王艳玲：玻璃体腔注药术后无菌性眼内炎，临床防治有绝招

费菲

玻璃体腔注射抗 VEGF 药物已成为息肉状脉络膜血管病变、视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿等的标准治疗措施，但眼内炎仍是临床不可小觑危及视力的并发症。尤其是对无菌性眼内炎，相关文献报道不多且不够详尽。首都医科大学附属北京友谊医院眼科主任王艳玲教授通过“解剖一个麻雀”——回顾一例典型临床病例的治疗过程，从临床经验和文献两方面剖析了一个棘手的治疗领域——玻璃体腔注药术无菌性眼内炎的病因和临床表现，并提出了详尽的临床防治策略。

病例：62岁女患者主诉左眼视力下降1个月，伴视物变形，无高血压、糖尿病等全身疾病史，2016年3月1日就诊于我院眼科。眼科查体：最佳矫正视力（BCVA），右眼0.6，左眼0.05；眼压正常（右11mm Hg，左12mm Hg）；前节双眼晶体皮质轻度混浊。经荧光素眼底血管造影术（FFA）/吲哚菁绿血管造影术（ICGA）和相干光断层成像术（OCT）检查，诊断为左眼息肉样脉络膜血管病变（PCV），治疗：2016年3月11日左眼玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物0.5mg，术后第二天复查，左眼最佳矫正视力0.05，左眼眼压12mm Hg，左眼前节未见炎症反应，眼底同术前。

2016年3月22日，玻璃体腔注药术后第11天，患者到院自述左眼视力下降，伴眼红，眼痛不明显。检查可见前房积脓，房闪反应。我们追问病史，患者术后第7天有搬重物史致玻璃体腔出血。初步诊断为左眼眼内炎和左眼玻璃体积血。诊断依据是患者眼红、眼痛不明显；超声检查显示玻璃体积血和混浊。予以抗生素+激素治疗：左氧氟沙星滴眼液左眼每小时一次（OS QH），百力特滴眼液左眼每2小时一次（OS Q2H），立即（st）左眼球侧注射地塞米松5mg。治疗后下午3时，前房积脓减少一半，但角膜后弹力层皱褶加重。

因患者同时有大量玻璃体积血（搬重物史），结合角膜病专家意见，其眼内致敏因子会对角膜内皮产生毒性作用，如毒性持续加重后导致角膜变白，将导致玻璃体切割手术的机会丧失。因此，经患者家属同意，急诊行左眼玻璃体切割+硅油填充术，术中见视网膜水肿，网膜前渗出物。术中取玻璃体液检测结果显示，眼内液常见致炎的21种病原微生物核酸未能被检测到，提示眼内病变为非感染性因素所致可能性大。术前和术中眼底照片及OCT检查确诊该患者左眼无菌性眼内炎，左眼玻璃体积血，左眼息肉样脉络膜血管病变。使用常规玻璃体切除术后用药，未使用全身抗生素治疗，患者随诊10个月未复发。

无菌性眼内炎的病因和临床特征

王艳玲教授强调，综合Ju Young. K、Hahn P等4篇文献，无菌性眼内炎的病因如下：第一，聚维酮碘或局麻药等残留容易引起免疫反应。聚维酮碘或局麻药冲洗眼球消毒时，眼球表面虽然冲洗干净了，但结膜囊内或包裹上下睑缘的手术贴膜中仍残留部分药物，特别容易在白内障手术时进入前房，冲洗时应特别予以注意。另外，抗血管内皮生长因子（抗VEGF）的药品在储存、冷藏运输过程中容易发生活性降低，免疫原性增强，因此冷冻链的低温保存非常重要。抗VEGF药物置于室温下不能超过2小时，必须冷藏保存。临床工作中，如果因医师手术繁忙，排期时间长，必须注意药物放置室温的时间不宜过长。比如，由护士早上8点从药房取出药物放置于室温，如果到下午2点才能给患者注射，或助手过早的将药物抽取出来，而主刀医生因工作未能准时开始手术，均容易发生术后无菌性眼内炎。

北京友谊医院眼科制定了非常严格的药物储存管理制度，且对药物储存进行严格的培训。医护人员必须记录药物从药房取出交至病房的时间点，同时也必须登记医师将药物转送至手术室的时间。“我们抽取抗VEGF药物时，要对瓶盖进行消毒，护士消好毒后，我会告诉年轻大夫要用棉签蘸一下或风干，如果不风干，抽取药物时也容易把瓶盖上的消毒液带入药物中，也容易导致无菌性眼内炎。”王艳玲教授表示。

第二个病因是患者的个体差异和免疫状态。很多眼科医师发现，糖尿病患者比较容易发生无菌性眼内炎，玻璃体腔出血和药物注射一周到底有无关联？我个人认为是有关联的，但没有找到相关文献报道。

