医疗保险模式对流动人口医疗卫生服务可及性影响研究——基于大连市的调查数据

冯 桂 平， 乔 楠, 屈 楚 博, 张 媛 媛

(大连理工大学 人文与社会科学学部， 辽宁 大连 116024)

医疗保险模式对流动人口医疗卫生服务可及性影响研究
——基于大连市的调查数据

冯 桂 平， 乔 楠, 屈 楚 博, 张 媛 媛

(大连理工大学 人文与社会科学学部， 辽宁 大连 116024)

基于2015年大连市流动人口调研数据，建立logistic回归模型，就医疗保险模式对流动人口医疗卫生服务可及性影响进行探讨。结果显示：医疗卫生服务可及性对流动人口居留意愿产生显著影响；流动人口医疗卫生服务可及性整体程度偏低，预防性医疗卫生服务尤为明显；参加不同医疗保险的流动人口在医疗卫生服务可及性上存在较大差异；医疗保险对参保者医疗卫生服务可及性影响存在人群上的结构性差异。

流动人口；医疗保险模式；医疗卫生服务；可及性

一、引 言

“十二五”时期，我国流动人口年均增长约800万人，2014年年末达到2.53亿人[1]，大规模人口流动已成为我国经济社会的主要特征。但由于种种因素的限制，流动人口医疗卫生服务可及性不高，整体健康状况令人担忧。医疗保险模式(在具体医疗保险制度下，医疗保险中所有组成部分、因素及其间的相互关系的规定[2])是影响医疗卫生服务可及性的重要因素，因此有必要对医疗保险模式对可及性的影响及其机理进行评估，从而提高流动人口医疗卫生服务利用，改善流动人口整体健康状况。

学术界关于医疗卫生服务可及性影响因素的研究大多涉及两大方面，一方面讨论了个人特征对可及性的影响[3-4]，另一方面对医疗卫生服务可及性的社会影响因素进行了分析，如医疗费用负担方式[5]、医院机构类型[6]、是否参加医疗保险[3]等。医疗保险模式通常只被作为医疗卫生服务可及性众多影响因素的一个被提及，缺乏较深入具体的探讨。

目前仅有少量研究从某种单一的医疗保险模式角度专门讨论其对医疗卫生服务可及性的影响，如张思锋、周忠良探讨了新型农村合作医疗对农村居民卫生服务可及性的影响[7-8]，于大川、胡宏伟则对城镇居民医疗保险对医疗卫生服务可及性进行了研究[9-10]，还有极少数关于农民工的研究[11]，以流动人口为研究对象探讨多种医疗保险模式对其医疗卫生服务可及性影响的研究仍是空白。由于群体构成的复杂性以及适用政策的多样性，流动人口可选择的医疗保险包括新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、商业保险，也可能存在重复参保情况，无法将其归为任何一种医疗保险模式的受影响人群，因此只有探讨多种医疗保险模式对其医疗卫生可及性的影响才具有全面性。

大连市是我国流动人口密集城市之一，同时也被国家卫生计生委列入15个全国流动人口社会融合示范试点城市，因此以大连市为例探讨其医疗保险模式实施效果及存在的问题对我国的流动人口医疗保险制度的完善有着一定的借鉴和指导意义。本研究将主要基于2015年大连市流动人口医疗卫生服务调研数据，通过建立二元回归分析中的Logistic模型，专门对医疗保险模式如何影响流动人口医疗卫生服务可及性进行研究，并提出相关的政策建议。

二、数据描述与变量定义

1.研究对象

流动人口一般被定义为在流入地居住一个月以上，非本区、县、市户口、15～65周岁的人口，因此本文选取在大连市居住达一个月以上，年龄为15～65周岁间的非本地城市户口人群为调查对象。数据来源为课题组于2015年6～9月在辽宁省大连市开展的流动人口医疗卫生服务利用情况调查。调查一是通过判断抽样选取4个流动人口聚居的社区，每个社区调查150名左右的流动人口；二是通过随机抽样选取5个流动人口散居的社区，在社区居委会的协助下，每个社区调查了50名流动人口。本次共调查了850名流动人口，回收问卷831份，其中有效问卷751份，有效回收率为88.3%。样本的基本特征如表1所示。

表1 样本的基本特征(n=751)

2.主要变量的选取

在文献研究基础上，本研究选取了参保类型[12]、医疗费用是否需要垫付、医疗费用是否需要回乡报销、报销水平四个方面探讨医疗保险模式对医疗卫生服务可及性的影响。本研究参照周钦[4]的研究将医疗卫生服务可及性分为预防性医疗服务可及性与常规性医疗服务可及性，用定期体检与否衡量预防性医疗卫生服务可及性，患病就诊与否衡量常规性医疗卫生服务可及性。

