基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系构建

郭娜菲，庄 薇，蔡晨婷

（同济大学附属第一妇婴保健院，上海 201204）

·论 著·

基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系构建

郭娜菲，庄 薇，蔡晨婷

（同济大学附属第一妇婴保健院，上海 201204）

目的 构建科学、可持续、专业化的母乳喂养支持指标体系。方法以阶段变化理论为指导，在前期文献研究的基础上初步构建母乳喂养支持指标体系，并于2016年3—6月采用便利抽样法选取18名母乳喂养专家进行问卷咨询，确立基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系的最终结构及各项指标。结果共实施2轮专家咨询，问卷回收率均为100%，专家权威系数为0.92，各级指标协调系数分别为0.639、0.228（P均＜0.05），具有统计学意义。最终形成包括5项一级指标和26项二级指标的母乳喂养支持指标体系。结论通过德尔菲法构建的基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系，贯穿孕期、产时、产后全过程，可为提高母乳喂养率及母乳喂养持续时间、促进产妇及婴儿健康提供一定的理论依据。

母乳喂养支持体系；阶段变化理论；德尔菲法

世界卫生组织（WHO）及联合国儿童基金会倡导，在生命的最初6个月应对婴儿进行纯母乳喂养，以实现最佳生长、发育和健康［1］。我国国务院发布的《中国儿童发展纲要（2011—2020年）》提出，0～6个月婴儿纯母乳喂养率应达到50%以上［2］。然而，美国疾病预防和控制中心（CDC）2014年的母乳喂养报告指出，美国6个月内婴儿纯母乳喂养率为18.8%［3］。报道显示，我国2008—2012年期间的婴儿6个月的纯母乳喂养率仅为28.0%［4］。目前，国内外虽通过专业母乳喂养组织、医院、社区等均可获得母乳喂养支持，但母乳喂养支持体系仅是针对某一阶段的孕产妇，缺乏延续性；且母乳喂养相关指导千篇一律，缺乏特异性；教育内容缺乏新颖性，与国际最新母乳喂养知识存在一定差距［5-7］；这些因素都会影响母乳喂养的效果。而人的行为改变是一个连续的过程，理想的母乳喂养支持应贯穿整个孕期。该研究目的在于以阶段变化理论为指导，构建一套科学、可持续、专业化的母乳喂养支持指标体系，为进一步支持母乳喂养提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采取便利抽样法，于2016年3—6月，在上海市5所医院和2个母乳喂养机构选择从事产科护理、母乳喂养指导的专家18名。纳入标准：①从事产科护理、乳腺科护理或母乳喂养指导工作，具有10年及以上相关领域工作经验；②具有本科及以上学历、中级及以上职称；③自愿参与此次研究。18名专家年龄34～59岁，其中，30～40岁7名，占38.9%；41～50岁9名，占50.0%；51～60岁 2名，占11.1%。职称：高级职称7名，占38.9%；副高级职称4名，占22.2%；中级职称7名，占28.9%。学历：博士6名，占33.3%；硕士2名，占11.1%；本科10名，占55.6%。

1.2 方法

1.2.1 前期理论研究及概念界定

1.2.1.1 母乳喂养支持体系的概念 母乳喂养支持体系旨在帮助和鼓励母乳喂养［8］，包括3个方面：①专业支持：由医疗机构的医务人员提供专业支持，包括注册护士、高级实践护士、医师、营养师等；②个人支持：是指产妇通过个人关系获得的支持，包括同伴、家庭、朋友等；③其他支持：来自邻居、宗教团体等的支持。此次研究中，支持体系的构建主要通过专业支持及促进个人支持，以帮助孕产妇及其家庭构建良好的母乳喂养行为。

1.2.1.2 阶段变化理论的引入 跨理论模型／阶段变化理论（transtheoretical model，stages of change）由Prochaska和Diclemente在1983年提出，该模型的理论依据为：人的行为变化是一个过程而不是一个事件，而且每个做出行为改变的个人都有不同的需求和动机［9］。该模型由变化阶段（stages of change）、均衡决策（decisional balance）、变化过程（processes of change）和自我效能（self-efficacy）4个因素组成。其中，变化阶段理论是该理论最主要的核心组成部分，认为行为的变化经历了6个阶段：即前预期阶段（precontemplation）、预期阶段（contemplation）、准备阶段（preparation）、行动阶段（action）、维 持 阶 段 （maintenance）和 终 极 阶 段（termination）［10］。此次研究中，因母乳喂养仅是一个阶段性的生理过程，故不考虑终极阶段。基于相关理论，构建母乳喂养支持指标体系的5阶段理论模型框架，将母乳喂养行为的建立和变化分为5个阶段，见表1。

表1 基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系理论框架

1.2.2 成立研究小组 由主任护师、副主任护师、主管护师各1名，国际泌乳顾问1名，研究生2名组成研究小组。在前期研究的基础上制定专家咨询表，并根据研究目的和专家遴选条件确定咨询专家，在专家知情同意的基础上，通过邮件或信函的方式开展咨询，并对专家咨询的结果进行整合、分析和讨论。

