特发性膜性肾病中医证候分布与临床病理分期的相关性研究*

张晓凤 ,程小红∆ ,田 耘 ,于小勇,张 宇 ,张 鹏 ,宋阿苗,张正旭

1.陕西省中医医院(西安 710002),2.陕西中医药大学(咸阳 710046)

特发性膜性肾病中医证候分布与临床病理分期的相关性研究*

张晓凤1,程小红1∆,田 耘1,于小勇1,张 宇1,张 鹏1,宋阿苗1,张正旭2

1.陕西省中医医院(西安 710002),2.陕西中医药大学(咸阳 710046)

目的:探讨特发性膜性肾病(IMN)的中医证候分布、病理分期与理化指标之间的相关性。方法：对我院60例确诊为特发性膜性肾病患者的中医证型分布、病理分期与理化指标资料进行回顾性分析，比较各证型间病理分期及理化指标等方面的异同。结果：60例IMN患者中，中医证候均以本虚标实证为主。本虚证以脾肾气虚型、气阴两虚型多见，标实证以血瘀证多见，其次为湿热证。本虚证与标实证相关性显示，脾肾气虚证与水湿证、湿浊证呈正相关，脾肾阳虚证与水湿证呈正相关，气阴两虚证与血瘀证呈正相关。中医证型与病理分期相关性显示，脾肾气虚型、脾肾阳虚型病理分期以Ⅰ、Ⅱ期多见，气阴两虚型病理分期则以Ⅲ期多见。中医证型与理化指标相关性结果提示，脾肾气虚型24 hUp、血清Scr水平均高于脾肾阳虚型、气阴两虚型，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。气阴两虚型CHO、TG、尿NAG水平高于脾肾气虚型、脾肾阳虚型，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。Alb、URBC计数结果三组之间无统计学差异(P>0.05)。结论：脾肾气虚型、脾肾阳虚型、气阴两虚型是IMN的主要证候，本虚证与标实证有一定相关性；气阴两虚型在肾脏病理分期、理化指标等方面变化损害较重，预后较差。

特发性膜性肾病(Id iopathic membranous nephropathy，IMN)是我国成人原发性肾小球疾病的常见病理类型之一。本病部分患者有自发缓解倾向，用药患者治疗敏感性差异较大，部分患者病情变化缓慢，还有部分患者肾功能逐渐恶化，因此临床治疗方案争议较大[1]。近年来，随着肾活检穿刺术和肾脏病理诊断的普及，IMN发病率逐年上升，其中医证候分型、临床病理特点、病情转归引起了重视。本研究回顾性分析了我科经肾活检穿刺术诊断为IMN的患者60例，通过对其临床与病理资料分析，探讨中医证候与病理分期、理化指标之间的关系。

资料与方法

1 一般资料 60例患者均为2015年1月至2016年12月于我院接受肾活检的IMN患者。其中男性37例，女性23例，男女比例1.61∶1；年龄18～70岁，平均(49.62±13.36)岁；平均病程(11.26±3.17)个月。诊断标准：①肾活检穿刺病理诊断为膜性肾病。②临床排除乙型病毒性肝炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、药物等继发性膜性肾病[2]。纳入标准：①2015年1月至2016年12月在我科接受肾活检确诊为IMN的病例。②汉族，年龄18～70岁，男女不限。排除标准：①不符合纳入标准的。②入组时合并严重并发症(急性肾衰竭、重症感染等)。③既往有精神疾病病史的。④既往有肿瘤、严重心血管、呼吸、血液系统等疾病者。符合以上任意一条即排除入组。

2 研究方法 ①理化指标：选择血浆白蛋白(Alb)、血总胆固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白定量(24 hUp)、尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖酐酶(NAG)、尿沉渣镜检红细胞数(个/HP)等。②肾脏病理学检查：纳入病例均行肾活检穿刺术，肾组织标本行光镜、免疫荧光和电镜检查，观察肾小球、肾小管间质、肾血管的病变性质及程度、免疫球蛋白及补体成分在肾小球的沉积分布情况，依据病理变化分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期[2]。③中医证候分型标准：参照《中药新药临床研究指导原则》中对于慢性肾小球肾炎中医证候分型标准执行。本虚证有脾肾阳虚型、脾肾气虚型、肝肾阴虚型、气阴两虚型；标实证有湿浊证、湿热证、血瘀证、水湿证[3]。

