小儿哮喘糖皮质激素雾化吸入治疗的家庭管理进展

裴娇茹，方 丽，蒋思琼

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

小儿哮喘糖皮质激素雾化吸入治疗的家庭管理进展

裴娇茹，方 丽，蒋思琼

（上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233）

哮喘；糖皮质激素；雾化吸入；家庭管理；研究进展

2003年发布的《儿童支气管哮喘防治常规》中，将哮喘定义为由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的慢性气道炎症性疾病［1］。据报道，全球哮喘患者已近3亿，分布在不同的种族和人群当中，其发病率呈逐年上升趋势，而小儿哮喘已成为儿科最常见的慢性疾病［2］。根据全球哮喘防治创议推荐，吸入糖皮质激素（inhaled corticosteroids，ICS）是目前控制支气管哮喘最有效的治疗方法。家庭雾化吸入糖皮质激素是小儿哮喘防治的重要方法之一，具有临床控制率高、依从性好等特点［3］。曲政海等［3］研究表明，与气雾组比较，雾化组哮喘患儿的临床症状评分、就医次数和缓解期用药量明显低于气雾组，吸入依从性明显高于气雾组。科学的雾化吸入家庭管理可提高长期治疗的依从性，改善疾病的预后，家庭管理作为哮喘管理体系中最主要的构成部分，已显示出与哮喘临床结果的密切相关性［4］。现就小儿哮喘糖皮质激素雾化吸入治疗的家庭管理综述如下。

1 哮喘控制和家庭管理的现状

糖皮质激素吸入治疗是防治哮喘最有效的措施，2013年公布的亚太地区哮喘现况调查研究结果显示，哮喘患者达到全球哮喘防治创议的控制目标情况并不理想［5］。Martin等［6］研究发现，为哮喘患儿及其家庭针对性地制定家庭管理计划可明显降低哮喘发病率。Raymond等［7］对200例5～12岁哮喘患儿调查发现，哮喘患儿的生活质量和健康儿童相比显著降低，良好的家庭管理有助于控制患儿的症状，并改善生活质量。不同国家、不同地区甚至不同医院开展哮喘家庭管理的推行方式和力度不同，哮喘的控制情况也存在较大差别。Hersh等［8］研究发现，2001—2006年未对患儿实施充分有效的管理，接受教育管理的患儿比例从2001—2002年的50%下降至2005—2006年的38%（P＜0.05）。赵京等［9］对哮喘患儿家长的知信行调查发现，疾病知识认知和就医治疗行为方面存在诸多问题。多项研究显示，我国在小儿哮喘的家庭管理方面仍处于起步阶段。

2 糖皮质激素雾化吸入家庭管理的优点

以家庭为中心的护理（family-centered care，FCC）是国外较为推崇的护理模式，强调了以家庭为中心，突出了家庭的作用，可达到良好的治疗护理效果。唐利华［10］采用目的抽样和不同期不对等对照的方法，选取非重症哮喘患儿分为观察组和对照组，结果显示，两组哮喘患儿在平均住院日、平均住院费用、疾病复发率、生活质量和家长焦虑自评等方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），实施以家庭为中心的护理对患儿哮喘的发作具有明显的缓解作用和治疗效果。在家庭中开展糖皮质激素雾化吸入治疗，可提高给药的及时性、方便性和患儿舒适度，为长期吸入治疗的患儿提供了一种安全、有效、易行的方法。糖皮质激素雾化吸入家庭管理的优点包括：①疗效与在医院雾化治疗一致；②不需要患儿刻意配合吸入疗法，适合任何年龄的患儿，操作简单，给药简便易行；③避免交叉感染；④患儿在熟悉的环境中进行治疗，能更好地配合吸入，避免因恐惧造成的哭闹；⑤节省家长的时间；⑥哮喘出现时，能在家庭中第一时间给予治疗，避免病情进一步加重［11］。

3 糖皮质激素雾化吸入治疗家庭管理的方法

3.1 雾化吸入器的选择

3.1.1 射流雾化 以压缩泵驱动的射流雾化器是目前最常用的家庭雾化吸入方法。其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压，将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出［12］。

3.1.2 超声雾化 是通过电晶片产生的1～2 MHz高频超声在储药池的顶层药液面形成雾粒，其高频热能可能影响某些药物的活性，有效雾粒少，不适用于哮喘治疗［12］。射流雾化器和超声雾化器的特点［10，13］见表1。

表1 射流雾化器和超声雾化器的特点

3.1.3 滤网式雾化 通过振动使药液透过网孔进行雾化。与射流雾化相比，其输出的可吸入微颗粒的比例略低，价格较高，但是装置体积小，重量轻、便于携带，且使用时噪音小［12］。目前，滤网式雾化器的种类有限、滤网耐久性能较低是其最大缺点。

