急性主动脉夹层患者临床特征及住院期间死亡因素分析

闫圣涛，周焕发，练 睿，陶永康，支力大，张洪波⋆

（1.中日友好医院 急诊科，北京 100029；2.长沙市中心医院 内二科，湖南长沙 410008）

临床论著

急性主动脉夹层患者临床特征及住院期间死亡因素分析

闫圣涛1，周焕发2，练 睿1，陶永康1，支力大1，张洪波1⋆

（1.中日友好医院 急诊科，北京 100029；2.长沙市中心医院 内二科，湖南长沙 410008）

目的：探讨急性主动脉夹层（AAD）的临床特征及住院期间影响预后的相关因素。方法：收集中日友好医院2010年10月～2016年6月于急诊科和血管外科诊治的186例AAD患者的临床资料，分为存活组和住院期间死亡组，比较2组患者的临床特征，分析AAD患者住院期间死亡的影响因素。结果：住院期间死亡组Stanford A型AAD占比、累及分支血管率均显著高于存活组（79.19%vs 44.85%，71.43%vs 28.48%，均P＜0.01），心包积液/填塞发生率、急性心肌梗死发生率均高于存活组（23.81%vs 6.67%，19.05%vs 5.45%，均P＜0.05）；发病至就诊时间，住院期间死亡患者组用时更短（P＜0.05）；乳酸脱氢酶升高在住院期间死亡组中更为常见（P＜0.05）；存活组接受手术治疗比例更高（P＜0.05）。多因素Cox回归分析显示，累及分支血管可导致AAD患者住院期间的死亡风险增加近4倍（RR=3.939，95%CI 1.492～10.399），而手术干预使AAD患者死亡风险降低76.10%（RR=0.239，95%CI 0.077～0.740）。结论：Stanford分型、发病至就诊时间、累及分支血管及手术治疗是AAD预后的相关因素，其中累及分支血管和手术干预是影响预后的独立危险因素。

急性主动脉夹层；临床特征；住院期间死亡；累及分支血管；预后

Author’s addressDepartment of Emergency Medicine，China-Japan Friendship Hospital，100029 Beijing，China

急性主动脉夹层 （acute aortic dissection，AAD）是一种较常见的心血管急危重症，起病急骤，临床表现复杂多样，病死率高，30d和5年的病死率分别为55.8%和64.5%[1]，及早诊断和治疗可改善患者预后。本文旨在探讨AAD患者的临床特征及住院期间的预后相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年10月～2016年6月间在中日友好医院急诊科和血管外科住院治疗的确诊AAD患者，所有入选者均依据2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病的诊断和治疗指南[2]，通过临床表现、体格检查发现，并经超声多普勒、主动脉CT造影检查（computer tomography angiography，CTA）或磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）等影像学检查确诊。AAD定义为：发病时间在2周以内的主动脉夹层。Stanford A型定义为：夹层累及升主动脉或主动脉弓（靠近左锁骨下动脉）；Stanford B型定义为：累及左锁骨下动脉以远的主动脉夹层。心包填塞定义为：低血压伴有心包积液且超声心动发现典型的填塞征象。AAD累及分支血管定义为：在夹层形成过程中，主动脉分支血管的阻塞使血流受影响，如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肾动脉、肠系膜动脉、髂动脉等，引起相应组织缺血、灌注不良。

1.2 研究方法

对入选患者的临床资料，包括性别、年龄、Stanford分型、发病至就诊时间、吸烟史、既往病史（高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化）、入院后首次实验室检查血肌酐、肌钙蛋白I（troponin I，TNI）、C反应蛋白 （C-reactive protein，CRP）、LDH、D二聚体（D-Dimer，D-D）及影像学检查、住院期间的治疗方式（手术治疗/药物治疗）及住院期间的预后（是否死亡及死亡时间）等资料进行回顾性分析。

1.3 统计学方法

统计分析采用SPSS 17.0软件。组间计量资料比较采用t检验或非参数Mann-Whitney U检验；计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。应用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线并进行Log-rank检验。分别应用单因素和多因素Cox回归分析AAD患者的预后影响因素。

