证候要素痰饮的确认依据

王焕莉，张启明，王义国，王 枫，王亚超

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700)

【理论探讨】

证候要素痰饮的确认依据

王焕莉1，张启明2△，王义国2，王 枫1，王亚超1

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.中国中医科学院中医临床基础医学研究所,北京 100700)

目的：给出证候要素痰饮的确认依据。方法：依托中医症状病机数据库，筛选能且仅能用痰饮作出直接解释的症状临床特征。结果：(咳、吐)痰、(喉间)痰鸣是痰饮的特异性症状临床特征。结论：证候要素的确认依据是其具有特异性的症状临床特征,病机解释是建立证候要素与症状临床特征的理论依据。痰饮的发病部位在肺胃，痰饮可能是指呼吸道和消化道黏膜的分泌物。痰饮具有特异性的症状临床特征，是证候要素，任何一个症状临床特征的出现都可直接诊断为痰饮。

证候要素；痰饮；特异性的症状临床特征

“百病皆由痰作祟”，痰饮具有致病广泛、变化多端的特点。停留于肺可致咳嗽、哮喘、胸闷胸痛，流注于经络可致口眼歪斜、肢体麻木、半身不遂，阻滞于心可致神昏谵语、痴呆、癫狂，结聚于肌肤可致痰核、瘰疬，凝集于咽喉可致咽如物梗等。显然，这些症状都与痰饮有密切关系，但却没有一个症状是痰饮的特有症状，即这一症状出现时必然诊断为痰饮。为此，本文提出特异性的症状临床特征概念，并给出了其确认方法，可望为痰饮找到特异性的症状临床特征，以确认其为证候要素。

1 定义

1.1 证候要素

证候要素是组成证候名称或证候诊断的基本要素[1]，分为病位要素和病性要素两类。如在“痰热壅肺”证候中，肺是病位要素，痰、热是病性要素。王永炎团队[2]提出了29个证候因素，朱文锋团队[3]提出的53个证素，应是中医证候要素的重要研究成果。

1.2 直接病机解释

病机解释是关于疾病与证候之间、证候与证候之间、证候与症状之间因果关系的中医理论解释[4]。当出现某症状时，对其发生机理作出的最直接的中医理论解释称为该症状的直接病机解释。如痰湿蕴肺出现胸闷憋气的中医理论解释为，肺主宣发肃降，痰湿蕴肺、肺气不利故出现胸闷憋气。肺气不利是对胸闷憋气的直接病机解释，痰湿是胸闷憋气的间接病机解释。

1.3 特异性的症状临床特征

症状的临床特征是指具有诊断意义的构成症状的基本要素，包括功能特征、部位特征、性质特征和影响因素[5]。如“胸部闷痛，入夜尤甚”，其部位特征是胸部，性质特征是闷痛，影响因素是入夜尤甚。能且仅能用某证候要素作出直接病机解释的症状临床特征称为该证候要素的特异性症状临床特征。

2 资料来源

选取包含证候名称、症状群及病机解释3种内容的10本权威著作[6-15]，以王永炎团队提出的证候因素和朱文锋团队提出的证素作为备选证候要素，建立备选证候要素、症状的临床特征及病机解释三者之间一一对应的中医症状病机数据库，包含12407个条目。其中，能用痰、饮作出病机解释的症状有头晕目眩、胸闷胸痛、咳嗽、咳痰、哮喘、喉中痰鸣、恶心呕吐、吐痰、口吐涎沫、喃喃自语、神昏、谵语痴呆、癫狂、失眠、口眼歪斜、肢体麻木、半身不遂、咽如物梗、胁下、脘腹、小腹、少腹的肿块，瘰疬痰核，阴疽、肥胖、苔腻、脉滑等。其中口吐涎沫、喃喃自语、神昏、谵语、痴呆、癫狂、失眠等症状是具有功能特征的症状，表征了中医心藏神功能的异常。