1.2.3 形成专家咨询表 研究小组在前期文献研究和质性研究的基础上，以阶段变化理论为指导框架，参考国内外相关文献、母乳喂养相关教材以及专家访谈结果，结合国内临床实际情况，在充分考虑科学性和可行性的基础上初步构建“基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系”，并在此基础上形成专家咨询表。咨询表包括3个部分：①咨询基本情况说明。向咨询专家介绍此次研究的背景、内容及咨询目的，并注明咨询表回复的截止日期；②咨询表正文。即研究前期形成的“基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系”，包括5项一级指标和24项二级指标，由专家根据各条目的重要程度选择1～5分；③专家基本情况。包括性别、年龄、职称、工作职务、从事母乳喂养相关工作的年限以及联系方式，及对咨询项目的熟悉程度和判断依据。

1.2.4 专家咨询的实施 2016年3—6月对18名专家进行咨询，两轮咨询后，专家意见趋于一致，初步确立“基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系”。

1.3 统计学方法 双人对数据进行录入、校对和分析，用Excel 2013和SPSS 22.0对数据进行录入，以问卷回收率表示专家的积极程度；以权威系数表示专家的权威程度；以专家对各条目重要性评分的均数表示专家意见的集中程度；以变异系数、肯德尔协调系数表示专家意见协调程度。

2 结果

2.1 专家积极程度 此次研究两轮专家咨询分别均发放问卷18份，全部收回，有效回收率均为100%。共有12名（66.7%）专家提出了17条修改意见，专家对该次研究的积极性较高。

2.2 专家权威程度 专家权威系数（Cr）通过熟悉程度权（q1）、学术水平权（q2）和专家判断依据权（q3）计算得出，公式为：咨询专家个人权威系数＝Σn／n＝（q1＋q2＋q3）／3。熟悉程度权分为5个等级：很熟悉、较熟悉、一般、了解、不了解，分别赋值 1.0、0.8、0.5、0.2和0；学术水平权通过咨询专家的技术职称进行判定，初级、中级、副高级、高级职称分别赋值 0.5、0.7、0.9和1.0；根据权量化值判断依据（见表2）进行评分。此次研究的专家权威系数在0.76～1.00之间，专家的群体权威系数为0.92。常规认为专家的权威系数大于0.70是可接受的信度，因此本研究中专家的权威程度比较高，咨询结果可信性强。

表2 专家判断依据及其影响程度量化值

2.3 专家意见协调程度 一、二级指标第二轮咨询的协调系数均优于第一轮。见表3。

表3 两轮指标协调系数χ2检验结果

2.4 母乳喂养支持体系关键指标的确定 经过两轮专家咨询，专家共提出17条建议，采纳8条。在指标筛选过程中，纳入重要性评分大于4.0且变异系数小于0.2的条目，同时考虑专家的反馈意见和实际操作的可行性。将“前预期阶段”的干预时间定为“孕早期，6周至建卡当周”；将“预期阶段”的干预时间定为“孕中期，建卡至28周”。在各阶段支持内容中，将原“前预期阶段”的“母乳喂养的适用人群”和“母乳与免疫”调整至“预期阶段”；将原“预期阶段”中的“孕期乳房的护理”和“泌乳原理及泌乳分期”调整至“准备阶段”；在“行动阶段”加入“新生儿低血糖的预防”；在“维持阶段”加入“乳腺炎的防治”。最终确定的基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系包括5项一级指标和26项二级指标，见表4。

表4 基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系

3 讨论

3.1 建立基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系的必要性 增加母乳喂养率、延长母乳喂养时间是世界性的公共卫生问题，而专业的母乳喂养支持是达成这一目标的关键［11-12］。母乳喂养是与生俱来的本能行为，同时也是一种可以通过后天学习获得的行为，人的行为改变是一个连续的过程，因此促进母乳喂养应该将干预时间提前至孕早期，而不仅仅局限于围产期。该研究将阶段变化理论引入母乳喂养支持指标体系的构建，为该理论模式进一步在母婴护理健康行为中的应用奠定了基础；在临床实践中，通过形成贯穿“产前-产时-产后”的系统、专业、规范的母乳喂养支持指标体系，可为提高母乳喂养率以及母乳喂养持续时间、促进产妇及婴儿健康提供一定的理论依据。

3.2 构建基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系的科学性 此次研究在前期文献及理论学习的基础上形成理论框架，通过专家会议论证，初步形成母乳喂养支持指标体系，并通过专家咨询对相关指标进一步明确和优化。两轮专家咨询问卷回收率均为100%，反映了专家具有较高的积极性；所遴选专家均具有一定代表，熟悉母乳喂养及相关护理领域，专家的权威系数均在0.70以上，能够对研究内容提出有价值的建议和判断；两轮专家咨询中的协调系数均有统计学意义，专家意见结果可信，具有较好的趋同性。

