1例铜绿假单胞菌是否为多重耐药菌的药敏结果解读

赖远花 黄新伟

1例铜绿假单胞菌是否为多重耐药菌的药敏结果解读

赖远花 黄新伟

通过对1例铜绿假单胞菌(PA)是否为多重耐药菌的讨论分析, 总结判断多重耐药铜绿假单胞菌的正确方法, 为临床治疗和院感工作提供依据。该例铜绿假单胞菌未满足多重耐药菌相关规定,不能算入多重耐药菌范畴。多重耐药菌定义各相关文献有所不同, 医师和药师在判定方法上有所出入,卫生部门应该制定统一的判定标准, 以助医院相关部门对多重耐药菌的防治。

药敏结果；铜绿假单胞菌；多重耐药菌

铜绿假单胞菌(pseudo-monas aeruginosa, PA)是临床常见的条件致病菌, 临床多见于长期应用激素、机械通气、免疫缺陷、入住重症监护病房(ICU)以及使用碳青霉烯类抗菌药物等情况, 其引起下呼吸道感染病死率极高；当人体接受侵袭性操作或免疫力下降时, 常会导致感染的增加［1］。近年来随着抗菌药物的泛滥使用, 多重耐药和泛耐药菌株不断出现,给临床治疗带来许多困难, 因而如何合理使用抗PA药物具有重要意义, 本例通过对药敏结果的分析, 讨论分析选药方法, 通过观察患者临床症状, 验证选择抗菌药物的合理性,治疗实践与体会分析如下。

1 临床资料

患者, 女性, 67岁, 2017年3月15日双手近端指间关节、双腕、双手掌指关节、肘、肩、膝踝等全身关节肿痛入院,咳嗽咳痰明显, 痰白色, 量较多。诊断为：①类风湿性关节炎；②冠心病；③双肺间质性肺炎；④低蛋白血症。入院查体：体温36.5℃；心率(HR)109 bpm；血压(BP)120/80 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；查凝血、生化、肾功、心血管三项、甲状腺功能异常(甲功)、肿瘤三项、肝功、血脂未见异常。

2 方法与结果

患者3月15日入院查血常规：白细胞计数(WBC): 11.29×109/L, 中性粒细胞(GR#)：9.46×109/L；中性粒细胞比率(GR%)：83.7%；血糖、血红蛋白高, 予监测血糖、静脉滴注头孢噻肟舒巴坦针2.25 g, b.i.d.抗感染治疗；肌内注射氯诺昔康针止痛、口服碳酸钙D3补钙、静脉推注氨溴索针祛痰、糜蛋白酶雾化止咳等处理。患者2017年3月16日痰培养及药敏结果见表1。3月19日痰培养结果为铜绿假单胞菌, 3月20日改用哌拉西林舒巴坦针3.0 g, b.i.d., 3月24日患者血常规：WBC：8.54×109/L；GR#：6.44×109/L；GR%：75.4%；患者血常规基本恢复正常, 咳嗽、咳痰较前减少, 予继续观察治疗, 最终好转。

表1 患者2017年3月16日痰培养及铜绿假单胞菌药敏结果

3 讨论

针对以上痰培养药敏结果出现两个问题需要解答：①根据此药敏结果是否为多重耐药菌？②此铜绿假单胞菌已经对黏菌素耐药了, 其他较低级的敏感抗菌药物使用还有治疗效果吗？针对铜绿假单胞菌敏感的抗菌药物大致可分为七类：①青霉素类：哌拉西林、美洛西林、替卡西林；②头孢类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟；③酶抑制剂类：哌拉西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸；④氨基糖苷类：阿米卡星；⑤喹诺酮类：诺氟沙星；⑥碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南；⑦黏菌素类：多粘菌素E。