3.2 雾化吸入药物 目前，临床最常用的雾化吸入药物为糖皮质激素，其次为β-受体激动剂和抗胆碱能药物［14］。

3.2.1 糖皮质激素 雾化吸入糖皮质激素可以有效减轻气道炎症和气道高反应性，控制哮喘的症状，改善生命质量，改善肺功能，减少哮喘发作，降低哮喘病死率［1］。《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》明确指出，吸入糖皮质激素是哮喘急性发作和长期控制的一线药物［1］。布地奈德混悬液是美国食品药品管理局（food and drug administration，FDA）批准的唯一可用于各年龄组（包括4岁以下）儿童的雾化吸入型糖皮质激素，是目前国内最常用的雾化吸入糖皮质激素［9］。布地奈德混悬液每2 mL含1 mg，患儿哮喘起始或严重发作时使用，每次 0.50～1.00 mg，每日 2次；维持量为每次0.25～0.50 mg，每日 2次［15］。目前已有的长期研究尚未表明低剂量吸入激素治疗对哮喘患儿生长发育、骨质代谢和下丘脑-垂体-肾上腺轴具有明显的抑制作用［1］。

3.2.2 短效β2受体激动剂 吸入糖皮质激素的同时，还可联合吸入其他具有协同作用的药物，如β2受体激动剂等。联合吸入药物的方法具有抗炎解痉的作用，有助于更好地治疗疾病。短效β2受体激动剂是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，可广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗，适用于任何年龄段的患儿［1］。常用药物包括沙丁胺醇和特布他林。

3.2.3 短效抗胆碱能药物 短效抗胆碱能药物的支气管舒张作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间久，常作为辅助药物与β2受体激动剂联合使用，常用药物为异丙托溴铵［13］。

3.3 糖皮质激素雾化吸入治疗的注意事项

3.3.1 治疗前的准备 射流雾化器包括压缩泵、喷雾器、面罩（或口含器）等配件，面罩适合年幼儿或病情较重的患儿，口含器适合轻、中度哮喘的年长儿。应用射流雾化吸入器时，药池的液量要充足，一般为2～4 mL。吸药前不能涂抹油性面膏，防止减少经皮肤吸收的药量。根据患儿的具体情况进行针对性的指导，以达到最佳的治疗效果。

3.3.2 治疗中的注意事项 吸入治疗有效的前提是掌握正确的吸入技术，可直接影响药物在气管和肺部的沉积率，从而影响药物的疗效［16］。张冉等［17］研究显示，吸入技术可以影响用药的依从性和哮喘的控制水平，吸入技术好的控制概率是吸入技术差的5.3倍。雾化吸入时选择坐位，有利于药物沉积到终末支气管和肺泡，对于无法采取坐位的患儿，应抬高头部并与胸部呈30°［18］。使用中的喷雾器应保持垂直状态，面罩应同时罩住口鼻，口含嘴不能太深入喉部。治疗时，进行平静潮气呼吸或行间隙性的深吸气，婴幼儿哭闹时吸气短促，影响疗效，可暂停治疗，待其安静后或入睡后再进行雾化吸入［11］。呼吸过快导致眩晕恶心或突然想要咳嗽时，可拿开喷雾器，用鼻部轻松呼吸，待不适消失后再继续治疗［18］。雾化吸入过程中注意观察患儿的病情变化。

3.3.3 治疗后的护理 吸入后用清水漱口，以减少药物的残留。对未用完的雾化吸入药物，置于4℃冰箱保存，建议保存时间不超过24 h。喷雾器使用后可加入少量的清水雾化几十秒再冲洗，防止药物结晶的堵塞。治疗结束后，将除空气导管外所有的配件用清水（或温水）冲洗干净，各部件放置于干净的布或纸巾上晾干或擦干，待完全干燥后放入干净的盒内备用。喷雾器每周可使用洗洁精或医用消毒液浸泡进行1次常规消毒，部分产品的喷雾器可进行高温消毒［11］。刘秋云等［19］对专人专用口含式雾化吸入器的喷雾部位经清水冲洗3 min和使用1／1 000健之素消毒溶液浸泡30 min比较，效果相同；而口含器部位冲洗效果低于浸泡消毒效果，建议最好采用含氯消毒溶液浸泡口含器进行消毒。

