102例剖宫产术后再次足月妊娠阴道分娩患者临床观察

杨小风， 王雅莉， 陈淑梅

(郑州市中心医院妇产科，郑州 450007)

102例剖宫产术后再次足月妊娠阴道分娩患者临床观察

杨小风， 王雅莉， 陈淑梅

(郑州市中心医院妇产科，郑州 450007)

目的 了解剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩成功的临床特点。方法 选择102例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠后足月成功经阴道分娩的孕产妇为观察组，选择同期2106例足月妊娠阴道分娩的单胎初产妇为对照组，对比两组孕产妇临床资料及妊娠结局。结果 两组孕产妇在年龄、孕周以及宫颈Bishop评分，总产程、新生儿体质量、Apgar评分无显著差异(P>0.05)；观察组患者阴道助产率及产后出血量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道分娩的可行性在于专业的医护人员专人管理、医患双方的理解和沟通、充分的产前预评估、精心的观察记录、严密的产程监测及应急预处理手段。

剖宫产；瘢痕子宫；阴道分娩

中国剖宫产率高达46.2%[1]，术后瘢痕子宫是再次足月妊娠时子宫破裂的高危因素，可能对孕产妇及胎儿造成严重的不良后果。本文回顾性分析剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠成功经阴道分娩的临床资料，为剖宫产术后瘢痕子宫再次经阴道分娩提供成功的经验和可行的途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月—2015年9月郑州市中心医院收治的剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的孕妇102例为观察组，观察组在初次剖宫产期间无大出血、无感染并发症，再次妊娠时间间隔 1 a以上，子宫切口愈合完全，前次剖宫产后未再进行子宫方面的手术，本次孕期经过顺利，胎位正常，宫颈条件成熟，胎儿估计体质量<3500 g，前次剖宫产指征消失，此次无新的剖宫产绝对产科指征，无其他并发症及合并症。选择同期该院足月妊娠阴道分娩的单胎初产妇2106例作为对照组。

1.2 观察指标 对照组由该院妇产科随机安排医护人员管理，观察组均进入该院瘢痕子宫高危妊娠管理组,由专业医护人员管理。对两组患者的年龄、孕周、宫颈Bishop评分、产程时间、阴道助产率、新生儿出生体质量、Apgar评分、产后2 h出血量进行统计分析。观察组患者详细了解上次剖宫产术后再次妊娠间隔年限、观察子宫下段肌层厚度及回声连续性、超声估测胎儿体质量。

2 结果

2.1 患者临床资料及分娩结局比较 观察组与对照组均为单胎经阴道自然分娩，患者年龄、孕周以及入院后首次宫颈成熟度宫颈Bishop评分、分娩结局及总产程、新生儿体质量、Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)；而观察组阴道助产率和产后出血量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料以及分娩结局比较

注：与对照组相比，1)P<0.05。

2.2 观察组孕妇再次妊娠指标情况 观察组均为一次剖宫产后再次足月妊娠孕妇，术后恢复良好，无感染发热等并发症，再次妊娠时间隔时限为1.5～6.0(2.6±3.2) a，入院时无再次剖宫产手术指征，无内外科合并症，入院时彩超评估胎儿体质量为(3 463.2±564.8)g，而实际新生儿体质量(3 294.6±343.4)g，二者相比差异无统计学意义(P>0.05)，观察组所有患者的前次剖宫产瘢痕处子宫下段肌层厚度最薄处彩超测定为1.5～3.5 (2.9±1.2) mm，连续性完好。

3 讨论

产妇剖宫产术后足月妊娠经阴道分娩成功率约60%～80%[2]，产前宣教以及医患沟通对瘢痕子宫再次足月妊娠阴道分娩的结局极为重要。剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠阴道试产者，自住院起即纳入妇产科高危管理人群，由专业医护小组管理，配置高级医师2人、主治医师2人，8 a以上助产经验的助产士1人、5 a以上护理经验的护士2人。首先由高级医师对患者的待产状况进行充分的产前评估，严格掌握阴道试产指征；其次给予患者及家属充分的沟通和咨询，做好心理指导，增强患者试产的信心，克服恐惧心理，为孕妇成功进行阴道试产打下了良好的基础，同时也在一定程度上规避了风险。

