Scarf截骨术治疗 踇 外翻
2017-08-25冀敏波范晋斌李月明
冀敏波,范晋斌,李月明
(阳泉市阳煤集团第三医院 骨二科,山西 阳泉 045000)
外翻是指踇 趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形[1],是前足最常见的疾病之一,手术是矫正踇 外翻畸形的主要方法。由于踇外翻病理的多样性,也产生出众多的手术方法。Scarf截骨术主要用于IMA≥15°的中重度踇外翻畸形的纠正。我科于2014年4月-2016年3月应用Scarf截骨术治疗中重度踇 外翻32例,临床效果满意,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例,男8例,女24例;年龄17~72岁,平均55岁。IMA为15°~25°,平均19°。全部行第1跖骨头骨赘切除及外侧软组织松解;其中DASA>15°或PASA>10°者加用Akin截骨术。
1.2 手术方法
先行外侧软组织松解。取第1,2跖骨头间切口,长约2.0 cm,切开皮肤后,分离第1,2跖骨头间软组织,注意避免损伤腓深神经的分支,直达第1跖趾关节外侧,显露跖趾关节跖外侧的踇收肌腱;用15号刀片插入关节囊和收肌之间,并顺行向远端移动,至近节趾骨基底时,刀刃向外侧旋转,切断收肌腱在趾骨基底的附着,用血管钳夹住 收肌腱远端,一边提起,一边用刀沿收肌腱内侧缘分离,一直分离至腓侧籽骨的近端,使收肌腱直头和斜头均切断,将刀插入腓侧籽骨背侧缘,并沿籽骨背侧缘从近端向远端纵行切开关节囊和籽骨悬韧带,一直向远端到达跖骨基底;如果籽骨被跖间横韧带牵拉而不能满意复位,可沿籽骨跖侧缘切断跖间横韧带,注意勿损伤趾固有神经;用一只手固定第1跖骨头,另一只手握住趾内翻,撕开外侧挛缩的关节囊;这时外侧软组织就完全松解[3]。再取第1跖骨内侧皮肤切口,起自近节趾骨基底,止于内侧跖楔关节。切口的长度取决于需要在跖骨干截骨的长度。沿切口线切开皮肤,在切口的远端1/3,皮瓣分别向跖侧和背侧游离,显露出关节囊,“L”形切开关节囊,沿骨赘向远端和跖侧翻开关节囊。在切口的其他部分,切至骨膜,向两侧推开骨膜,显露跖骨干的背侧和跖侧;仔细操作,避免神经血管束的损伤。摆锯切除内侧骨赘。在第1跖骨内侧面做“Z”形截骨。背侧截骨线位于跖骨颈的背侧,水平截骨线位于跖骨干的内侧,为了防止疲劳骨折的发生,此截骨线在远端距跖骨颈背侧皮质3.0~4.0 mm,近端距跖侧皮质约5.0 mm。同时此截骨面在冠状面上抬高25°~30°,朝向第5跖骨方向,使跖骨头远折端在向外移位后,有2.0~3.0mm的移位,以减少外侧足趾的负荷。近端截骨线的位置根据IMA的大小决定,IMA较大时,截骨线更靠近近端。用持骨钳固定近端骨块,推挤跖骨头和远端骨块向外移位,最大移位可达跖骨干直径的2/3。还可以旋转跖骨头和远端骨块,用持骨钳固定后,两枚3.2 mm直径双头螺纹钉固定。摆锯切除移位后近端骨块在跖骨颈部向内侧突出的骨质。观察DASA情况,此时如果趾仍有外翻,将第1跖趾关节分别置于外翻位和伸直位活动,如果在伸直位屈伸活动时,感觉关节不适合,提示需要在近节趾骨加做Akin截骨术。根据截骨后跖趾关节的位置,决定是否牵拉内侧关节囊。如果仍有轻度外翻,可牵拉关节囊向近端和背侧,用不可吸收缝合线缝合截骨近端骨质。如果趾已有内翻的趋势,就不应牵拉关节囊,而只将其与背侧关节囊缝合。缝合关节囊后,被动伸屈第1跖趾关节,检查是否活动受限,如受限,应拆开缝线,重新缝合。
1.3 术后处理
