镇静指数与镇痛指数联动实施精确麻醉的临床应用

刘义超+杨文超+杨琼

[ 摘要] 目的 探討IoC1与IoC2联动反馈指导麻醉用药在实施精确麻醉中的应用效果。 方法 选取气管插管全身麻醉下行择期手术患者400例，根据随机数字表法将其分为监测组（J组）和常规对照组（C组）各200例。J组患者粘贴Narcotrend和Angel-6000电极片，C组患者仅粘贴Narcotrend电极片。J组患者先以舒芬太尼诱导，剂量为常规的80%，起效后给予丙泊酚静注，逐渐加量，当IoC2出现拐点时记录IoC1值为患者失去知觉值；术中以瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉，根据IoC1与IoC2联动监测值进行调整，并参考Narcotrfed数值对照监测IoC1。C组患者按常规给药方法以舒芬太尼、丙泊酚诱导，以瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉，根据血压、心率等生命体征及Narcotrfed数值进行调整。记录两组患者不同时间点的生命体征、联动指数和Narcotrfed数值，记录两组患者的麻醉时间、手术时间、苏醒时间和拔管时间以及瑞芬太尼和丙泊酚的使用剂量，观察两组患者围手术期并发症的发生情况。 结果 J组患者的平均动脉压、心率和血糖值较C组患者的更加平稳，差异均有统计学意义（P<0.05）；J组患者苏醒时间和拔管时间分别为（3.06±1.38）min和（5.12±1.39）min，均明显低于C组患者的（5.68±2.56）min和（7.69±4.43）min，两组差异有统计学意义（P<0.05）；J组患者并发症发生率为4.00%，明显低于C组患者的17.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 麻醉深度IoC1与IoC2联动指数因其兼顾镇静和镇痛双重监测的特点更接近或符合指导精确麻醉，可在临床推广应用。

[关键词] 镇静指数；镇痛指数；全身麻醉；应用效果

[中图分类号] R614.24；R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）13-113-05

[Abstract] Objective To explore application effect of sedation index combined with analgesia index in guiding anesthesia medication in implementing accurate anesthesia. Methods 400 patients undergoing selective surgery under general anesthesia of tracheal intubation were selected.According to random number table，they were divided into the monitoring group （J group） and the routine group （C group） with 200 in each.Patients in J group were pasted Narcotrend and Angel-6000 electrode slices while patients in C group were pasted Narcotrend electrode slices.Patients in J group were induced by sufentanil and the dosage was 80% of the conventional dosage.After taking effect，they were given propofol by intravenous injection and dosage was gradually added.When there was an inflection point in IoC2，IoC1 value was recorded as the unconscious value of for patients.During surgery，remifentanil and propofol were used to maintain anesthesia and they were adjusted according to monitoring values of IoC1 and IoC2.IoC1 was monitored referring to Narcotrend values.Patients in C group were induced by sufentanil and propofol by routine administration method.Remifentanil and propofol were used to maintain anesthesia and they were adjusted according to blood pressure，heart rate and other vital signs and Narcotrend values.Vital signs，linked index and Narcotrend values of different time points of patients in two groups were recorded.Anesthesia time，operative time，awakening time，extubation time and using dosage of remifentanil and propofol of patients in two groups were recorded.The occurrence of perioperative complications of patients in two groups was observed. Results Mean arterial pressure，heart rate and blood glucose level of patients in J group were more stable than those in C group.The difference was statistically significant （P<0.05）.Awakening time and extubation time of patients in J group were respectively （3.06±1.38）min and （5.12±1.39）min，both significantly lower than those in C group （5.68±2.56）min and （7.69±4.43）min.Differences between two groups were statistically significant （P<0.05）.Complication rate of patients in J group was 4.00%，significantly lower than that in C group 17.50%.The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Anesthesia depth IoC1 and IoC2 linked index is closer to or conforms to the guidance of acute anesthesia because of characteristics of dual monitoring of sedation and anesthesia， which can be widely applied in clinic.

