，女5例，年龄19～55岁；均行急诊手术。全部为外伤引起，均伴有肌腱骨骼外露。损伤原因：电锯伤3例，机器热轧伤8例，车祸伤2例。缺损面积1.5 cm×1.2 cm～2.2 cm×1.5 cm。

1.2 手术方法

皮瓣设计：麻醉成功后，创面予常规清创冲洗，注意充分止血，查找指神经断端。按缺损面积，于伤指近端掌骨之间的掌背侧行掌背筋膜皮瓣设计。皮瓣旋转轴点在手背各指蹼游离缘近侧端约1.2 cm处，该点为掌背动脉延续指蹼动脉吻合支注入指掌侧总动脉的位置。皮瓣的轴心线为指蹼中点与相应掌骨的平行线。皮瓣解剖层次在深筋膜与伸肌腱腱周组织之间，在掌背动静脉主干及骨间背侧肌肌膜的浅面分离，切取范围近端可达腕背横纹上1.0～2.0 cm，远端至指蹼边缘，两侧距轴心线旁各2.0～2.5 cm。

皮瓣切取：先作皮瓣近端腕横纹附近的切口，在皮下组织中可寻找出背侧皮神经。依皮神经所在的确切部位，将预先设计的皮瓣位置稍作适当调整，保留1～2条浅静脉在皮瓣内。切开皮瓣两侧缘从腱膜浅层掀起皮瓣（解剖平面位于伸肌腱腱膜浅层），蒂部保留宽约0.8 cm的皮下组织蒂，蒂部近端保留少许皮蒂，皮瓣外形类似“球拍”状。观察皮瓣血运良好，将皮瓣作开放通道旋转至受区修复创面，皮瓣内的皮神经可与创面指固有神经分支接合。供区宽度在2.0 cm内一般能直接缝合，不能直接缝合则取中厚皮片植皮[2，3]。术后常规予患肢维持石膏制动7～10 d，予抗炎、抗凝及解痉等对症处理；伤口愈合后，在医师指导下行功能锻炼。

2 结果

本组13例皮瓣术后血运良好，全部成活，其中1例术后第2天出现皮瓣暗红，水疱形成，经及时拆除蒂部部分缝线及抬高患肢处理后，血运改善。随访6～12个月，皮瓣质地、肤色良好，外观及功能满意。典型病例（图1-4）。

3 讨论

手指的软组织缺损是手外伤中的常见损伤，其常因治疗失当而导致功能的丢失，因此对于手部缺损的修复必须足够重视。文献对于手指缺损修复的方法较多[4]，胸腹部带蒂皮瓣，容易切取，但均需行二次断蒂术治疗，住院时间长，费用高，且腹部皮瓣臃肿，术后外观不容易接受。趾腓侧游离皮瓣，虽然皮瓣的颜色与创面接近，可以同时接合神经恢复感觉，但切取难度大，需要吻合血管，要求具有熟练的显微外科技术，且术后皮瓣易发生血管危象，手术失败几率高。有作者通过应用手掌背侧的皮神经营养血管逆行岛状筋膜皮瓣修复手指软组织缺损取得了良好效果[5]。我们依据皮瓣移植“就近不就远，能采用带蒂皮瓣修复就不采用游离皮瓣”的原则[6]，应用该皮瓣修复手指软组织缺损，获得较好的疗效。