术后常规预防感染、换药治疗;拍患足正侧位X线片,观察趾位置是否适合,如有内翻趋势,应使用绷带固定趾轻度外翻;术后两周拆线;一周后可穿前足减压鞋下地,6周后可穿硬底鞋行走。
2 结果
本组32例手术切口全部Ⅰ期愈合;疼痛均得以缓解,外形得到明显改善;IMA从术前的平均19°改善至术后的平均5.8°;AOFAS评分从术前48分改善为87.8分;术后踇 僵硬2例,主要考虑为患者术后功能锻炼不够所致。
图1 术前X线片
图2 术前外观
图3 术后X线片
图4 术后外观
3 讨论
Scarf一词是一建筑学上的名词,其英文本意为嵌接,类似木工常使用的榫卯结构[3]。1976年Burutaran报道4例使用Keller手术加第1跖骨“Z”形截骨治疗外翻。1984年Gudas和Zygmund开始使用第1跖骨干侧方的“Z”形截骨,并报道了他们的治疗结果。1990年Barouk对此种截骨术进行改良,并在世界各地推广使用。Scarf截骨术具有跖骨短缩少、愈合快、纠正畸形能力强、坚强内固定可使患者早期下地活动等优点,主要用于IMA≥15°的中重度踇 外翻纠正,具有较强的矫形能力。但是以下情况不适于采用Scarf截骨术:⑴有较大的DASA角;⑵第1跖骨在矢状面有明显畸形;⑶较严重的骨质疏松;⑷第1跖骨直径太小;⑸明显内侧跖楔关节不稳定;⑹第1跖趾关节骨性关节炎[4]。
术中注意事项:⑴Scarf截骨术由于截骨面比较长,如果截骨面不平整,可能造成移位困难;⑵在远近端的横行截骨,不易过大;一般占骨干的1/3即可,以免发生术后骨折;⑶在跖骨远端外移时,有两种形式:向外旋转和水平外移。旋转可进一步加大DASA,水平外移受跖骨干直径的限制,最大可外移跖骨干的2/3。在大多数情况下,需要同时在近节趾骨加Akin截骨术;⑷普通螺钉固定不易达到稳定,双头螺纹钉固定是最佳选择;笔者一般使用Wright的3.2双头螺纹钉。Scarf截骨术由于使用了两枚双头螺纹加压空心钉固定,具有很好的稳定性,可以让患者早期下地活动,尽早开始被动活动跖趾关节,避免跖趾关节的僵硬。Scarf截骨术中骨断端可以相互平移也可以相互旋转,截骨面向外平移和向外侧旋转均可缩小第1,2跖骨间夹角。跖骨头向内旋转可纠正DASA,但此时也部分抵消了跖骨向外平移的作用。Scarf截骨术后已没有余地在跖骨头颈部再行截骨,对于DASA较大的患者,可加用近节趾骨基底的Akin截骨术;如果患者有较大的IMA并合并较大的DASA,不适合采用Scarf截骨术。手术效果不好及失败的原因:⑴截骨面没有倾斜,移位后造成皮质骨相互卡住,影响移位,又会使跖骨头抬高;⑵截骨面移位不够,尤其是在具有较大畸形时,移位常需在2/3横断面左右;⑶未能纠正较大的DASA角;⑷螺钉固定失败,一般是使用了普通螺钉。
Scarf截骨术是比较成熟的手术,但有些并发症的出现可能需要翻修手术,如关节纤维化、外翻复发、内翻、缺血性骨坏死及骨不连。严谨的术前设计联合术中细致操作、正确的截骨方式、坚强的固定都是避免翻修手术的关键[5]。
[1]王正义.足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006.455.
[2]张建中.足踝外科手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008.29-30.
[3]刘建国.Scarf截骨术治疗外翻畸形[J].中国药物与临床,2015,15(7):1010.
[4]王正义.中华骨科学足踝外科卷[M].北京:人民卫生出版社,2010.278.
[5]Amol Saxena.足踝外科实用新技术[M].北京:人民军医出版社,2013.18.