多重耐药菌定义：根据《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》(2015年)指对通常敏感的常用的3类及以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌, 称为多重耐药菌。根据定义以上列出对铜绿假单胞菌敏感药物前五类中有3类及以上抗菌药物耐药即可认定为该铜绿假单胞菌为多重耐药菌［1,2］。然而从检验报告单中看出, 环丙沙星为中介；复方新诺明、替卡西林、氨苄西林/舒巴坦、多粘菌素E均为耐药。分析如下：①复方新诺明为磺胺类复方制剂(磺胺甲恶唑+甲氧苄啶), 磺胺类药物对铜绿假单胞菌并不敏感, 不用于该菌感染的治疗, 耐药在预料之中；②替卡西林为半合成抗假单孢菌类药物, 说明书中介绍铜绿假单胞菌易对本品耐药,另对替卡西林/克拉维酸敏感提示可能是铜绿假单胞菌产生了β-内酰胺酶的原故；③氨苄西林/舒巴坦为广谱青霉素类+酶抑制剂, 本品说明书中介绍不宜用于铜绿假单胞菌所致感染, 此处耐药属必然；④多粘菌素E并非常用抗铜绿假单胞菌类药物, 不能算入多重耐药判定标准, 多黏菌素类为窄谱慢效杀菌药, 仅对多数革兰阴性杆菌有杀灭作用, 本类药为带正电荷的多肽抗生素, 其可与革兰阴性杆菌外膜上带负电荷的脂多糖结合, 导致细菌外膜的通透性增加, 菌体内的重要物质, 如蛋白质、核苷酸、氨基酸、糖和盐类等外漏,从而造成细菌死亡。此处多黏菌素耐药有可能与多黏菌素作用靶点(革兰阴性杆菌外膜上带负电荷的脂多糖)的改变有关, 与其他抗菌药物通过其他途径达到抗菌效果无必然联系,不要产生多黏菌素是最高级别抗革兰阴性杆菌药物, 其他都耐药, 其他药物必然耐药的定向思维。

此处铜绿假单胞菌未满足通常敏感的常用的3类及以上抗菌药物同时呈现耐药的多重耐药菌的定义, 所以本次检测出的铜绿假单胞菌不能算入多重耐药菌范畴, 铜绿假单胞菌的耐药机理比较复杂, 耐药机制主要与该类菌高产染色体介导头胞菌素酶(AmPc)、产金属 β- 内酰胺酶(MBL)、超广谱β-内酞胺酶(ESBLs)、产氨基糖苷类修饰酶、氯霉素乙酰转移酶以及膜通透性下降、靶位改变等机制有关, 其对多黏菌素耐药、其他抗菌药物敏感的情况下仍可选择其他抗菌药物作为治疗药物［3-7］。

多重耐药菌定义各相关文献有所不同, 医师和药师在判定方法上有所出入, 就目前查看的资料显示对多重耐药菌的定义大致可分为两种：①一种微生物对3类及以上抗菌药物同时耐药称为多重耐药菌；②指对通常敏感的常用的3类及以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌, 称为多重耐药菌。两者定义区别较大, 建议卫生部门应该制定统一的判定标准, 以便医院相关部门对多重耐药菌的防治工作开展。通过本例可以看出铜绿假单胞菌的耐药机理相对复杂, 尽管对部分特殊级别抗菌药物(如多黏菌素)耐药, 但对其他常规敏感抗菌药物敏感仍有治疗效果, 仍可作为临床治疗用药的选择依据。

［1］ 黄燕新, 姜朝新, 王陈龙, 等. 464株铜绿假单胞菌的耐药性分析及治疗. 国际检验医学杂志, 2013, 34(6):752-754.

［2］ 徐令清, 汪峰, 刘彩林, 等. 60株铜绿假单胞菌耐药性分析及流行病学调查. 国际检验医学杂志, 2013, 34(5):565-567.

［3］ 杨昊天, 王远亮. 抗铜绿假单胞菌的碳青霉烯类抗生素研究进展. 中国药房, 2007, 18(22):1745-1747.

［4］ 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识. 中华结核和呼吸杂志, 2014, 37(1):9-15.

［5］ 谷存国, 曹兴华. 耐药铜绿假单胞菌的临床分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志, 2013, 23(21):5324-5325.

［6］ 韦柳华, 周定球, 蒋利君, 等. 420株铜绿假单胞菌医院感染及耐药分析. 抗感染药学, 2010, 7(1):46-48.

［7］ 刘法永, 杨福荫, 谢晓慧. 阿米卡星全日剂量1次用药毒副作用观察. 中国抗生素杂志, 2000, 25(4):314-316.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.15.080

2017-05-09］

516001 惠州市中心人民医院药学部(赖远花)；惠州市第一人民医院药学部(黄新伟)