3 方法及结果

3.1 能用痰饮作出直接病机解释的症状临床特征

在能用痰饮作出病机解释的症状中，有的能用痰饮做出直接病机解释，如痰阻气道故发喉中痰鸣，下文表达为(喉中)痰鸣。有的只能用痰作出间接病机解释，如咳嗽、哮喘都是痰饮阻肺、肺气上逆所致。其中，肺气上逆是咳嗽、哮喘的直接病机解释，痰饮是咳嗽、哮喘的间接病机解释。类似地，痰饮也不是恶心呕吐的直接病机，因为痰饮阻滞胃肠、胃气上逆才见恶心呕吐；痰饮也不是(口眼)歪斜、(肢体)麻木、(半身)不遂的直接病机解释，因为痰饮阻于经络，风邪内生才见(口眼)歪斜、(肢体)麻木、(半身)不遂。

能用痰、饮做出直接病机解释的症状临床特征有：(头)晕、(目)眩、(胸)闷、(胸)痛、(咳)痰、(喉中)痰鸣、 (吐)痰、 (咽)如物梗、(胁下、脘腹、小腹、少腹)肿块、瘰疬痰核、(阴)疽、肥胖、(苔)腻、(脉)滑。

3.2 能且仅能用痰饮作出直接病机解释的症状临床特征

在能用痰饮作出直接病机解释的症状临床特征中，有的只能用痰饮作出直接病机解释，有的还可用其他证候要素作出直接病机解释。如痰饮上蒙清窍、气血两虚都可导致(头)晕、(目)眩；痰饮阻肺、心脉瘀阻都可导致(胸)闷、(胸)痛；痰气互结于咽喉才见(咽)如物梗；痰、饮、瘀血、气滞、虫积、食滞都可导致(胁下、脘腹、小腹、少腹、皮肤)肿块；痰、饮、瘀血、气滞都可导致瘰疬痰核和(阴)疽；痰、饮、水湿留滞机体都可导致肥胖；痰、饮、湿浊、食积都可导致(苔)腻、(脉)滑。能且仅能用痰、饮作出直接病机解释的症状临床特征有(咳)痰、(喉中)痰鸣、(吐)痰。

4 讨论

在包含12407个条目的中医症状病机数据库中，能用痰作出病机解释的有259个条目，能用饮作出病机解释的有18个条目，但能用饮作出病机解释的18个条目都同时出现在痰所涉及的条目中。

图1显示，传统中医认为痰质地黏稠，饮质地清稀，但都是人体津液代谢障碍所形成的病理产物，因为致病特点类似，临床常痰饮并称，故本文将痰饮合并为痰饮。痰饮导致的特异性的症状临床特征的病机解释。

生理状态下，呼吸道黏膜表面被杯状上皮细胞和黏液腺分泌的黏液凝胶层所覆盖，以利黏附异物颗粒[16]。人的呼吸道每天能产生约100 ml的黏液，只是这些黏液借纤毛运动被送到呼吸道的上端后不知不觉被吞咽下去了，所以不会感觉有痰。但当呼吸道有病变时黏液的分泌增加，刺激呼吸道产生咳嗽的动作将痰排出，称为咳痰。分泌物刺激支气管收缩，气道变窄，气道内气流流速加快，当高速的气流经过停聚的分泌物时就会在喉间产生痰鸣现象。

生理状态下，胃的表面上皮细胞、泌酸腺的黏液颈细胞、贲门腺和幽门腺都分泌黏液形成凝胶层，对胃黏膜起到保护和润滑作用[17]。

胃蛋白酶对这一凝胶层有水解作用，但水解的速度与黏液分泌的速度相等。当胃中黏液分泌过多或胃蛋白酶水解功能降低，大量黏液停积胃中，刺激胃黏膜自主神经或胃自主神经紊乱而发生呕吐黏液现象，即吐痰或呕吐痰涎。

概言之，证候要素的确认依据是其具有特异性的症状临床特征。传统中医理论中的痰饮可能是指呼吸道和消化道黏膜的分泌物，质地黏稠的为痰，清稀的为饮。但饮不具有特异性症状临床特征，不是证候要素，故本文将痰饮并称。临床所见的有形痰饮均是通过呼吸道咳出或经消化道吐出两种方式排出体外，即有形痰饮的病变部位都在肺胃。痰饮具有(咳、吐)痰、(喉间)痰鸣的特异性症状临床特征，是证候要素。临证出现其中任何一个特异性临床特征都可直接辨识为痰饮。

图1 痰饮特异性症状临床特征病机解释

[1] 王永炎,张启明,张志斌.证候要素及其靶位的提取[J].山东中医药大学学报,2006,30(1):6.

