肛瘘栓治疗括约肌上型肛瘘

于锦利，王培馨，蔡姮婧，鹿雅镜，陈顺革，段宏岩

肛瘘栓治疗括约肌上型肛瘘

于锦利，王培馨，蔡姮婧，鹿雅镜，陈顺革，段宏岩

目的:比较直接填塞肛瘘栓与挂线引流后填塞肛瘘栓治疗括约肌上型肛瘘的疗效。方法:按就诊顺序，前23例采用直接填塞肛瘘栓治疗（直接填塞组），后24例采用挂线引流后填塞肛瘘栓治疗（挂线填塞组），观察两组治愈率、住院时间、并发症、肛门功能及复发率并进行比较。结果:直接填塞组治愈率87.0%，挂线填塞组58.3%（P＜0.05）；直接填塞组住院时间（17.9±3.2）d，挂线填塞组（28.4±6.3）d（P＜0.05）。两组均无并发症，无肛门失禁。随访至少3个月，均无复发。结论:治疗括约肌上型肛瘘，直接填塞肛瘘栓与挂线引流后填塞肛瘘栓相比治愈率高，住院时间短。

括约肌上肛瘘；肛瘘栓；肛瘘切开术；挂线术

肛瘘栓手术具有创伤小、恢复快、疗程短和不损害肛门功能及外观的优点，文献报道的手术成功率24%～88%[1]。进一步改良肛瘘栓技术有可能在肛瘘治疗中起到辅助作用。括约肌上型肛瘘为高位复杂肛瘘，瘘管弯曲，多伴有分支、脓腔。2015年7月—2016年4月，我们先后采用直接填塞肛瘘栓与挂线引流后填塞肛瘘栓两种方法治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共47例，病史1个月～10年，均为高位复杂性肛瘘，腔内超声及MRI检查为括约肌上型肛瘘。肠镜检查除外炎症性肠病。按就诊顺序分为两组。前23例采用直接填塞肛瘘栓治疗（直接填塞组），男18例，女5例；年龄（43±12）岁。后24例采用挂线引流后填塞肛瘘栓治疗（挂线填塞组），男20例，女4例；年龄（44±11）岁。两组病史时间、性别、年龄等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 肛瘘栓材料 脱细胞异体真皮基质疝补片，商品名RENOV，规格5 cm×3 cm，北京清源伟业生物组织工程科技有限公司，国食药监械(准)字2014第3461481号。

1.3 手术方法 术前1 d晚口服复方聚乙二醇电解质散。手术当天晨禁食水，甘油灌肠剂和肥皂水分别灌肠1次。骶管麻醉。侧卧位。

直接填塞组采用既往方法[2]。根据直肠指诊及彩超、MRI所示瘘管位置，切开括约肌外侧瘘管，保留穿过括约肌的瘘管。探针探入瘘管，明确瘘管走形及内口。扩大括约肌外侧切口通畅引流，清除瘘管内坏死组织。切除内口处黏膜组织，将肛瘘栓修剪后拉入瘘管，近端用2-0可吸收线缝合固定于内括约肌并用黏膜覆盖，远端缝合固定于外括约肌。

挂线填塞组手术分两次进行。第一次手术切开括约肌外侧瘘管，保留穿过括约肌的瘘管。探针探入瘘管，明确瘘管走形及内口，瘘管内挂虚线一根。扩大括约肌外侧切口通畅引流。待伤口缩小，分泌物减少后行第二次手术。切除内口处黏膜组织，剪开虚线将肛瘘栓拉入瘘管，近端用2-0可吸收线缝合固定于内括约肌并用黏膜覆盖，远端缝合固定于外括约肌。

术后均正常饮食，静脉应用抗生素6 d，根据需要使用止痛药。术后第2 d开始每日便后冲洗。出院后每周复查。伤口完全愈合后随访至少3个月。

1.4 观察指标 观察伤口愈合情况，住院时间，术后并发症，肛门功能及复发情况。对两组数据进行比较。依据1975年全国肛肠学术会议制订的肛瘘疗效标准，症状消失、肛瘘愈合即为治愈。

1.5 统计学处理 所有数据应用SPSS 19.0软件包完成统计分析，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料组间比较采用χ2检验。当P＜0.05，表示差异具有统计学意义。

2 结果

直接填塞组治愈率87.0%（20/23），挂线填塞组58.3%（14/24），两组比较有显著性差异（P＜0.05）。直接填塞组住院时间(17.9±3.2)d，挂线填塞组(28.4±6.3)d，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。13例伤口不愈合者均再次行切开挂线术治愈。两组术后均无并发症，无肛门失禁。随访至少3个月，两组均无复发。

