血清抗PLA2R抗体检测对特发性膜性肾病诊断效能的meta分析

练明建，卢榕，张加勤，洪国粦

(厦门大学附属第一医院检验科，福建厦门 361003)

·循证医学·

血清抗PLA2R抗体检测对特发性膜性肾病诊断效能的meta分析

练明建，卢榕，张加勤，洪国粦

(厦门大学附属第一医院检验科，福建厦门 361003)

目的 利用meta分析评估血清抗M型磷脂酶A2受体(M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R)抗体检测对特发性膜性肾病(IMN)的诊断效能。方法 检索PubMed、Embase、万方和中国知网，从建库到2017年5月关于血清抗PLA2R抗体检测诊断IMN的相关中英文文献。严格地按照制定的纳入和排除标准筛选文献，采用QUADAS进行文献质量评价。采用Meta-disc 1.4进行异质性分析和效应量合并，采用Stata 12.0 进行发表偏倚评估。结果 20篇文献纳入研究，文献质量较好，异质性检验提示不存在阈值效应。合并敏感性为0.69(95%CI：0.67～0.72)，合并特异性为0.97(95%CI：0.96～0.98)，合并曲线下面积为0.880。敏感性分析提示结果稳定，Deek漏斗图提示不存在发表偏倚。结论 血清抗PLA2R抗体检测对IMN诊断具有可接受的敏感性和较高的特异性，应该受到临床的重视。

抗PLA2R抗体；特发性膜性肾病；诊断价值；meta分析

膜性肾病(membranous nephropathy，MN)被认为是一种器官特异性的自身免疫病，发病率逐年上升[1]。依其病因，分为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)和继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy，SMN)，两者的治疗和预后均存在差别[2]。有报道显示，近30%的IMN患者的病情可自行缓解，而10%～40%的IMN患者将发展为终末期肾病[3]。目前，IMN的诊断有赖于病理学检查，但病理学检查不能完全地与其他MN进行区别，且限于有创检查，临床推广应用困难。Beck等[4]于2009年首次证实血清抗M型磷脂酶A2受体(M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R)抗体对于IMN具有诊断价值，约70%(26/37)的IMN表现为阳性。之后不断有关于抗PLA2R抗体诊断IMN的研究被报道，但尚缺少大样本研究，且各报道的研究人群、结果等不尽一致。因此，利用meta分析综合地评价血清抗PLA2R抗体检测对IMN的诊断效能具有重要的意义。

1 材料与方法

1.1 文献检索策略 用“membranous nephropathy”、“anti phospholipase A2 receptor antibody”、“PLA2R”等关键词检索Pubmed和Embase；用“膜性肾病”、“磷脂酶A2受体”、“PLA2R”等关键词检索万方和中国知网数据库。检索时间为建库到2017年5月，利用“and”和“or”的运算法则对检索词进行组合。同时，对全文文献的参考文献进行手工检索，以减少漏检率。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究目的包含评价血清抗PLA2R抗体对于IMN的诊断价值；(2)中文或英文文献;(4)数据充足，能够提取诊断四格表资料；(5)诊断IMN的标准为组织病理学方法；(6)IMN的研究例数≥30；(7)明确的血清抗PLA2R抗体检测方法；(8)IMN在研究前均未接受或未长期接受激素和(或)免疫抑制剂治疗。排除标准：(1)重复报道、会议、摘要、病例报道、综述、学位论文等；(2)动物或细胞实验；(3)对照组仅为不典型膜性肾病(undetermined atypical membranous nephropathy，uaMN)。

1.3 文献的筛选、评价及资料提取 严格按照上述的纳入和排除，由2位研究者(练明建，卢榕)独立对检索的文献进行筛选。对纳入文献采用诊断精确性研究的质量评价方法(quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS)进行质量评估[5]。该评价方法包括14个条目，记录“是”为2分，“否”为0分，“不清楚”为1分，统计总分。提取的资料包括作者、发表时间、检测方法、IMN例数、对照组例数、诊断临界值、真阳性值(true positive，TP)、假阳性值(false positive，FP)、假阴性值(false negative，FN)和真阴性值(true negative，TN)等。文献的质量评估和资料的提取由2位研究者(练明建，张加勤)独立完成，遇到不一致时，由双方商议解决。

1.4 统计学分析 用Metadisc 1.4软件判断纳入研究的阈值效应和异质性。用异质性指标(I2)评价异质性的大小：当I2<50%，采用固定效益模型；当I2>50%，采用随机效应模型。计算合并效应量，绘制综合受试者工作特征曲线(summary receiver operator characteristic curve，SROC)，进行亚组分析及敏感性分析。当数据为0时，以0.5进行计算。利用Stata 12.0软件绘制Deek漏斗图判断文献的发表偏倚,P<0.05表示存在发表偏倚。

