先天性心脏病患儿术后早期综合干预康复模式效果评价△

刘智，陈贤元，陈冬燕，何标川，吴桂兰，李河

［广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

·论著·

先天性心脏病患儿术后早期综合干预康复模式效果评价△

刘智，陈贤元，陈冬燕，何标川，吴桂兰，李河

［广东省心血管病研究所广东省人民医院（广东省医学科学院），广州510100］

目的对术后接受早期综合干预康复模式先天性心脏病（先心病）患儿的肺部感染率、住院时间及住院费用进行评价，为患儿早日康复提供依据。方法选择2007年1月至2008年12月在广东省人民医院接受心脏病手术的先心病患儿400例（男252例、女148例），年龄在6个月3岁之间，结合先心病患儿接受治疗顺序对其进行随机化入组，将研究对象分为康复组和对照组。康复组给予综合康复干预措施，对照组给予常规干预措施。并对肺部感染发生率、住院时间、住院费用进行统计学分析。结果康复组肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义［5.5%（11/200）vs.15.0%（30/200），χ2=9.8，P=0.0017］。康复组住院时间比与对照组组短，差异有统计学意义［（4.2±2.1）dvs.（6.6±3.2）d，t=8.86763，P＜0.001］。康复组住院费用低于对照组，差异有统计学意义［（38 132±9 502）元vs.（42 867±13 516）元，t=-4.05301，P＜0.001］。结论康复组通过采用胸背叩击、体位引流、正确吸痰等综合干预康复模式，对于降低先心病患儿术后肺部感染发生率、住院时间、住院费用有较好效果。

先天性心脏病；小儿心脏手术；综合干预康复模式

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是一种常见的出生缺陷，其发病率约为0.8%～1.0%。近年来CHD发生有增加趋势，严重危害着孩子们的身心健康，也给家庭和社会带来沉重负担。小儿胸廓的生理解剖及特点致使其代偿功能低下，再加上CHD造成血流动力学异常，术中麻醉、转流等给肺部造成的损伤，均会影响患儿术后肺功能的康复。因此，加强术后呼吸道并发症的防治非常重要。目前，随着医学科技的发展和诊疗技术的提高，大多数CHD畸形可获得手术根治，然而术后呼吸道感染是其主要并发症之一，主要表现为严重呼吸衰竭和肺部感染并发症［1］，成为影响患儿术后恢复、延长住院时间及加重医疗费用［12］的重要因素之一，故术后早期康复治疗显得尤为重要，进行有效的综合干预康复模式更为重要。本研究对术后接受早期综合干预康复模式CHD患儿的肺部感染率、住院时间及住院费用进行评价，为患儿早日康复提供依据。

1资料和方法

1.1一般资料

选择2007年1月至2008年12月年在广东省人民医院接受心脏病手术的CHD患儿400例（男252例、女148例），年龄在6个月3岁之间，具有明确CHD书面诊断，其中包括室间隔缺损92例，房间隔缺损34例，动脉导管末闭21例，法乐四联症20例，其他复杂心脏病23例。排除标准：发生心率、血压不稳定，严重心律失常，心力衰竭没有控制好，活动性出血，发热＞38.5℃，气胸等患者［3］。

1.2研究方法

按照CHD患儿接受治疗顺序对其进行随机化入组，将研究对象分为康复组、对照组，每组各200例。康复组给予综合康复干预措施，对照组给予常规干预措施。对照组常规干预措施：主要是CHD患儿术后肺部感染的临床及护理常规干预，包括药物使用、雾化吸入及吸痰措施。康复组综合康复干预措施：根据患儿胸廓的生理解剖及特点，其鼻腔咽喉狭小，气管支气管管腔细，黏膜较薄，咳嗽反射弱，分泌物易阻塞气道，对缺氧敏感，易躁动，再加上有部分患儿术前肺血较多，术后大量血涌向肺部，痰量增多，需要加强肺部物理治疗。因此，需要对患儿进行体位引流、胸背部叩击、吸痰等措施，以便有效预防肺不张、促进血液循环，改善肺功能。另外，患儿手术后由于伤口疼痛影响，导致身体姿势异常，常常出现异常的行走步态。对其可以采用姿势矫正操来纠正异常姿势，如上肢抬举运动，采取挺胸靠墙站立、双手向前平伸握拳的运动方式［4］。