3.变量赋值

本文主要采用分层Logistic回归分析，并根据方法要求，对所有的自变量和因变量重新进行了赋值。定期体检与就医选择两个变量作为因变量，定期体检与患病就诊赋值为1，不定期体检与患病不就诊赋值为0。自变量的具体赋值如表2所示。

三、数据分析与结果

1.描述性分析

流动人口医疗卫生可及性因变量与其自变量的基本特征如表3所示。

表3 变量描述性分析

从表3可以看出，流动人口定期体检频率为15.8%，患病就医频率为73.8%，说明常规性医疗卫生服务可及性相对较高，而预防性医疗卫生服务可及性并不理想。体现了长期以来，国家医疗政策侧重于“治病”而忽略了“预防”，流动人口对预防性医疗卫生服务认识不足。

表4 居留意愿与医疗卫生服务可及性交互分类表(%)

从交互分类表(表4)中可看到定期体检的流动人口居留意愿(83.9%)要高于不定期体检(16.1%)的流动人口，而患病就诊的流动人口居留意愿(79.5%)也是远远超过患病不就诊(20.5%)的流动人群，且均通过了卡方检验，说明医疗卫生服务可及性是流动人口居留意愿的重要影响因素。为了有效促进流动人口有序进入城市，切实解决流动人口在城市定居的民生问题，探究医疗保险模式如何影响到流动人口医疗卫生服务可及性以及如何改善就显得十分必要。

2.回归分析

(1)预防性医疗卫生服务可及性

主要采用分层Logistic回归模型进行分析。第一步加入个体特征变量(模型1)，第二步加入医疗保险模式变量(模型2)以考察在控制其他变量的情况下，各类变量对预防性医疗卫生服务可及性的影响。结果如表5所示。

结果显示，在只考虑个体特征变量(模型1)的情况下，性别(男性)，年龄(30岁以下，31～40岁)，婚姻状况(未婚)，教育状况(初中，高中)，外地农业户口，收入(2000～2999元，3000～3999元)均对预防性医疗卫生服务产生显著影响。具体而言，男性比女性预防性医疗服务可及性差，一方面可能由于自感状况男性普遍较女性良好，另一方面由于女性作为弱势群体，国家加大了妇产保健方面投入使得女性流动人口预防性医疗卫生服务可及性更高；另外，从表中可以看出随着年龄的增长，定期体检人口比例增多，体现出预防医疗的滞后性，人们没有预防意识，体现了相关宣传不到位；初中、高中学历的流动人口比大学学历的流动人口定期体检比例小，这可能是因为学历越高，对体检的认识更充分；此外，随着工资升高，体检率呈上升趋势，这体现了经济因素对预防性可及性的制约。

当加入医疗保险模式变量(模型2)后，只有参加商业保险、城镇职工保险对预防性医疗可及性产生显著影响，参加商业保险的流动人口是没有参保的流动人口定期体检的2.296倍，95%CI为[1.780，4.046]，这体现了商业保险在预防性医疗中的重要作用；拥有城市职工医疗保险的流动人口定期体检的可能性显著较高(OR值为2.999，95%CI为[1.639,15.079])而参合流动人口进行健康体检的倾向明显较低(OR值为1.165，95%CI为[0.452,2.145])。这说明城市医疗保险促进流动人口定期体检预防作用较为明显，而新农合未能在预防性医疗服务上发挥有效作用。这可能源于医疗保险制度的设计差别，基本医疗保险制度往往要求参保人员在医保指定机构进行免费健康体检，或享受一定的健康体检优惠，参加城市职工医疗保险的流动人口因其身在城市而能够更加方便地接受健康体检，但是对于参合流动人口而言，特地回乡进行健康体检的可能性非常小。此外，对医疗报销水平满意的流动人口医疗卫生可及性远高于对其不满意的流动人口，说明报销水平是制约其发挥作用的关键因素。

表5 各因素对流动人口预防性医疗卫生服务可及性影响的Logistic回归

注：*、**、***分别代表10%、5%、1%水平上显著。

(2)常规性医疗卫生服务可及性

控制其他变量的情况下，各类变量对常规性医疗卫生可及性的影响结果如表6所示。

在只考虑个体特征变量(模型1)的情况下，见表6，常规性医疗服务可及性与预防性医疗卫生服务可及性同样受到年龄(30岁以下)，婚姻状况(未婚)，教育状况(小学及以下)，工资(3000～3999)等因素制约更为明显。

当加入医疗保险模式变量(模型2)后，见表6，只有医疗费用垫付制度对常规性医疗卫生服务可及性产生显著影响。与无保险的流动人口相比，参保但医疗费用需要垫付的流动人口的就医行为与其没有明显差别，见表7。上述结果表明，医疗费用垫付制度抑制了医疗保险对提高流动人口常规医疗卫生服务可及性作用的发挥，决定流动人口在生病后是否选择医疗机构进行积极诊治的关键因素不是有无参保，而是参加的医疗保险是否需要垫付医疗费用。