2 结果

2.1 检索结果及质量评价 本研究共检索出文献788篇，剔除重复文献，通过阅读标题和摘要，初筛获得98篇文献。通读全文，严格按照上述纳入和排除标准进行筛选，最终20篇文章[6-25]纳入研究，包括12篇中文文献[6-17]和8篇英文文献[18-25]，见图1。

资料的提取结果见表1，共包括1 515例IMN患者，1 102例其他肾病患者以及135例健康志愿者。其中15篇文章研究的人群为中国人群[6-19, 25]。所有文章均为2013年及以后发表。按照上述的文献质量评分规则进行评分，结果在17～21之间，总体质量良好，见表1。本研究所有的IMN患者均为病理诊断，大部分的对照组也经病理诊断，其中7篇文献[6,8,13,15-16,22,24]的对照组包含健康志愿者。大部分纳入的文献对于是否采用盲法并没有明确的表述。血清抗PLA2R抗体的检测方法包括ELISA、间接免疫法和免疫印迹法，大部分文献对于检测步骤的描述均较为详细。其中2篇文献[24-25]同时使用ELISA和间接免疫法检测血清抗PLA2R抗体，考虑到2种方法结果相近且ELISA为纳入文献中最常用的方法，故在分析时采纳ELISA的检测结果。

图1 文献筛选流程

2.2 meta分析结果 20篇文献的敏感性对数和(1-特异性)对数的Spearman的相关系数r=0.175(P=0.462)，且绘制的SROC曲线没有呈现典型的肩臂状，说明不存在阈值效应引起的异质性，可以进行结果合并。诊断比值比(diagnostic odds ratio，DOR)的I2=45.2%，说明不存在非阈值效应引起的异质性，采用固定效应模型进行效应量合并。20篇文献(区分IMN和对照组)的合并敏感性为0.69(95%CI：0.67～0.72)，特异性为0.97(95%CI：0.96～0.98)，曲线下面积(area under curve，AUC)为0.880，见表2和图2。考虑到血清抗PLA2R抗体的检测大多应用于怀疑IMN的患者，故将对照组中健康志愿者进行剔除，共19篇文献[7-25]满足要求。19篇文献区分IMN和其他肾病的合并敏感性为0.69(95%CI：0.67～0.72)，特异性为0.96(95%CI：0.95～0.97)，AUC为0.880，见表2。

同时还进行亚组分析，按照不同的地区和不同检测方法分别进行效应量合并，见表2。其中，中国亚组和其他地区亚组的敏感性分别为0.73(95%CI：0.70～0.76)和0.58(95%CI：0.53～0.63)，差异较大，其他结果相近。敏感性分析为逐一剔除文献重新进行结果合并，观察DOR和I2的波动性，结果未有实质性的改变，说明结果稳定。绘制Deek漏斗图，斜率为-12.15(P=0.37)，说明纳入研究不存在发表偏倚。

表1 20篇纳入文献的基本信息和质量评价结果

注：IMN，特发性膜性肾病；ELISA，酶联免疫吸附试验；TP，真阳性；FP，假阳性；FN，真阴性；TN，假阴性。

表2 血清抗PLA2R抗体对IMN的诊断效能

注：IMN：特发性膜性肾病；PLR：阳性预测值；NLR：阴性预测值；DOR:诊断比值比；AUC：曲线下面积；95%CI：95%置信区间。

图2 区分IMN和对照组的SROC曲线

3 讨论

本研究通过广泛搜索文献，严格按照标准筛选出20篇文献纳入研究，文献质量较高。合并的敏感性、特异性和AUC分别为0.69、0.97和0.880，具有可接受的敏感性和较高的特异性。分析表明，并非所有的IMN患者均能检出抗PLA2R抗体，为了弥补这一缺陷，有学者提出，结合血清1型血小板反应蛋白7A域(thrombospondin type-1 domain-containing 7A，THSD7A)检测可以覆盖绝大多数的IMN患者[26]。敏感性分析显示，结果稳定，漏斗图显示不存在发表偏倚，提示结果可靠。为更好地说明血清抗PLA2R抗体对于鉴别诊断IMN和其他肾病的价值，本研究剔除纳入文献中的健康志愿者，合并的结果相近，说明具有较好的鉴别诊断IMN和其他肾病的价值。但是值得注意的是，本研究发现有39例其他肾病患者的血清抗PLA2R抗体阳性：19例HBV相关性MN、4例V 型狼疮性肾炎、1例肿瘤相关MN、3例非MN和12例非IMN。HBV相关性MN患者中也常检出抗PLA2R抗体，有学者认为可能是同时患有IMN和HBV相关性MN 2种疾病，或是IMN误诊为HBV相关性MN。由于IMN是一种排除性诊断的疾病，在应用血清抗PLA2R抗体诊断IMN时，仍需排除其他原因导致的MN。