1.3综合康复干预措施

在进行综合康复干预措施过程中，需要注意患儿在进餐后2 h后方可进行胸背叩击吸痰；或拔除气管插管及拔除胸腔引流管2 h后方可进行叩击吸痰；叩击时避免手直接接触皮肤，需要采用隔布后再进行。必要时可适当加用超短波治疗仪辅助治疗，常常会收到良好效果。采用的具体综合康复干预措施如下。

1.3.1胸背叩击肺感染是CHD患儿术后的主要并发症之一，主要表现为严重呼吸衰竭和肺部并发症。需要利用物理震动原理将痰加速排出大气管。首先熟悉肺解剖，左肺分上、下两个肺叶段，右肺分上、中、下3个肺叶段。第4肋以上为上肺，第4至第6肋为中肺，第6肋以下为下肺。需要注意的是应根据积痰的部位来决定体位引流倾斜的角度，决定采用何种卧位。让患儿取侧卧位，康复医师弯起手掌呈“接水”姿势，利用快速的腕部伸张或弯曲，单手轻柔拍打患儿胸壁，促使胸腔压力改变来震动痰液。每个部位拍打5～10 min，时间长短主要视积痰的多少和患儿排痰效果而定，拍打时频率不宜太慢，约200次/min左右。用同样方法叩击对侧。对有伤口患儿拍打时避开伤口部位，在伤口两旁进行叩击。由于患儿的胸壁比较薄，胸骨较软，所以，叩击时力量应比大人轻。

1.3.2振动法叩击后将单手放于腋下，固定不移动，当婴儿呼气时沿肋骨方向向内、向下振动挤压，每次振动3～5次，注意若胸部有创伤及胸骨折的患儿不宜采用振动方法进行挤压。

1.3.3吸痰法患儿因咳嗽能力差，以致不能有效地咳出痰液。因此在干预过程中可以采用：（1）患儿雾化吸入，呼吸道局部雾化，雾气可深入肺泡有利于气道湿润，稀释痰液，易于排出，雾化后再叩背吸痰效果更皆。（2）根据患儿年龄大小，选择质量光滑，管壁挺直，硬度合适和富有弹性的硅胶吸痰管，其直径为气管的1/2。吸痰时，按照“由浅至深，先口后鼻”的原则，吸痰管插入长度不超过患儿鼻尖到耳垂的距离，避免插入过深引起反射性迷走神经兴奋造成呼吸、心搏骤停。吸痰时间每次不超过15 s，吸引负压不应超过0.03 MPa。开放负压后，将吸痰管边旋转边吸引，慢慢向外提出，如遇到痰多时可稍减慢旋转外提速度，切忌来回抽插，每次吸痰间隔时间13 min。（3）需要特别注意的是，在吸痰过程中要密切观察患儿呼吸情况及病情变化（心率、心律、血压、血氧饱和度、口唇颜色等变化）。若血氧饱和度下降、心率增快、血氧增高或患儿出现发绀时，应立即停止吸引，加强氧的供给，并适当延长吸痰间隔时间，让患儿安静下来。

1.3.4营养支持术后营养支持很重要，许多患儿术前就营养不良，加上术中创伤，术后心功能不全等因素，易造成代谢紊乱，影响全身功能恢复。为改善心功能，提高抗感染能力，指导患儿家属给患儿进食宜少量多餐，含富有营养，多维生素和蛋白质的易消化食物，避免进食过多，加重心脏负担和影响呼吸。

1.4统计学分析

采用Epidata 3.2软件进行数据录入及数据管理，采用SAS 9.3软件进行数据统计处理分析。计量数据统计描述以（）表示，两组间均数差异性检验采用t检验。计数资料描述以［n（%）］表示，两组间率的差异性检验采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学检验意义。

2结 果

2.1两组基线资料比较

康复组和对照组月龄、性别构成、疾病构成比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可以认为两组资料具有可比性（表1）。

表1 康复组与对照组月龄、性别、疾病构成比较［n=200］

2.2两组肺部感染发生率、住院时间及住院费用比较

康复组肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义［5.5%（11/200）vs.15.0%（30/200），χ2=9.8，P=0.0017］。康复组住院时间短于对照组、住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 康复组与对照组住院时间、住院费用比较［n=200，±s］

表2 康复组与对照组住院时间、住院费用比较［n=200，±s］

组别康复组对照组t值P值住院时间（d）4.2±2.1 6.6±3.2 8.867 63＜0.000 1住院费用（元）38 132±9 502 42 867±13 516 4.053 01＜0.00 1