3 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件进行统计学处理，连续型变量采用均数±标准差表示，组间比较应用t检验，P<0.05表示有统计学意义。

结 果

1 中医证型分布情况 依据60例IMN患者住院病案资料中的四诊情况进行整理，本虚证中，脾肾气虚型33例(55.0%)，气阴两虚型16例(26.67%)，脾肾阳虚型11例(18.33%)，肝肾阴虚型0例(0%)。标实证中，血瘀证21例(35.0%)，湿浊证18例(30.0%)，水湿证14例(23.33%)，湿热证7例(11.67%)。因此，我院IMN患者中医辨证分型，本虚证以脾肾气虚型为主，标实证以血瘀证居多。

2 中医本虚证与标实证的相关性分析 应用Spearman相关分析方法进行分析，结果提示：脾肾气虚型与水湿证、湿浊证呈正相关，脾肾阳虚型与水湿证呈正相关，气阴两虚型与血瘀证呈正相关，见表1。

表1 本虚证与标实证中医证候相关系数与P值比较

注：*P<0.05

3 中医证型与病理分期的关系 Ⅰ期，脾肾阳虚型4例，脾肾气虚型8例，气阴两虚型2例；Ⅱ期，脾肾阳虚型7例，脾肾气虚型11例，气阴两虚型5例；Ⅲ期，脾肾阳虚型3例，脾肾气虚型4例，气阴两虚型13例；Ⅳ期，脾肾阳虚型1例，脾肾气虚型1例，气阴两虚型1例。上述结果显示，三种证型的病理分期构成比不同。脾肾气虚型、脾肾阳虚型病理分期以Ⅰ、Ⅱ期多见，气阴两虚型病理分期则以Ⅲ期多见，见表2。

表2 中医证型与病理分期的关系[例(%)]

4 中医证型与理化指标的关系 脾肾气虚型24 hUp、血清Scr水平均高于脾肾阳虚型、气阴两虚型，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。气阴两虚型CHO、TG、尿NAG水平高于脾肾气虚型、脾肾阳虚型，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。但Alb、URBC计数结果进行统计，三组之间无统计学差异(P>0.05),见表3。

表3 中医证型与理化指标的关系

注：与气阴两虚型比较，*P<0.05

讨 论

IMN是成人原发性肾病综合征的常见疾病之一，国外报道其占成人原发性肾病综合征的20%～40%，我国IMN的发病率约占原发性肾小球疾病的6.0%～28.8%[4]，但近年来其发病率逐年升高。相关研究表明，IMN在40岁后多发，男女比例约为2∶1，60%～80%患者呈现肾病综合征状态[5]。本研究中，患者平均年龄49.62±13.36岁，男女比例1.61∶1，以低蛋白血症、高脂血症、大量蛋白尿为主要表现，与既往研究结果基本一致[6]。