表1 2组AAD患者的临床特征

2 结果

2.1 临床资料及特征

共收集经CTA/MRI确诊AAD患者186例，其中Stanford A型90例 （48.39%），Stanford B型96例（51.61%）。平均住院时间为13.66d（5～17d），住院期间的死亡率为11.29%（21例）。其中，2例患者死于心律失常，3例患者死于心源性休克，5例患者死于夹层相关的器官缺血包括脑缺血、下肢缺血、腹部脏器缺血及多脏器功能衰竭，11例患者死于主动脉破裂。

186例AAD患者的临床特征见表1。所有患者的平均年龄 55.55±14.57岁 （95%CI 53.44～57.66）。其中存活165例 （88.71%），平均年龄55.64±14.21岁（95%CI 53.45～57.82）；住院期间死亡21例（11.29%），平均年龄54.86±17.53岁（95% CI 46.88～62.84）。相比较于住院期间死亡患者组，存活患者组在心包积液/填塞、急性心肌梗死、夹层累及分支血管的发生率降低，Stanford A型AAD患者的比例更低；LDH升高在住院期间死亡患者组中更为常见；而存活患者组接受手术治疗的比例更高（51.92%vs 26.09%，P＜0.05）。在发病至就诊时间方面，死亡患者组用时更短。

高血压为收缩压≥140mmHg和 （或）舒张压≥90mmHg；肾衰竭为血肌酐＞106μmol/L；CRP＞ 10mg/L为CRP升高；LDH＞250IU/L为LDH升高；D-D＞400ng/ml为D二聚体升高；手术治疗包括急诊手术、择期手术以及支架介入治疗。

2.2 住院期间AAD患者生存分析

单因素cox回归分析显示 （见表2），Stanford分型、发病至就诊时间、是否累及分支血管以及治疗方式对AAD患者住院期间生存均有影响 （均P＜0.05）。其中Stanford A型、累及分支血管、未手术治疗（保守治疗）的AAD患者住院期间生存情况较差；而Stanford B型、未累及分支血管、手术治疗的AAD患者生存情况较好。作为影响预后的连续性变量，发病至就诊时间越短，死亡率越高（P＜0.05）。

表2 单因素回归分析AAD患者住院期间死亡因素

多因素cox回归分析显示，是否累及分支血管及治疗方式（手术治疗或保守治疗）是AAD患者住院期间生存的独立影响因素。累及分支血管可使 AAD患者死亡风险增加 5倍 （RR= 5.034，95%CI 1.846～13.724），而手术干预使AAD患者死亡风险降低76.10%（图1）。

图1 手术治疗与保守治疗AAD的生存曲线

3 讨论

AAD的死亡率历来很高。1958年的一项研究显示，AAD患者发病48h内的死亡率为37%，2周内的死亡率高达74%。对于药物保守治疗的AAD患者，急性主动脉夹层形成的国际注册（International Registry of Acute Aortic Dissection，IRAD）报道的住院期间死亡率为28.05%[3]。尽管针对AAD的治疗方法取得巨大进步，其住院期间的死亡率仍居高不下。IRAD报道A型AAD患者的住院期间死亡率为29.5%，其中手术治疗的死亡率为23.6%，药物治疗的死亡率高达60.2%；B型死亡率为11.8%，其中手术治疗死亡率为23.0%，药物治疗的死亡率为9.1%[4]。我们的研究中，住院期间的总体死亡率为11.29%，其中药物治疗的死亡率为6.84%，手术治疗的死亡率为5.49%。这与Sino-RAD的研究中的死亡率相近（住院期间死亡率10.3%）[5]。我们的研究中AAD患者住院期间相对较低的死亡率的原因可能与我们快速准确的诊断及有效的治疗有关，而我们入选患者中B型比例（51.61%）较高也对死亡率有影响。一些患者因不能负担高昂的手术费用而早期出院，也可能导致我们低估AAD患者住院期间死亡率。

