分层培训在PICC专业护士培养中的效果评价

李冬梅，钱火红，沈峰平，董惠娟，李红梅，吴秀琴

（第二军医大学附属长海医院，上海 20043）

·护理教育·

分层培训在PICC专业护士培养中的效果评价

李冬梅，钱火红，沈峰平，董惠娟，李红梅，吴秀琴

（第二军医大学附属长海医院，上海 20043）

PICC；专业护士；分层培训；效果

PICC静脉输液治疗是一项侵入性的有创操作，具有一定的难度和不可预测的风险，如送管困难、堵管、血栓、导管相关感染等［1］，对PICC专业护士的知识和技能提出较高要求。如何根据PICC专业护士的能力和培训需求进行有效的专业培训是护理管理者面临的紧迫任务。长海医院于2014年4月起针对PICC专业护士采用分层培训，取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

第二军医大学附属长海医院是一所集医疗、教学、科研为一体的三级甲等医院，95%以上的住院患者需接受输液治疗［2］，PICC的应用减轻了输液患者反复外周静脉穿刺的痛苦，保证了药物和营养的及时、安全输注。但随着PICC置管人数的逐年增多，疑难置管及疑难并发症不断出现，PICC专业护士需要不断接受相关知识和技能的培训以满足临床需求、确保患者的输液安全。截至2014年4月，我院共有PICC专业护士77名，年龄28～53岁，平均年龄（34.4±6.75）岁，均为女性；其中护师41名、主管护师32名、副主任护师4名；获得医院PICC资格认证时间：＜2年43名，2～5年25名，＞5年9名。

2 方法

2.1 分层培训的实施

2.1.1 成立PICC静脉输液质量监控小组 PICC静脉输液质量监控小组成员共9名，由医院静脉输液委员会主任担任组长，2名副主任委员担任副组长，组员为6名高级专业护士。组长为高级职称且具有上海市PICC师资资格证书，2名副组长为中级职称，均具有上海市PICC师资资格证书，小组成员均具有丰富的PICC静脉输液理论知识和置管经验。PICC静脉输液质量监控小组成员根据医院静脉输液护理质量标准每月进行质量督查，对医院PICC静脉输液数据进行收集、汇总、监控和反馈，并利用PICC专业护士微信群将质量督查的问题实时传达到每一位专业护士，督促其实时改进，并在每季度医院护理质量讲评会上进行讲评分析，提出改进措施并落实。

2.1.2 培训人员分层 根据专业技能等对PICC专业护士进行分层。①初级专业护士：获得PICC专业护士证书小于2年。②中级专业护士：获得PICC专业护士证书2～5年，专业委员会统计临床穿刺置管100例以上，且每年不少于20例。③高级专业护士：获得PICC专业护士证书5年以上，临床穿刺置管500例以上，具有独立判断与处理疑难问题及并发症的能力。

2.1.3 培训内容 在参考相关文献、总结临床护理及教学经验的基础上，医院静脉输液委员会详细设置了各级PICC专业护士培训课程。

2.1.3.2 中级专业护士 在初级专业护士培训内容基础上，注重知识的更新及能力的提高。①专业知识：影像、超声、心电基础知识，国内外最新静脉输液治疗护理技术相关知识、安全管理标准与规范，护理程序在规范PICC输液治疗中的应用，科研论文选题与撰写。②技能提升：应用赛丁格、超声、心电定位技术置管，小儿置管，新产品的鉴定与应用，疑难置管操作，导管尖端异位的预防、判断与调整技术，疑难并发症的有效预防与控制，质量控制与持续改进，PICC专业护士的教学培训，危重患者的输液及管理，输液护理查房及工作坊疑难案例报告与分析。除相关课程外，鼓励中级专业护士参加相关专业学术会议。