4 糖皮质激素雾化吸入治疗的家庭依从性管理

4.1 建立伙伴关系，制定雾化吸入糖皮质激素家庭管理计划 共同参与模式是指医护工作者和患者均主动参与治病的模式，是一种以平等关系为基础的医患关系模式。在这种模式的基础上，通过制定周密的书面治疗计划，给予哮喘患儿家庭足够的社会支持，确保哮喘患儿治疗的依从性［20］。对于家庭雾化吸入糖皮质激素治疗的具体实施，必须具备完整的健康教育和治疗计划，包括选择合适的雾化吸入装置，让家长了解雾化吸入装置的性能和原理，指导家长具体的操作方法，制定简明易懂的雾化吸入治疗方案，告知病情加重时的药物选择及正确使用方法，告知雾化治疗的注意事项和雾化机器的日常维护方法，制定定期随访的计划等［11］。

4.2 建立哮喘之家，完善个性化的健康教育形式 覃花桃等［21］对108例哮喘患儿吸入疗法依从性的调查显示，依从率为30.6%；家长对哮喘知识、自我管理与规范治疗、吸入疗法的认知程度和对医护人员的信任度，直接影响着患儿吸入疗法的依从性。以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家或哮喘俱乐部等组织，通过各种形式哮喘疾病知识的健康教育，使哮喘患儿家长对哮喘的基本概念、吸入性糖皮质激素治疗药物的正确使用及家庭管理有正确的认识，减轻家长对长期吸入糖皮质激素治疗的顾虑［1］。及时评估治疗的依从性，了解依从性差的原因，针对患儿家长治疗依从性的不同，采取相应的健康教育方案。

4.3 采取不同的干预措施，提高雾化吸入的依从性

4.3.1 分散注意力 3岁以内的患儿要靠感觉器官认识事物，易接受视觉和听觉的刺激。可播放儿歌或卡通片，放置一些玩具，采用卡通式的雾化吸入面罩（如小鱼面罩），从而转移其注意力，缓解其紧张恐惧。也可在患儿入睡后进行吸入治疗，分散对雾化吸入的注意力，使治疗顺利完成。

4.3.2 积极行为强化法 行为主义理论认为，行为是后天习得的，如果想建立或保持某种行为，必须对其施加奖励［22］。针对患儿喜欢表扬的心理，对在雾化吸入过程中配合的患儿，在治疗结束后再次给予鼓励和肯定，如额头贴五角星，也可用鼓励性的语言，让患儿感受到被表扬的愉悦，从而使其积极配合。

5 糖皮质激素雾化吸入治疗的病情监测管理

峰流速仪的使用是监测肺功能、哮喘发作和控制情况的重要依据，有条件的患儿家中可自备峰流速仪。掌握峰流速仪的使用，指导患儿家长每日正确使用峰流速仪，准确记录峰流速值（peak expiratory flow，PEF），可以帮助评估哮喘患儿的控制情况［23］。推荐为每日2次，第1次在患儿起床时，第2次在10～12 h后，前者提示每天最低值，后者提示每天最高值［15］。由于婴幼儿和部分学龄前患儿常难以配合，近年来，国外开展一些无需配合的肺功能检查，如强力振动等［15］。坚持记录哮喘日记分析病情，详细记录天气、温湿度、特殊饮食以及咳喘时间、频率和PEF［24］。另有研究通过判断PEF和哮喘症状采取相应的措施，当测得PEF＞80%时，无哮喘症状，表明哮喘控制较好；当50%≤PEF≤80% 时，患儿出现鼻炎或喘息症状，表明应及时到门诊复查并适当调整药物；当PEF＜50%时，患儿出现呼吸困难、喘息、说话不能成句以及用支气管舒张剂无效等状况，表明哮喘发作，应立即服药并送急诊［25］。定期复查是患儿和医师交流的重要途径，可以确保患儿和家长更好地认识疾病，便于医师及时改变治疗方案和指导计划［23］。即使哮喘控制得很好也应按时复诊，复诊过程中，医护人员给予相应的家庭管理指导，并同时检查患儿治疗的依从性。

6 小结

哮喘患儿由于年龄的特殊性，提高治疗的依从性具有重要意义［26］。大多数哮喘患儿未得到有效的雾化吸入治疗管理和健康教育，究其原因，最重要的一方面是目前针对哮喘家庭雾化吸入治疗的管理体制和方法尚不健全，家庭照护模式并未有效地开展。临床上，哮喘患儿的家庭雾化治疗管理缺乏系统性、计划性和针对性，且易忽视细节；另一方面，由于家庭雾化治疗费用较昂贵，一定程度上影响了哮喘患儿雾化吸入治疗家庭管理模式的有效开展和普及。

（致谢：感谢复旦大学附属儿科医院张艳红老师的指导）

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（本文编辑：张梦佳）

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A

1009-8399（2017）04-0075-04

2016-04-22

裴娇茹（1977—），女，护师，本科，主要从事儿科护理。