本研究发现，当AAD患者夹层累及分支血管时，其死亡率明显升高，是住院期间死亡的独立危险因素，而手术治疗可以降低患者的死亡率，非手术治疗也是住院期间AAD患者死亡的独立危险因素。AAD累及分支血管时，可导致主动脉分支血管供血器官出现灌注不足、缺血征象。局部灌注不良与器官功能障碍综合征包括脑灌注不良 （相应血管缺血引起的中风）、脊髓灌注不良（截瘫，脊髓前动脉综合征）、锁骨下灌注不良（侧上肢脉搏消失伴或不伴感觉或运动丧失）、肾脏灌注不良（血清肌酐升高/无尿）、肠系膜灌注不良（腹部压痛、肠梗阻、肠出血或转氨酶升高）、髂股灌注不良（侧下肢脉搏消失伴或不伴感觉或运动丧失）[6]。多项研究表明，AAD相关的脏器缺血可增加患者的死亡率[7～9]。Oderich等[10]的一项回顾性研究发现，累及主动脉分支血管的AAD的手术死亡率为26%，随着治疗技术的发展，其死亡率由35.1%降至14.8%。Augoustides等[11]的一项前瞻性研究发现，42.1%的A型AAD患者存在灌注不良或缺血，85.7%的死亡患者存在缺血表现。来自IRAD的数据库 （n＞650：1995～2009年）[12]的关于A型AAD患者的预后分析中，存在心肌缺血（OR 1.76；95%CI 1.02～3.03）、任何部位脉搏消失 （OR 1.75；95%CI 1.06～2.88）、存在肾衰竭 （OR 4.77；95%CI 1.80～12.6）均为AAD患者死亡的独立危险因素。我们的研究中，33.33%的AAD累及分支血管，略低于国外的研究，与我们的研究对象包括所有的患者（A型和B型）有关。24.19%的累及分支血管AAD患者死亡，接近于国外的研究。

本研究的不足之处为回顾性研究，导致一些实验室数据缺失；另外，本研究为单中心研究，结果可能受到区域患者特点以及我院心血管外科医生经验的影响。我们的研究只关注于住院期间的死亡率，长期的随访结果更能说明手术干预对AAD患者预后的价值，有待以后前瞻性多中心的研究。

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Clinical features and in-hospital mortality in patients w ith acute aortic dissection/

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YAN Sheng-tao，ZHOU Huan-fa，LIAN Rui，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2017 Jun，31（3）：131-134

Objective：To investigate the clinical features and in-hospital prognosis of acute aortic dissection（AAD）.M ethods：Retrospective analyses were conducted on clinical data of 186 patients with AAD in China-Japan Friendship Hospital.The cases were divided into survival group and hospitalization death group.Clinical characteristics were compared between two groups.Prognostic factors of AAD were examined in univariate and multivariate Cox models.Results：Hospitalization death group in Stanford A type AAD share，involving branch vessels rate were significantly higher than those of survival group（79.19%vs 44.85%，71.43%vs 28.48%，both P＜0.01）.Pericardial effusion/tamponade incidence，incidence of acute myocardial infarction were higher than survival group（23.81%vs 6.67%，19.05%vs 5.45%，both P＜0.05）.In terms of intervals from symptom onset to hospital，time was shorter in hospitalization death group，LDH increased more common in hospitalization death group（P＜0.05）；surgical treatment rate was higher in those of survival group（52.12%vs 23.81%，P＜0.05）.Multivariate Cox regression analysis showed that involving branch vessels can lead to the risk of inhospital death of AAD increased nearly four-fold（RR=3.939，95%CI 1.492～10.399），while surgical intervention can reduce risk of death in patients with AAD of 76.10%（RR=0.239，95%CI 0.077～0.740）.Conclusion：The prognosis of AAD was significantly associated with Stanford types，intervals from symptom onset to hospital，involving branch vessels and surgical treatment.Involving branch vessels and surgical treatment predicted independently the prognosis of AAD.

acute aortic dissection；clinical features；in-hospital mortality；involving branch vessels；prognosis

R543.1+6

A

1001-0025（2017）03-0131-04

10.3969/j.issn.1001-0025.2017.03.001

国家自然科学基金（编号51573211）

1* 本文通讯作者。

闫圣涛（1978-），男，主治医师，医学硕士。

2017-02-13 修回日期：2017-04-14