2.1.3.3 高级专业护士 在PICC中级专业护士培训的基础上拓展知识领域，独立承担置管、疑难会诊，带领或参与PICC团队建设与管理。①专业知识：新生儿置管相关知识，异常超声、影像学、心电图等方面的病理学基础知识，高危、特殊药物及新药的临床应用，多团队合作模式的建立与运作，PICC相关循证护理证据的运用。②拓展技能：PICC新产品的临床应用，新生儿置管技术，疑难PICC静脉通道的建立，疑难及复杂PICC并发症的预防、判断与处理，院内外会诊技能，品管圈及绩效管理，科研设计与统计，基金与成果申请。高级专业护士需参与继续教育学术讲座、输液护理课程教学。

2.1.4 培训方式

2.1.4.1 理论培训 全脱产2 d集中授课培训，每周2次床边教学或晨间提问，每月开展1次PICC相关性教学查房，每月组织1次PICC输液护理工作坊活动。

2.1.4.2 技能培训 集中全脱产培训 l d，采用模拟人进行操作示教和练习，院内PICC实训基地跟班学习实训1个月，专题教学查房进行示范操作每月1次，安排高一能级的护士带教下一能级护士，实行“一对一”带教的模式。

2.2 培训后考核

2.2.1 初级专业护士 合格标准：初级课程培训理论考核成绩≥80分，采用模拟人进行常规置管或赛丁格技术置管操作考核（临床穿刺置管≥20例后，再由2名高级专业护士进行临床置管考核）≥85分；在中级专业护士带教下处置相关并发症操作≥85分。各项评分需同时达标。如果一项考核不达标，给予一次补考机会，补考不达标则淘汰。

2.2.2 中级专业护士 合格标准：中级课程培训理论考核成绩≥80分，采用模拟人进行超声引导下置管操作考核（由高级专业护士带教下临床超声穿刺置管≥20例后，再由2名高级专业护士进行临床置管监考）≥85分；处置较难的并发症（如导管相关性血栓，导管断裂）操作≥85分，考核均通过后，进行专业护士晋升述职，优秀者准入中级专业护士。

该局组织了以“春夏秋冬”四大战役为牵引的系列专项整治，两次承办青岛市食品药品安全突发事件应急演练，监管业务量、办案量、罚没款量连续6年位居全市首位，仅2016年就查办案件624起，罚没款720余万元。在全国食品安全城市中期评比中取得97.6分的好成绩。

2.2.3 高级专业护士 中级专业护士经个人申请、晋升述职进行评审，优秀者可晋升。

2.3 分层培训后各级专业护士的使用与管理

2.3.1 PICC初级专业护士 立足本科室，能完成常规PICC置管（包括使用赛丁格技术）、维护、传报、登记、健康教育及病例随访；负责病区护士中心静脉导管维护的培训，保证病区患者PICC置管期间的安全；在PICC中、高级专业护士的督导下，参与 PICC门诊工作。

2.3.2 PICC中级专业护士 立足本科室，能采用超声引导技术对有一定穿刺难度的患者进行PICC置管，并能处理较棘手的导管相关问题，作为静脉输液委员会成员参与PICC操作流程、考核标准及门诊工作规范的制定；负责培训、考核PICC初级专业护士；负责所属相关病区PICC质量控制管理，协助处理初级护士未能一次穿刺成功的案例；每季度组织讨论、交流、总结PICC相关经验教训，并能针对存在问题提出改进措施，确保置管及导管留置期间的护理安全；参与输液治疗门诊工作及教学工作。

2.3.3 PICC高级专业护士 承担上海市护理学会PICC专科护士培训相关内容授课（包括模拟人操作培训）及PICC临床实训带教工作，负责制定实训基地的PICC操作流程、考核标准及护理门诊工作规范；负责培训、考核PICC初、中级护士，完成PICC专业护士资质的认定审查；负责Ⅰ、Ⅲ类继续教育项目授课与实际操作的示范、带教与考核；负责PICC门诊出诊及相关工作的开展；负责组织教学与培训相关问题的讨论研究，指导与培训PICC初、中级专业护士，评价PICC产品、处理各种疑难并发症；按片区承担中级护士的会诊请求以及院外、院内疑难会诊；学习了解国内外PICC发展动态，开展PICC相关科研，在国内外同行交流中起引领作用。