3讨论

CHD是目前我国儿童发病率较高的一种疾病，严重危害着孩子们的健康，随着医学科技的发展和诊疗技术的提高，大多数CHD畸形可获得手术根治，而术后呼吸道感染、肺部感染是其主要并发症之一，主要表现为严重呼吸衰竭和重度肺炎。呼吸道感染、肺部感染又是影响患儿术后恢复和延长住院时间和疾病经济负担的主要因素，目前在发达国家已广泛开展CHD手术后的早期康复治疗。

小儿胸廓的生理解剖特点导致其代偿功能低下，再加上CHD造成血流动力学异常改变和术中麻醉、转流等都有可能造成肺部损伤，均会影响患儿术后肺功能康复状况。因此，加强术后呼吸道并发症的防治及康复显得尤为重要［5］。婴幼儿由于气道狭小，咳嗽反射弱，再加上伤口疼痛等原因，自己常不能将积聚于肺泡和支气管内的分泌物咳出，造成痰液不能及时排出，从而引起气道阻塞及肺部并发症的发生。因此，小儿心脏手术后，加强呼吸道康复是心脏手术后的重要环节之一［68］。而且通过康复治疗，能及时帮助患儿进行肢体活动和姿势缺陷的矫正，减少了术后并发症的发生，加快了患儿康复过程，从而缩短住院时间，降低住院费用，有较好的社会和经济效益，使患儿早日康复。

目前在世界发达国家已广泛开展手术后的早期康复治疗［910］。我科于20世纪90年代初就已开展小儿科的床边康复治疗工作，并取得良好效果。本文对2007年1月至2008年12月对400例CHD患儿术后采取有针对性康复治疗，在降低肺部并发症、提高术后治愈率、缩短住院时间等方面具有良好效果。

本研究结果提示，接受综合康复干预措施康复组肺部感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P=0.0017）；康复组住院时间短于对照组、住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；提示康复组通过采用拍背、体位引流、正确吸痰方法等综合康复措施，对于降低CHD术后患儿肺部感染发生率、缩短住院时间、减少住院费用有较好的效果。

［1］李河，庄建，石美玲，等院内感染对先天性心脏病直接医疗经济负担的影响［J］岭南心血管病杂志，2013，19（6）：713716

［2］李河，庄建，石美玲，等先天性心脏病患儿手术治疗直接经济负担分析［J］中国卫生经济，2011，30（3）：4245

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Evaluation on the effect of rehabilitation in patients with congenital heart disease in early period after surgery

LIU Zhi，CHEN Xianyuan，CHEN Dong-yan，HE Biaochuan，WU Guilan，LI He
（Guangdong Cardiovascular Institute，Guangdong General Hospital，Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510180，China）

ObjectivesTo evaluate the pulmonary infection rate，duration of hospital stay and hospitalization cost in children with congenital heart disease（CHD）receiving rehabilitation in early period after surgery，and to provide evidence for the early rehabilitation of childrenMethodsA number of 400 patients（252 males and 148 females）with CHD underwent heart surgery in Guangdong General Hospital from January 2007 to December 2010，aged between 6 months and 3 years old，were included in this study.The subjects were divided into rehabilitation group and control groupChildren in rehabilitation group were given comprehensive rehabilitation intervention measures，and children in control group were given conventional intervention measuresIncidence of lung infection，duration of hospital stay，hospitalization costs were compared between the two groupsResultsIncidence of pulmonary infection in rehabilitation group was significantly lower than that in control groups［5.5%（11/200）vs.15.0%（30/200），χ2=9.8，P=0.0017］Duration of hospital stay in rehabilitation group was obviously shorter than that in control group［（4.2±2.1）dvs.（6.6±3.2）d，t=8.86763，P＜0.001］Hospitalization cost in rehabilitation group was significantly lower than that in control group［（38 132±9 502）yuanvs.（42 867±13 516）yuan，t=4.05301，P＜0.001］ConclusionsRehabilitation group had a better effect on reducing incidence of postoperative pulmonary infection，duration hospital stay and hospitalization cost through the combination of chest impact，postural drainage，proper suction and so on

congenital heart disease；pediatric cardiac surgery；rehabilitation

R541.1

A

10079688（2017）04044803

20170329）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.22

广东省科技计划项目（项目编号：2014A020212248，2011B031800009）。

刘智（1980-），男，康复治疗师，研究方向为先天性心脏病临床与重复治疗研究及费效评价。

李河，Email：lihe020930@qq.com