四、分析与讨论

从上述分析中可看出医疗保险模式对流动人口预防性医疗卫生服务可及性和常规性医疗卫生服务可及性产生不同程度的影响，但是是否所有流动人口的医疗卫生可及性都会因参保而提高，医疗保险模式是否有效提高了其中弱势群体如年长者，低收入者的医疗卫生服务可及性，这些是进一步值得探讨的问题。为进一步细分医疗卫生服务可及性的结构性差异，本研究将分人群检验医疗保险模式的影响。在具体划分人群时，主要考虑了具有典型性的弱势群体特征，最终选择是否是年长者(根据本研究样本情况，将年龄50岁以上者作为年长者)、是否是低收入者(2000元以下)为划分标准，并通过二元Logistic回归分析医疗保险模式分别对不同流动人口群体的预防性医疗卫生服务可及性与常规性医疗卫生服务可及性的影响。

表6 各因素对流动人口常规性医疗卫生服务可及性影响的Logistic回归

注：*、**、***分别代表10%、5%、1%水平上显著。

表7 参保情况、垫付情况与常规性医疗卫生服务可及性交互分类表

1.医疗保险模式对流动人口预防性医疗卫生服务可及性影响的人群差异性分析

从表8可以看出，医疗保险对于参保者预防性卫生服务可及性的影响是非常稳定的，医疗保险显著地促进了各个人群对健康体检的利用。但是从影响幅度来看还是有差异的，主要表现在对年长者的影响幅度小于青壮年，对低收入群体的影响幅度小于中高收入群体，年长者尤为显著。

表8 医疗保险模式对不同流动人口群体的预防性医疗卫生可及性影响

注：*、**、***分别代表10%、5%、1%水平上显著。

表9 医疗保险模式对不同流动人口群体的常规性医疗卫生可及性影响

注：*、**、***分别代表10%、5%、1%水平上显著。

2.医疗保险模式对流动人口常规性医疗卫生可及性影响的差异性分析

从表9可以看出，医疗保险对青壮年、低收入者的常规性医疗卫生服务可及性有显著的促进作用。与上文回归结果不同的是，医疗保险对参保者常规性医疗卫生服务可及性影响在不同收入参保者中并不存在显著结构性差异。总的来看，医疗保险显著促进了参保者常规性医疗卫生服务可及性，提高了参保者利用卫生服务的能力，但这种影响在年长者中并不显著。对于高龄流动人口来说，需要回乡报销对常规性医疗卫生可及性有显著影响，这可能由于高龄流动人口的身体欠佳、精力不足，如果医疗保险需要回乡报销，他们大多会选择放弃医疗服务。而对于低收入流动人口来说，垫付制度对常规性医疗卫生可及性产生显著影响，这说明制约低收入群体最大的因素仍是经济因素。

五、结 论

本文通过对751名大连市流动人口的调查，描述了流动人口医疗卫生服务以及可及性的状况，并进一步分析了个体特征和医疗保险模式对可及性的影响。研究获得如下几点结论与建议:

1.流动人口医疗服务可及性对居留意愿产生显著影响

从本文分析中可看到定期体检的流动人口居留意愿要高于不定期体检的流动人口，而患病就诊的流动人口居留意愿也远远超过患病不就诊的流动人群，且均通过了卡方检验，说明医疗卫生服务可及性是流动人口居留意愿的重要影响因素，政府应重视提高医疗卫生服务可及性从而有效促进流动人口在城市定居。

2.流动人口医疗卫生服务可及性整体程度偏低，预防性医疗卫生服务尤为明显

提高流动人口的医疗卫生可及性是一个长期的渐进过程。就目前的总体情况来说，流动人口的常规性医疗卫生服务可及性相对较高，而预防性医疗卫生服务可及性并不理想。长期以来，国家医疗政策侧重于“治病”而忽略了“预防”。应加强对流动人口聚集地宣传教育，提高流动人口健康素养和对公共卫生服务的关注度。对于一些专门为流动人口制定的医疗保障政策，相关部门应结合流动人口的工作和居住特点，深入外来人口聚集地进行宣传。

3.参加不同类型的医疗保险的流动人口在医疗卫生服务可及性上存在较大差别

在预防性医疗卫生服务方面，由于医疗保险制度的设计差别，流动人口专门回乡进行健康体检的可能性小，新农合对提高可及性未能发挥有效作用，城市职工医疗保险对可及性促进作用较为明显。在常规性医疗卫生服务可及性方面，医疗费用垫付制度抑制了医疗保险对流动人口常规医疗卫生服务利用的促进作用。对此，应加快完善流动人口的医疗保障体系，突破医疗费用垫付制度和异地报销制度缺陷。推广新农合与医院网络对接实时报销制度，使参保流动人口只需要支付自己承担的医疗费用，大大减轻流动人口的经济负担，从而释放其合理的常规医疗服务需求，让流动人口真正受惠。