3.3 推广基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系的可行性 为推广母乳喂养支持体系，应从完善制度建设、加强人才培养、拓宽宣教途径3个方面着手。①制度支持。可将母乳喂养率和纯母乳喂养率作为护理质控指标，提高医护人员对母乳喂养的重视程度；同时，应积极建立和完善母乳喂养专业人员分级培养、分级管理制度，通过培训、岗位设置等保障母乳喂养专业人员队伍的稳定性。②人员培训。需加强产科、儿科人员母乳喂养基本知识和技能的培训，整体提升医护人员的母乳喂养水平；此外，还应加强母乳喂专业人才培养，鼓励具有丰富临床经验的高年资护士参加国际泌乳顾问注册考试，以培养和储备专业人才。③加强宣传。一方面，打破时间限制，使母乳喂养支持不再局限于住院期间，通过发放宣教资料、建立微信公众号、开设母乳喂养门诊等多种途径，将母乳喂养支持拓展到产前，延续至产后；另一方面打破地域限制，使母乳喂养支持不仅局限于医院产科病房内，还可与孕妇学校、社区联动，进行多维度的推广和促进。

3.4 探讨基于阶段变化理论的母乳喂养支持指标体系的局限性 专业母乳喂养支持的提供需要专业人员和团队，此次研究通过专家咨询形成的支持指标体系中包括支持对象、支持时间以及内容，尚未对实施团队的组织构架、人员数量以及相关人员准入标准、培训、管理等进行探讨；且研究目前形成的支持指标体系内容仅是一个框架，各阶段的具体支持内容及表现形式还需在循证的基础上进一步研究和完善。

［1］Gartner LM，Morton J，Lawrence RA，et al.Breastfeeding and the use of human milk［J］.Pediatrics，2005，115（2）：496-506.

［2］中华人民共和国中央人民政府.国务院关于印发中国妇女发展纲要和中国儿童发展纲要的通知［EB／OL］.［2011-07-30］.http：／／www.gov.cn／zwgk／2011-08／08／content＿1920457.htm.

［3］CDC.Breastfeeding Report Card United States／2014［EB／OL］.http：／／www.cdc.gov／breastfeeding.

［4］UNICEF.Children’s Rights＆Emergency Relief Organization［EB／OL］.https：／／www.unicef.org／.

［5］于莹，王燕.助产机构对母乳喂养自我效能的影响［J］.中国妇幼保健，2014，29（25）：4136-4138.

［6］黄海燕，徐旭娟，沈美云，等.亲情一责任交互式护理模式对初产妇母乳喂养自我效能的影响［J］.中华现代护理杂志，2012，18（11）：1269-1271.

［7］余慧，吴娜，庄薇.初产妇参与母乳喂养咨询门诊体验的质性研究［J］.上海护理，2013，13（4）：5-8.

［8］Szucs KA，Miracle DJ，Rosenman MB.Breastfeeding knowledge，attitudes，and practices among providers in a medical home［J］.Breastfeed Med，2009，4（1）：31-42.

［9］Skouteris H，Nagle C，Fowler M，et al.Interventions designed to promote exclusive breastfeeding in high-income countries：a systematic review［J］.Breastfeed Med，2014，9（3）：113-127.

［10］张士琼，李俊.产后门诊支持对4个月内婴儿纯母乳喂养的影响［J］.护理学报，2012，19（11）：57-58.

［11］AAKP.Breastfeeding，Family Physicians Supporting（Position Paper）［EB／OL］.http：／／www.aafp.org／about／policies／all／breastfeeding-support.html.

［12］EU Project on Promotion of Breastfeeding in Europe.Protection，promotion and support of breastfeeding in Europe：a blueprint for action［M］.Luxembourg：European Commission Directorate Public Health and Risk Assessment，2008.

（本文编辑：裴 艳）

Construction of a breastfeeding support system based on transtheoretical model

（First Maternal and Infant Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai201204，China）

GUO Na-fei，ZHUANG W ei，CAIChen-ting

ObjectiveTo explore a breastfeeding support system based on transtheoreticalmodel.MethodsDelphimethod was used to consult18 breastfeeding specialists in Shanghai from March to June 2016.ResultsThe questionnaire response rates of the two rounds of expert consultation were both 100%，the expert authority coefficientwas 0.92 and the coordination coefficients were 0.639 and 0.228（P＜0.05）.The breastfeeding support system developed by this method contained 5 first-grade indicators，26 second-grade indicators.ConclusionThe established breastfeeding support system based on transtheoreticalmodel is scientific and easy to be applied during pregnancy，childbirth and postpartum.It could provide a theoretical basis for improvement in breastfeeding rate and duration，promotematernal and infant health.

Breastfeeding support system；Transtheoreticalmodel；Delphimethod

R473.71

A

1009-8399（2017）04-0013-04

2016-12-26

郭娜菲（1989—），女，护师，硕士，主要从事产科临床护理工作。

庄 薇（1962—），女，主任护师，本科，主要从事护理管理工作。

上海市卫生和计划生育委员会科研课题（201540345）。