[2] 张志斌,王永炎. 证候名称及分类研究的回顾与假设的提出[J].北京中医药大学学报,2003,26(2):1-4.

[3] 朱文锋.证素辨证学[M].北京:人民卫生出版社,2008:36-208.

[4] 于东林.中医病机的内涵探讨[J].中医杂志,2014,55(6):537-538.

[5] 于东林，张磊，王义国，等.证候要素的诊断依据是症状的临床特征[J].中国中医基础医学杂志,2014,20(12):1624-1625.

[6] 朱文峰.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2002:144-208.

[7] 王忆勤.中医诊断学[M]. 北京:高等教育出版社,2012:113-135.

[8] 赵金铎.中医证候鉴别诊断学[M].北京: 人民卫生出版社,1987:81-211.

[9] 张伯臾.中医内科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:38-286.

[10] 欧阳锜.中医症证病三联诊疗[M].北京:人民卫生出版社,1998:90-188.

[11] 邓铁涛.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:107-140.

[12] 《中医学》编辑委员会 .中国医学百科全书.中医学[M].上海:上海科学技术出版社，1997:634-661.

[13] 江育仁.中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社,1985:28-138.

[14] 罗元恺.中医妇科学[M].上海:上海科学技术出版社,1986:36-165.

[15] 程绍恩,夏恩洪.中医证候诊断治疗学[M].北京:科学技术出版社,1993:31-664.

[16] 王吉耀.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:12-13.

[17] 朱家恺,黄洁夫,陈积圣.外科学辞典[M].北京:北京科学技术出版社,2003: 311.

The Specific Symptom Characteristics of Syndrome Element of Phlegm

WANG Huan-li1, ZHANG Qi-ming2△, WANG Yi-guo2, WANG Feng1, WANG Ya-chao1

(1.ShanxiUniversityofChineseMedicine;ShanxiXianyang712046,China; 2.InstituteofBasicResearchinClinicalMedicine,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China)

Objective: to find out the specific symptom characteristicsfor the syndrome element of Phlegm. Methods: Based on the symptom-pathogenesis database of traditional Chinese medicine, screening the symptom characteristics that their pathogenesis can and only can be directly explained by the syndrome element of phlegm. Result: (coughout, vomit) phlegm, gurgling with sputum are the specific symptom characteristics of the syndrome element of phlegm. Conclusions:The evidences that can confirm a syndrome element is that the syndrome element has specific symptom characteristics. Pathogenesis explanation is the theoretical basisthat can confirm the specific relationship between a syndrome element and its symptom characteristics. The pathogenic locations of phlegm are generally in lung and stomach. Phlegm may refer to the secretion from the mucosa of respiratory and digestive tract. The phlegm has specific symptom characteristics, therefore, it is a syndrome element. The appearance of any symptom characteristics mentioned above can be diagnosed as syndrome element of phlegm directly.

Syndrome element; Phlegm; Specific symptom characteristics

国家重大科技专项(2012ZX10005010-004)-基于临床科研一体化平台的中医诊治艾滋病等传染病的真实世界研究; 国家自然科学基金资助项目(81274007)-基于肢端汗出和温度检测的动脉硬化闭塞症中医疗效评价研究; 中国中医科学院中医临床基础医学研究所第九批第十批自主选题(Z0408，Z0468)；中国

王焕莉(1990-)，女，在读硕士,从事中医脑病的诊疗规律研究。

△通讯作者：张启明(1964-)，男，教授，医学博士，博士研究生导师，从事中医理论的定量和实证研究，Tel：010-64014411-3311，E-mail:zhang_917@126.com。

R222.19

A

1006-3250(2017)05-0621-02

2016-10-26