图1 指端缺损创面

图2 皮瓣设计

图3 术后3个月随访

图4 术后3个月随访

3.1 该皮瓣的优缺点

优点：⑴手术操作视野在同一区域，操作简便。皮瓣为手背神经营养血管皮瓣，解剖恒定表浅，血供丰富。姚群等[4]研究发现，伴行动脉主要构成皮神经和浅静脉的内在血供系统，存在于结构的内部和外膜上，是皮神经和浅静脉近侧段的重要血供来源；深层动脉的皮支主要构成皮神经和浅静脉的外在血供系统，伴行在皮神经两侧各5.0 mm左右，是皮神经与浅静脉远侧段的重要血供，两者之间有丰富的交通支，形成立体血管网状供血系统；⑵皮瓣内的皮神经近端经转位后可寻找与创面同侧指固有神经分支接合，有利于皮瓣感觉的恢复；⑶皮瓣颜色与供区接近，修复后外观美观；供区在手掌的背侧，对手部的功能影响小；⑷皮瓣近端可在腕横纹的近端切取，可获较长的血管神经筋膜蒂，皮瓣蒂部旋转灵活，可以旋转180°，对血运影响小。缺点：⑴皮瓣可切取面积有限，一般最大仅供3.0 cm×5.0 cm的指端缺损；⑵皮瓣供区位于手的背侧，术后遗留瘢痕，外观不满意；⑶损伤手背部皮神经，其支配的手背侧皮肤感觉障碍，并有形成痛性神经瘤可能[7]。

3.2 注意事项

⑴切取皮瓣时应在深筋膜下间隙进行锐性解剖，在皮瓣近端皮下组织中先解剖找出该处的掌背侧皮神经，完整包含皮神经于皮瓣内，一方面可以加强皮瓣血供，另一方面可以接合神经，提供皮瓣恢复感觉机会；此外尽量将皮瓣供区内的手掌背侧静脉带在皮瓣内，蒂部的掌背动脉不必刻意显露，可将其同周围筋膜一起切取或在保证皮瓣蒂部足够宽度时无需带有掌背动脉；掌背侧皮神经较细小，切取时未必都能找到；⑵因皮瓣切取后会稍有萎缩，切取皮瓣的形态应与创面一致，面积应略大于创面10%左右，并带有宽约0.8 cm的皮下组织蒂，蒂部近端保留少许皮蒂，使皮瓣外形如“球拍”状，皮瓣转移采用开放通道才能很好覆盖创面，避免缝合时皮瓣存在张力；⑶皮瓣蒂部尽可能采用开放通道，皮下通道要紧贴皮下组织充分的游离，避免损伤筋膜血管组织；皮下隧道要足够宽度，避免过紧导致蒂部受压，保证血供回流；⑷术后早期皮瓣组织发生肿胀，将患肢的手部适当抬高，给予“三抗”治疗，注意观察皮瓣血运情况，若出现有张力性水疱或皮瓣瘀暗，应及时更换伤口敷料，拆除部分缝线，避免蒂部卡压，减小皮瓣张力。注意保暖，及时处理并发症[8]。

手掌背侧神经营养血管皮瓣具有解剖恒定，不需牺牲重要血管及血管吻合，切取方便，皮瓣较薄，皮瓣质地、肤色良好，能部分恢复皮瓣感觉功能等优点，是修复手指软组织缺损的可选方法之一。

[1]寿奎水.手部皮肤移植的选择[J].中华手外科杂志，2001，17（3）：193-194.

[2]郭永强，王剑利，梁晓琴，等.皮神经筋膜蒂岛状皮瓣修复再植后手指皮肤缺损[J].实用外科杂志，2012，26（2）：150-151.

[3]周炎，陈振兵，瞿新丛，等.应用带血管蒂皮瓣修复手背软组织缺损[J].中华手外科杂志，2014，30（4）：303-304.

[4]姚群，芮永军，许亚军，等.不同远端蒂逆行掌背皮瓣修复手指软组织缺损[J].中华手外科杂志，2012，28(3)：140-142．

[5]苏瑞鉴，杨庆达，曾麟杰，等.手背皮神经营养血管皮瓣修复手外伤的临床应用[J].实用手外科杂志，2010，24（3）：188-190.

[6]顾玉东.指部皮肤缺损的修复原则[J].中华手外科杂志，2012，28(3)：130.

[7]曹爱兵，曹瑞治，余英剑，等.两组逆行皮瓣修复拇指末节皮肤缺损的疗效比较[J].实用手外科杂志，2015，29（1）：38-40.

[8]田秀全，樊秋云.指掌背筋膜皮瓣修复手指软组织缺损[J].实用手外科杂志，2016，30（1）：96-97.