经皮加压钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折

周 鑫，刘世珑，刘 鹏，孙 波，王 平

经验交流

经皮加压钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折

周 鑫，刘世珑，刘 鹏，孙 波，王 平

经皮加压钢板；股骨粗隆间骨折；内固定

股骨粗隆间骨折是老年人的常见、多发骨折，发病率逐年上升[1-2]。因老年人身体机能减退，多合并内科疾患，加之骨质疏松，骨折后极易导致并发症的出现。手术治疗能有利于患者早期功能锻炼，减少各种并发症，恢复生活自理，已经成为公认的首选治疗方式[3]。经皮加压钢板内固定(percutaneous compression plate，PCCP)是一种创伤小、并发症少、术后恢复快的微创手术方法。我院2007年2月—2012年11月采用PCCP手术治疗78例股骨粗隆间骨折，现进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共78例，男29例，年龄56～85岁，平均78.6岁。女49例，年龄58～83岁，平均72.5岁。左侧43例，右侧35例。摔伤69例，交通伤9例。按AO分型，A1.1型20例，A1.3型34例，A2.1型16例，A2.2型8例。合并高血压62例，冠心病43例，心衰12例，心律失常17例，糖尿病42例，肾功能异常14例，呼吸系统疾病9例，脑梗死23例。均在满足手术条件3～7 d内行PCCP手术。

1.2 手术方法 硬膜外或腰硬联合麻醉。仰卧位，患侧臀部抬高。C型臂透视下行患肢牵引复位，恢复颈干角、前倾角，固定牵引床。于股骨大粗隆处做一2～3 cm切口，逐层分离。将连接导向器的钢板沿着股骨干外侧向下滑动插入，C型臂透视下调整钢板使之与股骨干良好贴附，并临时固定。于钢板第二个股骨干皮质骨螺钉固定孔水平处做第二个约3～4 cm切口，插入经皮骨钩固定股骨干与钢板。将主套筒固定于最远端的斜形孔，C臂透视下将导针钻入股骨距上2～3 mm、股骨头软骨下2～3 mm的位置，侧位像上显示导针位于股骨颈中央区域。测量颈部滑动螺钉的长度，将第1枚颈部滑动螺钉通过钢板拧入股骨颈。取出主套筒，于远端手术切口内将短的骨干套筒固定于钢板近端第一孔，钻孔、测量，拧入适当长度的股骨干皮质骨螺钉。依次钻孔、测长、拧入钢板远端两枚皮质骨螺钉。之后按相同方法放置第2枚颈部滑动螺钉，去除导向器。C型臂透视骨折断端复位满意，钢板、螺钉位置良好。大量生理盐水冲洗，放置负压引流管。

1.3 术后处理 术后6 h开始使用依诺肝素皮下注射，1次/d。负压引流管24～48 h内拔除。术后第1 d常规行X线片复查、血液生化检查，针对内科疾患对症治疗，指导患者踝关节伸屈和股四头肌等长收缩功能训练。术后第2 d指导患者坐起，并配合下肢关节功能锻炼。术后2周助行器下逐步负重行走。术后14 d伤口拆线，出院后继续功能锻炼，定期复查。出院后利伐沙班口服抗凝至术后35 d。

2 结果

本组78例手术时间40～75 min，平均52.5 min。术中失血量50～200 mL，平均95 mL。2例出现深静脉血栓，5例支气管肺炎，7例泌尿系感染，均经积极内科治疗痊愈。5例切口红肿。随访12～48个月，平均22.5个月。依据Harris髋关节评分标准，优34例，良26例，可13例，差5例，优良率76.92%。59例术后6个月可负重行走；17例需要助行器辅助行走；2例术前存在脑梗塞后遗症肢体活动不利，术后需要长期卧床。骨折愈合时间12～24周，平均18周。未出现骨折不愈合情况，无股骨颈螺钉切割或者穿出股骨头、钢板螺钉松动、断裂及股骨头坏死等。