第三个病因是注药医生的操作流程不够规范而导致。严格遵照无菌操作流程对于避免无菌性眼内炎非常重要。既往葡萄膜炎史、玻璃体切割术史及人工晶状体眼等具有高危因素的患者感染无菌性眼内炎的可能性较大。如果患者有过玻璃体切割术史，进行玻璃腔注药时，必须应用隧道式切口。因为注药前，玻璃体实际上是液体的成分，非隧道式切口容易导致术后低眼压。另外，也有相关文献报道了人工晶体眼容易发生无菌性眼内炎。

无菌性眼内炎 vs. 感染性眼内炎

Jared E.K等文献显示，无菌性眼内炎的临床特征如下：不同程度视力下降（70%的文献报道），睫状充血（21%的文献报道），可见角膜后沉着物，前房炎症细胞（73%的文献报道），前房积脓（56%的文献报道），玻璃体混浊（78%的文献报道），不可见眼底（9%的文献报道），不同程度的眼痛（24%的文献报道），眼压正常，细菌培养为阴性。

Agrawal S等研究发现，无菌性眼内炎的临床特征有眼痛（或无眼痛），发病时间为1天至1周；视物模糊，眼前节炎症重于后节炎症；缓解时间2～12周。王艳玲教授指出，无菌性眼内炎的临床特征有充血、疼痛不明显，激素治疗效果好等。起病急的这一特点，与白内障手术人工晶体引起的眼前节毒性反应综合征（TASS）很相似，而感染性眼内炎发病一般在术后两三天。在预后方面两者也有差别，无菌性眼内炎的预后很好，治疗后视力甚至更好，有的甚至不用手术就能痊愈，但要注意观察角膜情况。感染性眼内炎的特征有明显眼痛、发病时间2.5天（1～6天）；视力下降，严重的眼前节反应（纤维蛋白、前房积脓）、玻璃体炎；缓解时间差异极大；预后有严重视力损伤。王艳玲教授总结，无菌性眼内炎与感染性眼内炎的鉴别诊断，如有明显充血、疼痛多考虑感染性眼内炎，术后发病较急的多考虑无菌性眼内炎，术后两三天发病的多为感染性眼内炎，但现在两者发病时间有交叉趋势。2016年我们完成了一些眼内炎玻璃体切割术，比较深的体会是，眼内炎能否抢救，角膜很关键。药物保守治疗眼内炎，有时会丧失玻璃体切割术的机会，而必须用内窥镜辅助玻璃体切割术。眼内炎并不可怕，但必须及早发现和治疗。感染性眼内炎如丧失玻璃体切割术的机会，存在摘除眼球的可能性。感染性眼内炎对激素治疗无效，有时甚至是加重的。文献报道，无菌性眼内炎的眼部治疗首选激素滴眼，還可以激素结膜下注射/玻璃体腔内用药；如更严重，出现大量玻璃体混浊时，行玻璃体切除；睫状肌麻痹；全身治疗使用激素口服或静脉给药。

规范化诊疗流程主要是确保注射液在离开冰箱后2小时内注射，尤其是患者较多的情况更要注意；注射过程中要严格无菌和诊疗规范；贴膜时要将上下眼睑缘及睫毛全部包入贴膜下；结膜囊冲洗时，防止手套滑石粉等入眼内引起无菌性眼内炎；注射后要重视规范化随访，做到术后1天、1周、2周、4周的随访。无菌性眼内炎的潜在易感人群包括过敏体质患者（有过敏史、高敏或超敏相关家族史患者）、免疫力低下的患者（恶病质、恶性肿瘤终末期等各种原因导致的免疫力降低）、获得性免疫缺陷疾病的患者（AIDS）、梅毒患者、自身免疫性疾病（包括糖尿病在内的所有自身免疫性疾病）。潜在预后不良人群包括高龄患者（年龄大于85岁以上）、重度感染患者（全身性感染或局部感染导致全身脓毒血症的患者）、严重的系统疾病（变异性心绞痛、近期心梗、严重呼吸系统疾病如重度慢性阻塞性肺疾病等及其他严重的全身性疾病）。

无菌性眼内炎早期识别非常重要，注射后发生前葡萄膜炎，应用皮质类固醇和睫状肌麻痹剂；角膜内皮对毒性因子最敏感，影响也最严重，因此，无菌性眼内炎应该密切观察角膜情况；严重的玻璃体炎、角膜毒性反应加重及时行玻璃体切除术联合眼前房冲洗术，同时通过规范化诊疗和随访，使患者能获得满意的结果，视力恢复到注射前水平或更好。

专家小传

王艳玲，现任首都医科大学附属北京友谊医院眼科主任，主任医师，教授，博士研究生导师。北京医学会眼科专业委员会副主任委员，首都医科大学眼科学院副院长，中华眼科杂志编委，中国中西医结合眼科专业委员会委员，北京中西医结合眼科专业委员会副主任委员，北京中医药学会眼科专业委员会副主任委员。