[Key words] Sedation index；Analgesia index；General anesthesia；Application effect

如何准确判断全身麻醉患者的麻醉状态，维持合适的麻醉深度，避免术中知晓或麻醉过深引起的一系列不良反应，已成为麻醉医师高度关注的问题[1]。联动麻醉深度指数的关键技术是兼顾镇静监测的基础上引入了镇静状态下的镇痛指数，从一定程度上监测机体对刺激性伤害的反应和量化麻醉药物的镇痛程度[2]。本研究通过监测镇静指数（IoC1）与镇痛指数（IoC2）联动指导和调控全麻患者的麻醉深度，并通过对围术期血流动力学、脑功能、术后并发症等指标进行综合分析，旨在探讨IoC1与IoC2联动指标的最佳活动区间，降低术中知晓和术后认知功能障碍的发生率，以接近或达到精确麻醉，进而为理想麻醉状态的实现提供可靠指导依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取气管插管全身麻醉下行择期手术患者400例，其中男193例，女207例。纳入标准：美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；年龄18～60岁，性别不限，体重指数（BMI）为18～30kg/m2；排除标准：排除合并严重心、肺、脑、肝、肾等疾病的患者；排除有精神病史和药物过敏史的患者；额面部有伤口或感染而无法粘贴电极的患者。本研究经医院伦理委员会批准通过，患者自愿参与并签署知情同意书。根据随机数字表法将其分为监测组（J组）和常规对照组（C组）各200例，J组有男95例，女105例，年龄18～56岁，平均（41.6±4.2）岁；C组男98例，女102例，年龄18～58岁，平均（41.9±5.3）岁。两组患者的性别、年龄、身高、体重、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 设备与方法

1.2.1 监测设备 Angel-6000脑电麻醉深度多参数监护仪（由深圳威浩康医疗器械有限公司生产）、Narcotrend麻醉/意识深度监护仪（由瑞士Schiller公司生产）对照监测麻醉深度，飞利浦MP50监测血压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度和呼吸末二氧化碳。

1.2.2 麻醉方法 术前询问患者病史，评估麻醉风险，严格禁食禁水。入室后选用22～24G静脉留置针开放静脉通道，静脉注射抗胆碱药盐酸戊己奎醚0.01mg/kg。清洁前额及颧骨周围皮肤，J组患者粘贴Narcotrend及Angel-6000电极片，C组患者只粘贴Narcotrend电极片。麻醉诱导以舒芬太尼0.3～0.5ug/kg、丙泊酚1～2mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg依次序贯静注，气管插管后行间歇正压机械通气，术中以瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉。术中J组患者的瑞芬太尼和丙泊酚使用剂量根据IoC1与IoC2联动监测值进行调整，并参考Narcotrend麻醉/意识深度监护仪对照监测IoC1；C组患者瑞芬太尼和丙泊酚的使用剂量则根据患者的心率、血压等生命体征进行调整。术后待患者恢复自主呼吸、呼之睁眼、抬头时间大于5s后拔除气管导管。术中严密监测患者生命体征的变化，随时处理各种不良事件。

1.3 观察指标

记录两组患者不同时间点（入室：t1、意识消失IoC2 出现拐点：t2、气管插管前：t3、插管即刻：t4、切皮：t5、手术开始10min：t6、缝皮：t7和呼之睁眼：t8）的生命体征、联动指数和Narcotrfed数值，记录两组患者的麻醉时间、手术时间、苏醒时间和拔管时间以及瑞芬太尼和丙泊酚的使用剂量。于开始麻醉前和术后30min采用简易智能精神状态检查量表（MMSE）评价两组患者的认知功能，评价内容包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言和视空间，共7个方面，总分为30分，评分≤24分为认知功能障碍[3]。观察两组患者围手术期躁动、恶心呕吐、术中知晓以及术后认知功能障碍等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0进行软件分析，计量资料以（）表示，组内不同时点及组间比较均采用重复测量设计的方差分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者术中平均动脉压、心率和血糖值比较

J组患者的平均动脉压、心率和血糖值较C组患者的更加平稳，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者手术相关指标的比较

两组患者手术时间和麻醉时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；J组患者苏醒时间和拔管时间分别为（3.06±1.38）min和（5.12±1.39）min，均明显低于C组患者的（5.68±2.56）min和（7.69±4.43）min，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组瑞芬太尼和丙泊酚的使用剂量比较

J组患者瑞芬太尼和丙泊酚的使用剂量分别为（3.12±0.53）mg/kg和（2.64±0.49）mg/kg，均明显低于C组患者的（5.42±0.58）mg/kg和（6.22±0.54）mg/kg，两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组患者并发症发生情况比较

J组患者并发症发生率为4.00%，明显低于C组患者的17.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