20篇文献中，有15篇研究的人群为中国人，分别合并中国人群和其他人群的结果，敏感性分别为0.73和0.58，差异较大，可能不同人群是引起异质性的原因之一。另外，按照3种不同的检测方法分别进行结果合并，3者结果相近，提示3种检测结果均可应用于临床，韩丹诺等[27-28]研究也表明3种检测的结果很相近。

搜索文献发现关于血清抗PLA2R抗体检测对于IMN诊断的meta分析有被报道[29-32]，观察结果，发现本研究和之前的报道的结果相近。但是本文存在以下优点：(1)之前的meta分析发表时间较早，纳入的文献较少，而本研究纳入20篇中英文文献；(2)为了使结果更可靠，本研究只纳入IMN研究例数大于等于30的文献，排除那些小样本的研究；(3)本研究纳入15篇文献的研究人群为中国人，亚组分析结果可为中国人群的临床应用提供循证医学证据；(4)由于治疗影响抗PLA2R抗体的检出，本研究对于没有写明治疗情况的文献一律排除，只纳入研究人群为未接受或未长期接受激素和(或)免疫抑制剂治疗的文献；(5)由于对uaMN归于哪一类MN尚存在争议，本研究排除了对照组中的uaMN病例。关于uaMN患者血清抗PLA2R抗体检测的研究较少，结果不尽一致(0%～68.2%)[33-34]。尽管本研究制定了严格的纳入和排除标准，但是依然存在一些不足之处：(1)搜索的数据库有限，仅纳入中英文文献，且未对灰色数据库和学位论文进行检索，可能存在漏选的文献;(2)对于未写明治疗情况的一律排除，有可能排除那些没有用药但是未表述清楚的文献;(3)由于大部分文献对于是否采用盲法未明确表述，可能存在未采用盲法而影响结果的情况。

综上所述，血清抗PLA2R抗体的检测对于IMN的诊断具有可接受性的敏感性和较高的特异性，尤其对于那些不能进行肾穿刺又怀疑IMN的患者有重要的意义。对于抗PLA2R抗体阳性的患者仍需排除其他原因引起的MN，对于抗PLA2R抗体阴性的患者可加测THSD7A。由于抗PLA2R抗体的发现较晚，许多医疗机构尚未开展该项目的检测，应当重视其在临床的应用价值。

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(本文编辑：刘群)

Diagnostic value of serum PLA2R antibody detection for idiopathic membranous nephropathy: meta-analysis

LIANMing-jian,LURong,ZHANGJia-qin,HONGGuo-lin

(DepartmentofClinicalLaboratory,theFirstAffiliatedHospitalofXiamenUniversity,Xiamen361003,Fujian,China)

Objective To evaluate the diagnostic value of serum M-type phospholipase A2 receptor(PLA2R) antibody detection for the diagnosis of idiopathic membranous nephropathy(IMN) by meta analysis. Methods By searching the databases of PubMed, Emabse, Wanfang and CNKI from inception to May, 2017, all the literatures referred to serum PLA2R antibody for the diagnosis of IMN in both English and Chinese were reviewed and selected according to the inclusion and exclusion criteria. QUADAS was used to assess the quality of eligible studies. Meta-disc 1.4 was used to analyze heterogeneity and pooled effectsize and Stata 12.0 was used to analyze publication bias. Results A total of 20 studies with high quality were included. Heterogeneity test indicated there was no threshold effect. The pooled sensitivity was 0.69(95%CI: 0.67 to 0.72), the pooled specificity was 0.97(95%CI: 0.96 to 0.98) and the summary area under curve was 0.880. Sensitivity analysis indicated that the result was stable. Deek′s funnel plot indicated there was no publication bias. Conclusion The sensitivity of detection of serum PLA2R antibody was acceptable for the diagnosis of IMN with high specificity, so more attention on PLA2R antibody should be paid in the clinical practice.

PLA2R antibody; idiopathic membranous nephropathy; diagnostic value; meta analysis

10.13602/j.cnki.jcls.2017.07.18

国家自然科学基金面上项目(81371902)；福建省自然科学基金(2016J01643)。

练明建，1989年生，男，技师，硕士，主要从事肝胆疾病代谢组学研究。

洪国粦，主任技师，E-mail：18860089899@139.com。

R446.6

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2017-05-20)