剖宫产术后再次足月妊娠经阴道分娩子宫破裂的发生率约0.47%[3]。在试产过程中，需要遵循以下要求：①专业的医护人员进行专人护理，认真做好产程记录，胎心监护全程跟踪。②严密监测孕妇的一般情况：血压、脉搏、情绪、睡眠状况、胎动变化、尿量、尿色、宫缩的强弱、子宫下段有无压痛、羊水性状、胎心变化、产程进展是否顺利等。③配备输血、输液、新生儿复苏、快速转运抢救等急救措施和绿色通道。④尽可能缩短第二产程，必要时及时给予阴道助产。 ⑤产后密切观察患者一般情况、子宫收缩、宫腔及产道有无裂伤、阴道出血等。⑥一旦合并子宫破裂先兆，立即启动应急预案，剖宫产手术终止妊娠。

本文回顾性分析单次剖宫产术后再次足月妊娠人群，与单胎初产妇相比，二者在产前的宫颈成熟度评分、总产程、新生儿体质量以及Apgar评分差异无统计学意义，以上提示，剖宫产术后瘢痕子宫经阴道分娩是可行的[4-5]，只要遵循产前的细致评估、产程中的严密监测即可避免二次剖宫产，对医院提高产科质量，降低剖宫产率极其重要。但文中两组阴道助产率和产后出血量存在明显差异，观察组偏高，这与观察组的瘢痕切口关系较大。进入第二产程后，宫缩强度和频率最大，胎头紧贴子宫下段即瘢痕处，局部压迫造成供血减少，同时瘢痕过度延伸，弹性差，宫腔压力大，在长时间的分娩过程中易出现不全子宫破裂，因此，为避免上述风险，医院可适当放宽助产指征，酌情给予会阴侧切、胎头吸引等，协助胎儿娩出，这与李宝香等[6]的研究一致。胎儿娩出后，为预防产后出血，尽快给予高效缩宫药物，促进子宫收缩，同时避免由于下段瘢痕收缩不良而引起宫腔积血的可能。

研究表明，剖宫产术后2～3 a子宫瘢痕肌肉化达最佳状态，是子宫切口愈合的最佳时期[7]。因此瘢痕子宫产妇于剖宫产术后2～3 a再次妊娠最佳，在此阶段阴道分娩过程中，瘢痕破裂的机会少。本文中再次妊娠间隔时限为8个月～6 a，与众多研究相符。 瘢痕子宫再次经阴道分娩子宫下段的厚度一直是研究的热点，有学者[8]认为可安全经阴道分娩的瘢痕子宫厚度临界值为1.5～2.5 mm，3 mm以上经阴道分娩更为安全，本文中前次剖宫产瘢痕处子宫下段肌层厚度最薄处彩超测定为(2.9±1.2)mm，连续性完好，符合上述要求，与上述研究一致。本文中产前彩超初次评估胎儿体质量以及新生儿实际体质量均证实，体质量小于3500 g更有利于经阴道分娩，可以减少胎儿偏大造成产程延长、产程停滞等增加的剖宫产几率。

综上所述，剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道分娩是可行的，但存在一定风险，专业的医护人员专人管理、医患双方的理解和沟通、充分的产前预评估、精心的观察记录、严密的产程监测及应急预处理手段，是剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠经阴道分娩成功的重要保障。

[1] Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-2008[J]. Lancet，2010，375 (9713): 490-499.

[2] 郑荣燕，柴登菲，翁琴芳. 疤痕子宫足月妊娠经阴道试产产程特点及临床结局[J]. 中国妇幼保健，2014,29(5):700-701.

[3] 张建平，王曌华. 子宫破裂的诊断与治疗[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2011，27 (2): 118-120.

[4] 张海娟，杨玉秀，张志敏，等. 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产临床分析[J]. 河北医药，2014,36(20):3110-3112.

[5] 龙丽娟，施海英. 再探瘢痕子宫足月妊娠经阴道分娩的方法[J]. 中国实用医药，2013,8(3)：123-124.

[6] 李宝香，吴仕元，肖锦艳，等. 瘢痕子宫足月妊娠孕妇经阴道分娩可行性探讨[J]. 山东医药，2015，55(10):68-70.

[7] 申恒春．剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠93 例分娩方式探讨[J]. 实用妇产科杂志，2013，29(3): 234-236．

[8] 李学和，郭曼华,金博私. B超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义[J]. 实用妇产科杂志,2013,9(24):568-569.

[责任编辑：赵洋]

2016-12-07

杨小风(1976-)，女，河南省孟津县人，硕士，副主任医师，从事妇产科临床工作。

R 714.3

B

1008-9276(2017)04-0312-03