随着麻醉监测技术不断发展和深入，麻醉深度监测已成为麻醉学领域与神经科学领域的一个具有挑战性的研究课题。在复杂多变的手术过程中，麻醉医生必须高度集中注意力观察和记录患者生命体征和血流动力学的变化，并进行判断、分析患者术中的麻醉深度。然而，由医生的主观判断来评估麻醉深度，可能由于各种客观因素的干扰，或者是潜在的因素以及患者个体差异而造成误判，从而影响麻醉和手术的效果，甚至导致严重的并发症[4]。因此，發展多维度的麻醉深度评估对提高麻醉质量、保障患者围术期安全与康复都具有极为重要的意义[5]。研究显示[6-7]，理想的监测麻醉深度的指标，应该与麻醉药物（包括镇静药物和镇痛药物）的血药浓度相关、与意识及镇静水平变化相关、与伤害性刺激强度变化相关。因此，麻醉深度监测应该是包括镇静水平、镇痛水平、刺激反应程度等指标的综合反应，是多指标、多方法综合监测的结果。

Angel-6000脑电麻醉深度监护仪中的参数IoC1是脑电意识指数，是根据脑电波的频率计算的参数，能够反应患者的清醒程度[8]。意识指数指清醒程度，从0～100之间的无纲量非线性的数值来表示，0表示无脑电活动（爆发抑制），100表示清醒状态。IoC1最佳镇静区间和Narcotrend一致，高于60镇静不足，可能出现术中知晓，而低于40镇静过深，则可能会出现术后认知功能障碍。IoC2为疼痛伤害刺激敏感指数，主要根据脑电波的能量值计算，脑电波有四个基本频段，每个频段的脑能量值都有各自独立变化区间，在计算疼痛伤害刺激敏感指数时首先确定脑电的频率频率区间[9-10]。镇痛药通过多种环节，增加脑内抗痛系统的功能，提高痛阈，减弱机体对内外环境刺激的感受性而呈现出镇痛作用[11]。疼痛分两个层面，一个是认知层面，患者是清醒，有主观意识，镇痛药虽作用于机体的患者仍存在主观意识；另一是生物层面，患者失去意识，镇痛药可以客观地抑制患者对痛的敏感度。IoC2反应的是后者，即镇静条件下的伤害刺激指数，数值的量化区间在0～100之间的范围内，0为机体对伤害性刺激无反应，100为无镇痛条件下的疼痛感知。研究证实[12]，IoC1可在丙泊酚、瑞芬太尼全凭静脉麻醉中可靠地预测睫毛反射的消失（意识的消失），而IoC2则可在麻醉药物浓度相似的情况下，预测患者对伤害性刺激是否发生体动反应。

Narcotrend分级监测是目前较精准的意识深度监测方法，Kreuer等研究证实了Narcotrend指数和预测的异丙酚效应室浓度之间密切相关[13]。有研究亦显示[14]，Narcotrend分级和指数能很好地反映药物浓度变化。本研究J组IoC1对照参考各时点 Narcotrend数值，差异无统计学意义。结果提示了，IoC1和Narcotrend数值的变化具有同步性，表明IoC1和Narcotrend一样可以较好地反应麻醉镇静深度，预测麻醉苏醒，指导全身麻醉的实施[15]。

丙泊酚静脉麻醉中，未使用镇痛剂如舒芬太尼或瑞芬太尼前，患者对强直刺激无反应的丙泊酚用量较大；反之，若首先使用镇痛药物，并在最短起效时间内镇静，则丙泊酚用量明显减少。本研究在麻醉实施过程中首先使用麻醉性镇痛药，当其到达最佳起效时间时，开始使用镇静药并逐渐加量，此时观察麻醉深度监护仪的屏幕中IoC1变化趋势，按设计的IoC1和IoC2趋势操作，当IoC2 出现拐点时，得到IoC1的值就是患者失去知觉点，此时的药物浓度就可能是患者麻醉状态的临界血药浓度，我们参考此临界血药浓度和Narcotrend数值将IoC1控制在40～45之间，IoC2控制在35～45之间。通过比较，J组患者平均动脉压、心率、血糖变化明显较C组患者更加平稳，清醒时间和拔管时间亦明显较C组患者短。术后随访，J组患者的术中知晓、术后认知功能障碍等并发症发生率均明显低于C组患者的。研究结果提示了，在意识深度监测的基础上引入IoC2可更加准确地反应麻醉深度，进而指导精确麻醉。

综上所述，IoC1与IoC2联动可精确监测全麻患者的意识深度和伤害刺激敏感程度，IoC1控制在40～45之间，IoC2则控制在35～45之间为理想麻醉镇静和镇痛区间。麻醉深度IoC1与IoC2联动指数因其兼顾镇静和镇痛双重监测的特点更接近或符合指导精确麻醉进而达到理想麻醉状态的要求，且具有舒适、无创，耗材成本低廉的特点，是麻醉深度监测领域的新方向，具有进一步研究和探讨的空间。

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（收稿日期：2017-02-15）