2.4 分层培训的效果评价 2013年4月—2015年3月，根据医院静脉输液安全管理委员会在医院信息管理系统中设计植入的表格，记录每位专业护士学习情况及PICC置管情况。评价指标包括：

2.4.1 理论成绩 集中授课培训2 d后进行理论考试，考试形式为笔试，均为选择题；其中单选题40题，占60分，多选题20题，占40分，总分100分。对分层培训前后专业护士理论考核成绩进行比较。

2.4.2 PICC输液质量 比较分层培训前后各项PICC输液质量指标，包括静脉穿刺一次成功率、B超引导下置管率、导管异位发生率、堵管发生率、静脉炎发生率等。

2.4.3 患者PICC静脉输液满意率 自行编制PICC专项服务满意率测评问卷，问卷内容经9名PICC门诊专家多次讨论后形成，包括患者对专业护士的PICC置管技能、维护技能、对PICC相关知识的健康教育、服务态度、沟通能力5个方面的内容，共10个条目，采用5级评分法：5分为很满意，4分为满意，3分为基本满意，2分为不太满意，1分为不满意，总分10～50分。以各条目得分之和除以50，乘以100%计算最终得分，得分越高，满意率越高，将得分≥85%视为满意。针对分层培训前一年和培训后一年内的所有PICC置管患者由门诊专职护士或病房责任护士当场发放调查问卷，培训前共发放问卷3 048份，培训后共发放问卷3 331份，均当场收回，有效回收率均为100%。

2.5 统计学方法 采用SPSS 18.0软件包进行统计分析，培训前后组间计数资料采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。

3 结果

3.1 分层培训前后各级护士理论考核成绩比较 初级和中级PICC专业护士经分层培训后，理论成绩均较之前有明显提高，见表1。

表1 分层培训前后PICC专业护士理论考核成绩比较（分±s）

表1 分层培训前后PICC专业护士理论考核成绩比较（分±s）

组别 初级（n＝43） 中级（n＝25）培训前74.9±6.1 79.7±5.1培训后 82.8±5.7 86.6±4.0 t值6.283 5.335 P值0.000 0.000

3.2 分层培训前后各项PICC输液指标比较 2013年4月—2014年3月（分层培训前）全院共置入PICC导管3 048例，2014年4月—2015年3月（分层培训后）共置入PICC导管3 331例，各项指标比较差异均有统计学意义，见表2。

表2 分层培训前后PICC输液各项指标比较

3.3 分层培训前后患者PICC静脉输液满意率比较

分层培训前的3 048例患者中，2 884例对PICC专项护理服务表示满意，占94.6%；分层培训后3 331例患者中，3 281例认为满意，占98.5% ；前后比较差异有统计学意义（χ2＝73.884，P＝0.000）。

4 讨论

4.1 分层培训可降低PICC置管相关并发症发生率、确保患者输液安全 国内外多项研究［3-4］已经证明，将超声技术应用于PICC穿刺中，可使PICC穿刺部位由前臂、肘部移至上臂，可提高一次性穿刺成功率，使血栓、机械性静脉炎发生率减少，从而降低了患者潜在的医疗护理费用，提升了患者舒适度。此次研究结果显示，接受分层培训后，PICC专业护士的置管成功率、B超下置管率明显提高（P＝0.000），导管异位率、堵管率、静脉炎发生率显著下降（P＝0.000），说明分层培训后医院PICC输液质量得到持续改进。临床PICC置管相关并发症的发生主要与专业护士的置管操作（包括操作熟练程度、操作技巧、无菌意识）及防范有关［5］。通过对PICC专业护士进行分层培训与考核，可使其及时了解和掌握静脉输液维护知识、医院常用药物的最新知识，尤其是每种药物的pH值和渗透压等情况；切实落实“静脉输液安全管理”制度、完善PICC静脉输液管理制度与规范的执行，使各级专业护士能根据输液治疗的目的、药物疗程的长短、溶液和药物的性质、患者的静脉情况等因素综合考虑，进行规范的静脉输液操作和维护，确保患者PICC静脉输液治疗的安全。

