泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染的治疗方案研究

李钟??温世和??杨天

[摘要] 目的 研究泌尿系结石经腔镜碎石术后重症感染的发生原因并制定相应的治疗方案。 方法 选取我院2014年12月～2016年12月期间的15例泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染患者的临床资料进行回顾性分析，并针对确诊的病情给予对症治疗。 结果 经积极抢救和治疗后，15例重症感染患者中，其中两例患者，1例伴有糖尿病、1例术前血象明显增高，均因患者高龄体质差，术后病情加重放弃治疗出院。其余13例患者均在治疗一段时间后痊愈出院。治疗后的VAS评分为（8.06±0.79）分，明显低于治疗前的（2.45±0.38）分（P<0.05）。 结论 泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染要早发现早治疗，做好术前预防准备工作、术中谨慎操作、术后加强生命体征的监测是避免发生重症感染的重要手段。

[关键词] 泌尿系结石；腔镜碎石术；重症感染；治疗方案

[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）12-196-03

Study on the treatment of severe infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi

LI Zhong WEN Shihe YANG Tian

Heyuan People's Hospital，Heyuan 517000，China

[Abstract] Objective To study the causes of severe infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi and to develop the corresponding treatment plan. Methods The clinical data of 15 cases with severe urinary infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi from December 2014 to December 2016 were analyzed retrospectively.And symptomatic treatment was given to the cases. Results After active rescue and treatment，among 15 cases with severe infection in patients，two cases，1 case with diabetes，1 case with high preoperative blood picture，and with poor physical fitness，gave up treatment and leave hospital because the postoperative condition was aggravated.The remaining 13 patients were cured and discharged for a period of time.The VAS score after treatment was（8.06±0.79），which was significantly lower than that before treatment（2.45±0.38）（P<0.05）.Conclusion severe infection after endoscopic lithotripsy for urinary calculi showed be early detected，and early treated.Preparation for preoperative prevention，careful operation during operation and monitoring postoperative vital signs are important means of avoiding severe infection.

[Key words] Urinary calculi；Endoscopic lithotripsy；Severe infection；Treatment regimen

泌尿系結为我国人群较为常见一类泌尿系统疾病，是指发生在组成泌尿系统各部位的结石，可见于肾、膀胱、输尿管等，发生后会对患者生活质量产生明显影响，若延误诊断和治疗可能引发严重不良后果。现阶段，手术治疗是我国临床治疗泌尿系结石的有效方法，常用的手术方式为石腔镜碎石术，分为经皮肾镜碎石术和输尿管镜碎石术。这些治疗方法改变了传统开放手术的治疗模式，开启了泌尿系结石的微创治疗模式，随着许多先进设备的不断引进和使用，使微创治疗不断地被推广使用，同时微创治疗后引发的重症感染引起了医学界的重视，虽然其发生率较低，但是其病情凶险，且死亡率高[1]。本研究选取我院2014年12月～2016年12月期间采用腔镜碎石术治疗泌尿系结石术后出现重症感染的15例患者作为研究对象，现将分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年12月～2016年12月期间收治的泌尿系结石经腔镜碎石术后发生重症感染的15例患者的临床资料进行回顾性分析。年龄43～72岁，平均（57.5±2.3）岁，男性患者6例，女性患者9例。其中合并糖尿病4例，高血压2例，围手术期均给予预防性的静脉应用抗生素。15例患者中，11例患者为输尿管结石，行经尿道输尿管镜碎石术（气压弹道碎石）。术前进行尿常规检查和中段尿培养，8例患者白细胞高于正常值，中段尿培养未发现细菌生长，经头孢哌酮治疗3天后均恢复至正常；3例患者中段尿培养发现大肠埃希菌，改为敏感药物抗感染治疗，5d后基本恢复正常。手术过程中，2例患者因结石较大且硬，手术难度系数较高，手术时间长，导致尿液外渗。所有患者术后均给予常规抗感染治疗[2]。

4例患者为单侧鹿角形肾结石，行经皮肾镜碎石术（碎石设备采用EMS第四代超声联合气压弹道混合动力碎石），4例患者在术前都存在不同程度的肾盂扩张积水。其中1例患者术前尿常规检查白细胞为3+，中段尿培养发现大肠埃希菌，经敏感药物进行抗感染治疗，5d后复查恢复正常。另3例患者术前尿常规检查白细胞水平高于正常值，中段尿培养未发现细菌生长，经头孢哌酮治疗3d后复查尿常规白细胞恢复正常。另有4例患者手术均顺利，给予置入双J管和留置肾造瘘管。

术后监测和重症感染情况：15例患者在术后4h和8h均进行血常规、尿常规以及C反应蛋白的检查，并密切监测导尿管和肾造瘘管液体流出情况。其中3例患者术后出现肾造瘘管无尿液引流出的情况，并且肾造瘘管周围有明显的尿液外渗的情况，出现强烈的局部疼痛，随之患者出现高热、烦躁不安的情况；6例患者术后出现高热、烦躁不安、血氧饱和度降低、心率>120次/min，白细胞升高>18×109/L，C反应蛋白在80～165（108±14.3）mg/L范围，疑似脓毒血症，在血尿培养的过程中，加强广谱抗生素的剂量同时运用大剂量糖皮质激素，激素运用后迅速撤停；6例患者术后血压降至80/50mm Hg以下，出现四肢湿冷、皮肤发绀的症状，并伴有心率过快和呼吸急促的情况，检查尿量约为18～24mL/h，并出現不同程度的肾区疼痛的症状，考虑为感染中毒性休克。