中医学中无“膜性肾病”之病名，其临床常表现为水肿和大量蛋白尿，因此，其中医归属“水肿”、“尿浊”、“虚劳”等病范畴。本病多发于中老年，此时机体正气渐衰，脾虚健运失司、清浊不分，肾虚气化无权、封藏失职，而致精微下泄、水湿为患发为本病。病程迁延日久，脏腑失调，气机失畅，血行缓慢，形成血瘀。故而本病本质为“本虚标实”证。陈以平等[7]认为脾肾(阳)气虚在IMN中多见。俞东容等[8]的研究显示脾肾阳(气)虚及气阴两虚多见。何灵芝等[9]对50例IMN患者的研究显示，脾肾阳虚、脾肾气虚型居多，脾肾阳虚型临床表现及病理损害相对较重。我们的研究结果显示，60例IMN患者中，脾肾气虚型占55.0 %，气阴两虚型占26.67%，脾肾阳虚型占18.33%，无肝肾阴虚型。证实了IMN最常见的中医证型是脾肾气虚、气阴两虚和脾肾阳虚型。本虚证之外，患者常合并标实之邪，其出现频率依次为血瘀证、湿热证、水湿证、湿浊证。此外，本研究结果提示，IMN本虚证与标实证之间呈正相关关系。有研究提示IMN以气阴两虚及脾肾阳(气)虚多见，在临床与病理方面存在差异但无统计学意义[10]。我们在此方面进行的研究结果显示，脾肾气虚型、脾肾阳虚型病理分期以Ⅰ、Ⅱ期多见，气阴两虚型病理分期则以Ⅲ期多见，这与梁世凯等[11]的报道有一定差别，可能与本研究样本量较少有关。目前对于IMN判断病情和评估预后的指标较多[12]。持续不能缓解的蛋白尿、肾功能不全、肾小管间质损伤、高血压，肾脏病理中的肾小球硬化、小管间质纤维化、血管病变等均可作为相关评估指标。本研究选取了血浆白蛋白、血肌酐、24 h尿蛋白定量、尿N-乙酰-D-氨基葡萄糖酐酶等指标研究，结果发现，IMN患者的气阴两虚型临床合并症较多，病理损害较重，预后较差。

研究结果发现，脾肾气虚型、脾肾阳虚型、气阴两虚型是IMN的主要证候，本虚证与标实证具有一定相关性；气阴两虚型在肾脏病理分期、理化指标等方面变化损害较重，预后较差。本研究由于样本量有限，研究结果具有一定的局限性，今后，我们将进一步开展大样本的中医证型与实验室客观指标之间的相关性研究，有望为中医辨证提供参考指标，最终为揭示中医证候分类的生物学特性发挥作用。

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(收稿：2017-04-22)

Study on the correlation between TCM syndromes distribution and clinicopathological staging of idiopathic membranous nephropathy

Zhang Xiaofeng,Cheng Xiaohong,Tian Yun,et al

Shaanxi Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine(Xi’an 710002)

Objective:To investigate the correlation between TCM syndromes distribution,pathologic staging and physical and chemical indexes of idiopathic membranous nephropathy (IMN). Methods :We retrospectively analyzed the distribution of TCM syndromes,pathological staging and physical and chemical indexes of 60 patients,which diagnosed as idiopathic membranous nephropathy. We compared with the similarities and differences between pathologic stage and physical and chemical indexes. Results: 60 cases of IMN patients,TCM syndrome were based on the deficiency in origin and excess in superficiality. Study on the correlation between the deficiency in origin and excess in superficiality showed spleen and kidney qi deficiency syndrome and wet water syndrome,wet turbidity was positively correlated,spleen and kidney yang deficiency syndrome was positively correlated with water wet syndrome,Qi and Yin deficiency syndrome was positively correlated with blood stasis syndrome.Study on the correlation between TCM syndromes distribution and clinicopathological staging showed spleen and kidney qi deficiency type,spleen and kidney yang type of pathological staging to ⅠⅡ were common,Qi and Yin deficiency type of pathology stage Ⅲ were common. Study on the correlation between TCM syndromes distribution and staging physical and chemical indexes showed Spleen and kidney qi deficiency type 24hUp,serum Scr levels were higher than spleen and kidney yang type,Qi and Yin deficiency type.Comparison with the two groups,the difference was statistically significant (P<0.05). The levels of CHO,TG and urinary NAG in Qi-Yin deficiency type were higher than those in spleen-kidney qi deficiency type and spleen-kidney yang type,the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion :Spleen and kidney qi deficiency type,spleen and kidney yang type,Qi and Yin deficiency type was the main syndrome of IMN.There is a certain correlation between the deficiency and the evidence. Qi and Yin deficiency type in the renal pathological stage,physical and chemical indicators and other changes in damage heavier.

Glomerulonephritis,membranous/traditional Chinese medicine therapy Symptom complex

*陕西省中医药管理局中医药科研课题[15-SCJH023]西安市科技计划项目[SF1511(6)]

∆通讯作者

肾小球肾炎，膜性/中医药疗法 证候

R692.31

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.032