4.2 分层培训可提高患者及家属对PICC护理的满意度 医院静脉输液委员会根据每个病房PICC的置管需求量及操作量培养PICC初、中级专业护士，经过分层培训后各级护士PICC相关理论、置管技能、沟通技巧明显上升。结果显示，分层培训后PICC专业护士的理论成绩明显提升（P＝0.000）。每例患者置管后均由PICC初、中级专业护士向其及家属讲解PICC的特点、日常生活注意事项、维护导管的重要性、易出现的问题以及观察要点等，专业护士预见能力、指导能力的提高，可使PICC导管相关问题做到早预防、早发现，发生问题后能得到正确判断和处置，减少了患者的痛苦。此外，根据置管的疑难程度，按PICC专业护士能级上岗、分层管理，减少了反复穿刺的情况及导管异位的发生率，增加了置管成功率。结果显示，分层培训后，患者及家属对输液护理质量的满意度显著升高（χ2＝73.884，P＝0.000）。

4.3 分层培训对PICC专业护理人才培养有积极推动意义 护士的分层培训与使用作为一种新的护士管理模式，能充分调动和发挥护理人员的主观能动性及积极性。杨良枫等［6］研究显示，通过实施分层培训，能持久保持护理人员的培训热情，满足各层次护士的学习需求，提高了护士的自主学习能力，加快了护理人员获取知识的效率。魏芳等［7］研究发现，通过对护士实施分层培训和考核，提高了护士的整体素质，实现了对护士科学化的管理，激发了护士的潜能和工作积极性。此次研究过程中发现，针对初级PICC护士，需要大力加强PICC基础理论、基本操作及PICC输液标准的培训；而对于中级PICC护士则应注重知识的更新及能力的提高；PICC高级护士则应在中级专业护士培训的基础上进一步拓展知识领域，能独立承担疑难会诊，带领或参与PICC团队建设与管理。实施分层培训后，初、中级PICC专业护士的理论考核成绩均有显著的提升（P＝0.000）；PICC置管相关并发症显著降低。且培训后专业护士得到合理使用，解决了临床问题的同时得到了领导与患者的肯定，护士的专业价值得到了体现，职业成就感明显上升，对护理人才梯队建设具有积极的推动意义。

［1］姚晖，朱建英.静脉输液安全通路选择的管理方法与效果［J］.中国护理管理，2012，12（3）：89-91.

［2］朱建英，张玲玲，韩文军，等.静脉输液安全管理的方法及效果［J］.中华护理杂志，2008，43（2）：153-155.

［3］张晓菊，陆箴琦，戴宏琴，等.超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较［J］.中华护理杂志，2011，46（1）：42-45.

［4］Ong B，Gibbs H，Catchpole I，et al.Peripherally inserted central catheters and upper extremity deep vein thrombosis［J］.Australas Radiol，2006，50（5）：451-454.

［5］赵树娟，覃惠英，郑晶.广东省三级医院PICC护理质量及安全管理情况调查分析［J］.护理学报，2012，19（9B）：10-14.

［6］杨良枫，向清平.以岗位义务为核心的分层培训模式应用研究［J］.护理研究，2015，29（12B）：4416-4418.

［7］魏芳，王芳，王爱霞，等.进阶模式下分层培训对护士专业能力的影响［J］.中国实用护理杂志，2014，30（16）：67-69.

（本文编辑：裴 艳）

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A

1009-8399（2017）04-0087-04

2016-10-12

李冬梅（1970—），女，副主任护师，硕士，主要从事神经外科护理管理和静脉输液护理研究工作。

钱火红（1963—），女，主任护师，本科，主要从事临床护理及管理工作。

第二军医大学附属长海医院教改课题（CHJG2015009）。