3 讨论

2006 年，Johnson等[3]首次报道了肛瘘栓填塞治疗肛瘘的手术疗效。采用Cook公司的Surgisis肛瘘栓，选择高位经括约肌瘘或更深的肛瘘，排除克罗恩病患者及表浅肛瘘，治疗15例，随访3个月，治愈率87%。在随后的文献报道中，手术成功率差异较大，从24%到88%[1]。病例选择可影响手术成功率。Tan等[4]报道的手术成功率仅13.3%，认为患者中包含低位经括约肌瘘可能是成功率低的原因。Heydari等[5]治疗的48例肛瘘中包含24例表浅瘘，18例经括约肌瘘，5例高位经括约肌瘘，1例括约肌间瘘，总手术成功率69.3%。Blom等[6]研究显示，前位肛瘘和后位肛瘘的手术成功率分别为12%和32%。Cintron等[7]排除了直肠阴道瘘，73例肛瘘包含8例克罗恩病，总手术成功率38%，克罗恩病的手术成功率为50%。Stamos等[8]的研究排除了克罗恩病、急性感染、多个瘘管和免疫功能低下的患者，仅纳入单个瘘管的经括约肌型腺源性肛瘘，结果显示高位经括约肌瘘的愈合率（66%，19/29）明显高于低位经括约肌瘘（38%,16/42）。Ommer等[9]的多中心研究发现不同手术医师的愈合率从0%到75%，既往未行推移黏膜瓣手术的肛瘘愈合率（63.6%，14/22）高于曾行推移黏膜瓣手术的肛瘘愈合率（44.4%，8/18）。为了减少影响因素，我们选择的两组患者均为括约肌上型肛瘘，排除前位肛瘘及合并克罗恩病，手术均由同一组医师进行。

肛瘘栓材料和手术方法亦是影响手术成功率的因素。目前应用的肛瘘栓有Surgisis、Gore Bio－A和脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）三种，作用机制相似。Adamina等[10]仅将肛瘘栓固定于内口处内括约肌。Chan等[11]在内口处固定肛瘘栓后对部分患者游离黏膜瓣覆盖内口。Köckerling等[12]将括约肌外侧瘘管切开后填塞肛瘘栓。肛瘘栓手术成功率50%～60%，脱落发生率10%～20%，采用上述三种肛瘘栓均可达到以上结果，内口处紧密缝合固定及外口处充分引流是重要的技术措施[13]。我们两组均采用国内生产的ADM，采用Köckerling等的手术方法将括约肌外侧瘘管切开，经过括约肌的部分瘘管填塞肛瘘栓[12]，排除了肛瘘栓材料和手术方法对结果的影响。我们选择的病例均为括约肌上型肛瘘，瘘管在跨过括约肌上方处瘘管发生转折，易导致引流不畅形成脓腔，并且多伴有高位盲端或分支，这种括约肌外侧切开的方法有利于伤口引流。McGee等[14]研究认为，瘘管越长，成功率越高，瘘管长度＞4 cm，伤口愈合率增加3倍。我们这种手术方法排除了瘘管长度不同对手术成功率的影响。由于ADM在内口处不容易缝合紧密，我们将其固定在内括约肌后用黏膜覆盖。随访时间可影响手术成功率。Heydari等治疗48例，总愈合率69.3%，8例（24.2%）术后3个月愈合，21例（63.6%）术后6个月愈合，4例（12.1%）术后12个月愈合[5]。Adamina等[10]报道，46例随访6个月，复发率为30.7%，2年复发率上升至48%。为了避免混淆，我们将治愈率和复发率分开统计，患者症状消失、肛瘘愈合即为治愈，症状、体征再次出现为复发。括约肌外侧瘘管切开后创面较大，创面愈合时间超过填塞肛瘘栓的部分瘘管愈合时间。13例在创面愈合前发现填塞肛瘘栓处瘘管持续有分泌物溢出，我们认为手术失败，不再继续观察。

填塞肛瘘栓前瘘管是否挂线引流处理，多根据医师个人习惯。Heydari治疗的48例仅1例术前有急性脓肿行挂线引流处理[10]。Tan等[4]治疗的26例仅1例术前未行挂线引流处理。Adamina等[10]治疗的46例术前均行挂线引流处理。括约肌上型肛瘘为高位复杂肛瘘，瘘管弯曲，多伴有分支、脓腔，如果在整个瘘管内填塞肛瘘栓，手术失败率高。将括约肌外侧瘘管充分切开有助于伤口引流，但创面深、大。采用直接填塞肛瘘栓治疗，手术时间长，术后早期伤口分泌物多。Adamina通过挂线引流后填塞肛瘘栓，获得接近50%的愈合率[10]。采用挂线引流处理后二期填塞肛瘘栓，伤口缩小，分泌物减少，缩短单次手术时间，但住院时间明显延长。另外，分次手术患者痛苦及费用也会增加。本研究挂线填塞组治愈率低于直接填塞组，两组比较有显著性差异。分析原因，可能为挂线导致瘘管内瘢痕形成，组织缺血，不利于愈合。Tan等报道，肛瘘栓手术后复发率高达86.7%，认为可能与术前挂线引流处理有关[4]。因此，我们建议挂线引流仅应用于有急性炎症的患者。

我们的结果显示，治疗括约肌上型肛瘘，直接填塞与挂线引流后填塞肛瘘栓相比治愈率高，住院时间短。目前尚无关于肛瘘栓填塞前瘘管挂线引流处理的随机对照研究，我们根据就诊顺序进行分组，病例数量较少，随访时间短，研究有一定局限性，结论有待进一步研究证实。

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[2]于锦利，鹿雅镜，王培馨，等.部分瘘管切开肛瘘栓填塞治疗括约肌上型肛瘘[J].临床外科杂志，2015,23(9)：702-704

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（收稿：2016-11-12 修回：2017-01-26）

（责任编辑 马东旺）

R657.1+6

A

1007-6948(2017)02-0191-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.02.025

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于锦利，E-mail：leoyujin@163.com