4.医疗保险对参保者医疗卫生服务可及性影响存在人群上的结构性差异

在预防性医疗卫生服务可及性方面，医疗保险对不同人群卫生服务利用的促进是稳定且显著的，但对于青壮年、中高收入人群的促进作用相对更大；而在采取治疗措施、常规性医疗卫生服务方面，医疗保险显著促进了青壮年、低收入参保者等的卫生服务可及性。调研中发现老年人人群并没有因为获得医疗保险而广泛增加医疗服务利用，可能是因为很多老年人长期患有慢性病，大多采取自我医疗等方式，从而限制了对正规医疗服务的利用。所以在老龄化不断加深的背景下，医疗保险制度应当适应老年人的医疗保障需要，进一步延展针对老年人的卫生保障项目，适度增加慢性病、医疗护理等方面的医疗保障项目，并逐步提升相应保障水平，进而改善老年人的卫生服务利用状况，提高老年人的健康水平。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 中国流动人口发展报告2015 [EB/OL]. (2015-11-11) [2016-02-01]. http://www.nhfpc.gov.cn/xcs/s3574/201511/07b8efe02

46e4a59bd45d1fd7f4e3354. shtml.

[2] 何立辉. 医疗保险模式对医疗保险水平的决定机制研究[D]. 武汉：武汉科技大学，2008.

[3] 徐嘉，张磊，周令,等. 大连市流动人口卫生服务可及性及影响因素分析[J]. 中国卫生经济，2014，33(7)：72-74.

[4] 周钦，秦雪征，袁燕. 农民工的实际医疗服务可及性——基于北京市农民工的专项调研[J]. 保险研究，2013，(9)：112-119.

[5] 高建民，周忠良，门菊娥，等. 我国基本医疗保障制度卫生服务可及性实证研究[J]. 中国卫生经济，2010，2(7)：5-8.

[6] 杨清红. 农村医疗卫生服务的可及性研究——基于CHNS数据的实证分析[J]. 暨南学报(哲学社会科学版)，2012，(8)：82-88.

[7] 张思锋，李菲，土立剑. 新型农村合作医疗对农村居民卫生服务可及性的影响[J]. 兰州大学学报(社会科学版)，2011，39 (5)：97-102.

[8] 周忠良,高建民,周志英,等. 新型农村合作医疗改善卫生服务可及性效果评价[J]. 中国卫生经济,2011,(12):43-45.

[9] 于大川. 城镇居民医疗保险是否促进了医疗服务利用?——一项对制度运行效果的实证评估[J]. 金融经济学研究，2015，30(5)：117-128.

[10] 胡宏伟. 城镇居民医疗保险对医疗服务利用的影响—政策效应与稳健性检验[J]. 中南财经政法大学学报，2012，(5)：21-28.

[11] 吴少龙. 珠江三角洲中小企业农民工参加城镇医疗保险的影响因素研究[J]. 当代港澳研究，2013，(9)：54-66.

[12] 李丽博. 我国城镇儿童医疗保障模式研究[D]. 北京：首都经济贸易大学，2008.

The Impact of Medical Insurance Models on the Accessibility of Medical and Health Services Among the Migrating Population

FENG Guiping， QIAO Nan， QU Chubo， ZHANG Yuanyuan

( Faculty of Humanities and Social Sciences, Dalian University of Technology, Dalian 116024, China )

Based on the survey of migrating population in Dalian in 2015, this paper builds the logistic regression model and explores the impact of medical insurance models on the accessibility of medical and health services among migrators. The results show that the accessibility of medical and health services has a significant impact on whether migrators would decide to stay in the city. The overall level of health services accessibility, in particular, the preventive medical services, among migrating population is low. There is a big difference in medical accessibility for the migrant population under different health insurance policies. Structural discrepancies in medical service accessibility have also been found among different insured population groups.

migrant population; medical insurance models; medical and health services; accessibility

2016-01-22;

2016-10-06

国家社科基金一般项目：“‘互联网+’背景下基于医养结合协同发展的健康养老模式及路径研究”(16BGL147)

冯桂平(1971-)，女，辽宁大连人，副教授，博士，主要从事公共服务管理研究，E-mail:guiping.1971@163.com；张媛媛(1988-)，女，内蒙古赤峰人，大连理工大学人文与社会科学学部硕士研究生，研究方向为行政管理。

10.19525/j.issn1008-407x.2017.01.022

C913.7

A

1008-407X(2017)01-0144-07