3 讨论

老年患者骨质疏松，随着社会的老龄化，低能暴力导致髋部骨折的发生日益增加[4]。多数老年患者合并各种基础疾病，全身状况欠佳，骨折后长期卧床容易导致坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染及静脉血栓等严重并发症，已经成为引起老年人死亡的重要原因[5]。Bray[6]曾报道，老年股骨粗隆间骨折非手术治疗的病死率高达40%左右。非手术治疗缺乏坚强有效的固定，骨折断端易发生移位，髋部畸形及下肢短缩的发生率极高。目前，越来越多的学者建议手术治疗，尽快恢复患者下肢功能，提高生活质量，减少卧床时间，避免并发症，降低死亡率[7]。

股骨粗隆间骨折患者髋部活动明显受限，骨折断端容易发生移位，故对手术内固定的机械性要求较高[8]。目前股骨粗隆间骨折的内固定物主要分为两大类，髓外固定系统以动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)及动力髁螺钉(dynamic condyler screw，DCS)为代表，髓内固定系统以股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)、Gamma钉和Intertan髓内钉为代表。髓内固定物位于髓腔中央，属于中心型内固定，力臂较短，与正常力学传导线吻合，抗弯应力强，固定强度较高，能很好地维持颈干角，符合生物力学的特点。大多采用闭合复位，不破坏骨折断端局部血运，可提高骨折愈合率。然而，股骨头颈螺钉倒钉、退钉现象明显，股骨头切出率较高，且远端锁钉位置离尖端近，长期应力集中下易产生迟发性股骨骨折。加之经济费用高，对术者闭合复位手法要求高，也是制约广泛应用的因素。DHS是经典的最早应用于稳定型股骨粗隆间骨折的内固定器械，套管结构固定，极大增强了固定强度。众多报道显示，植入物断裂率及骨折移位率均非常低。然而，该术式的手术切口大，组织破坏广泛，术中出血多，故诸多老龄患者难以耐受。

为了保证以最小的手术创伤达到最佳的治疗效果，创伤小、稳定性强、骨折愈合快、并发症少的微创外科技术被广大的骨科临床医生所推崇。Gotfried[9]在DHS滑动加压原理的基础上设计出了PCCP，它由1块钢板、2枚股骨颈螺钉和3枚股骨干螺钉组成。具有静力加压和滑动加压的作用，可以保持股骨良好的颈干角，允许患者早期部分或完全负重，同时可以刺激骨生长。减少了骨不愈合的风险，提高骨折愈合率。2枚平行的股骨颈螺钉提供了更稳定的双轴系统，增强了抗旋转稳定性，有效地防止股骨颈螺钉对股骨头的切割[10]。Brandt等[11]利用尸体股骨粗隆间骨折模型对DHS和PCCP进行生物力学评价，发现PCCP的双轴固定技术可以提供旋转稳定性以及对外侧壁的保护，且未发现股骨头切出的情况，认为PCCP固定更牢固稳定。与DHS手术比较，PCCP具有手术时间短、失血少、输血需求低、并发症少的优势[12]。Ma等[13]通过荟萃分析，纳入914例患者，结果表明，PCCP手术时间短、失血少、心血管事件发生率低，尤其适用于合并多种内科疾病的老年患者。一些研究者报道，有生物力学优势、应用广泛的髓内中心固定PFNA的临床疗效并不优于髓外偏心固定的PCCP，PCCP与PFNA在术后疼痛、髋关节功能及术后并发症方面无统计学差异（P＞0.05），均获得相似的临床疗效及再手术率[14]。

笔者认为，针对老年患者股骨粗隆间骨折的手术治疗，PCCP因其具备手术创伤小、手术时间短、并发症少、内固定稳定、骨折愈合率高、允许早期功能锻炼等优点，是理想的内固定物。只要熟练操作，就可以避免剥离骨膜、缩短手术时间、减少失血量。操作重点和难点就在于牵引复位和切开固定，在C型臂的透视下复位满意后，通过导向器就能顺利完成钢板、螺钉的组装。从本研究不难看出，影响老年患者手术的高危因素多，应做好围术期的管理，针对血压、血糖及心肺功能等各项客观指标进行术前调控。再依据个体差异，骨折类型、合并疾病状况，进行综合评估，及早制定适宜的手术方案，缩短术前等待时间，积极地采取预防和控制术后并发症等措施，均能取得较满意的临床效果。

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（收稿：2016-10-12 修回：2017-02-06）

（责任编辑 韩 慧）

R683.42

A

1007-6948(2017)02-0201-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.028

天津中医药大学第一附属医院骨伤科（天津 300381）