1.2 方法

针对已确诊的情况，立即进行血及中段尿标本培养和药敏试验，并迅速给予扩容、纠正酸中毒和应用血管活性药物进行抗休克治疗，本组患者使用的药物为多巴胺、去甲肾上腺素，确保患者血压维持在正常范围内，在未取得培养结果报告前，给予头孢哌酮或舒巴坦三代头孢进行抗感染治疗，对有烦躁不安、嗜睡、神情淡漠等症状者给予糖皮质激素治疗，治疗后激素迅速撤离。针对代谢性酸中毒的患者，给予碳酸氢钠纠正酸碱紊乱和电解质失衡；针对肾造瘘管引流不畅的情况，可将稀释亚甲蓝液低压注入肾造瘘管，严密观察患者症状及导尿管引流尿液的颜色，证实造瘘管在位后再进行特殊处理。

2 结果

经积极抢救和治疗后，15例重症感染患者中，其中两例高龄患者，均因体质差，其中1例伴有糖尿病、1例术前血象明显增高，术后因病情加重放弃治疗出院。其余13例患者均在治疗一段时间后在不同程度上得以好转，24～48h后升压药物停用，72h后体温恢复正常，针对中段尿培养结果提示有大肠杆菌的患者均使用敏感药物哌拉西林他唑巴坦进行治疗，根据患者术后情况停用抗生素，一般于术后第7天，血培养及中段尿培养结果阴性后出院；3例留置肾造瘘管的患者术后72h后复查KUB，提示有少量结石残留，术后7天拔除肾造瘘管，13例患者均康复出院。本组患者治疗后的VAS评分为（8.06±0.79）分，明显低于治疗前的（2.45±0.38）分（P<0.05）。出院后随访半年，3例有少量结石残留的患者均已排除，其他10例患者均无复发的情况。

3 讨论

腔镜碎石术是现代泌尿系结石主要的治疗方法，分为经皮肾镜碎石术和输尿管镜碎石术[3]。这些治疗方法改变了传统开放手术的治疗模式，开启了泌尿系结石的微创治疗模式，随着许多先进设备的不断引进和使用，使微创治疗不断地被推广使用，同时微创治疗后引发的重症感染引起了医学界的重视[4]。泌尿系结石腔镜碎石手术过程中，受手术径路解剖特点和术中操作的影响，者术后感染加重的情况变得常见，重症感染进一步发展会转变成感染炎症，其发生率虽然较低，但是其病情凶险，且死亡率高。所以了解腔镜碎石术后重症感染发生的原因并总结治疗经验，制定科学合理的治疗方案对降低死亡率改善患者预后均具有重要意义[5]。

3.1 发生原因

总结患者发生重症感染的原因，本研究中主要包括以下几点：（1）术前泌尿系感染未能得到有效控制；（2）患者年龄大，体质差，免疫力低下，合并高血压、糖尿病等基础性疾病；（3）术中液体灌注压力过高，导致反流性感染；（4）术中损伤导致尿液外渗；术后引流不畅，发生尿路梗阻[6]。本组15例患者中多数患者术后均出现了肾造瘘管或导尿管引流不畅，其中有4例患者术前感染未能得到有效控制，2例肾结石患者因手术时间长，导致尿液外渗，2例输尿管结石患者术中灌注压力过高，导致液体反流。

3.2 治疗手段

一旦确诊腔镜碎石术后发生重症感染，应该立即进行中段尿标本细菌培养和药敏试验，未明确诊断结果前，先给予广谱抗菌药物进行抗感染治疗，明确细菌后再进行对症抗感染治疗[7]。治疗的过程中，积极补充血容量进行抗休克治疗并密切监测生命体征及尿量的变化[8]。针对有代谢性酸中毒的情况，给予碳酸氢钠对症处理以纠正酸碱失衡及电解质紊乱。李博等在泌尿系结石腔镜碎石术后重症感染的诊治研究[9]中提出，建议早期大剂量使用糖皮质激素并迅速撤停。同时加强给予支持治疗，保护机体主要脏器的功能[10]。

3.3 预防措施

谷明利等[11]研究报道，与结石相关的全身炎症反应综合征发生几率为1%，患者病死率却高达60%～80%，由此可见，采取针对性措施加强泌尿系结石腔镜碎石术围手术期的防护工作尤为重要，早发现早治疗对降低术后重症感染的发生率、死亡率、提高患者生命质量均具有重要意义[12-14]。结合多年经验，笔者认为，可以通过对以下几个方面加强预防：（1）详细询问患者有无体外冲击波碎石既往史和术后感染史。（2）仔细阅片，想到所有可能存在的情况，术中严格按照无菌要求操作，控制液体灌注压力。（3）针对高血压、糖尿病合并症患者，需要更充足的术前准备，控制感染的同时积极控制血压、血糖并尽早手术解除梗阻。（4）术后密切观测患者生命体征及血氧饱和度，如出现血氧饱和度降低，体温过高（>39.0℃），或心率过快（>120次/min）、血压降低（<80/50mm Hg）等情况，则需要进行重点观察，警惕感染的发生。（5）术中尽量采用手工低压灌注，

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（收稿日期：2017-04-27）