脐周三孔法腹腔镜胆囊阑尾切除术42例

侯延君 张正旭 宋传建 姜长滨

腹腔镜手术以创伤小、恢复快等优点已成为治疗胆囊良性疾病、阑尾炎的"金标准"。在保证安全，达到相同治疗效果的前提下，避免二次手术，对一些胆囊良性疾病合并慢性阑尾炎患者，或急性阑尾炎合并胆囊良性疾病的患者，采用联合手术治疗值得大家探讨。我院2012年3～12月使用普通腹腔镜器械施行脐周三孔腹腔镜胆囊联合阑尾切除术42例，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男18例，女24例。年龄21～68岁，平均48.9岁。反复右下腹疼痛3～24个月（平均十一月）11例，转移性右下腹疼痛2～48h（平均13h）31例。右下腹压痛38例，右上腹压痛3例。10例右上腹疼痛病史3个月～1年。超声示胆囊结石36例（单发5例，多发31例，结石最大直径3㎝），胆囊息肉样病变6例（单发4例，多发2例，息肉大小0.8～1.2㎝）。胆总管直径均<1.0㎝。术前肝功能困均正常，白细胞明显升高28例[（12～20）*10的九次方/L]。临床诊断：急性阑尾炎合并胆囊结石31例，胆囊结石合并慢性阑尾炎5例，胆囊息肉样病变合并急性阑尾炎4例，胆囊息肉样病变合并慢性阑尾炎2例。既往下腹部有手术史2例。15例体重指数（BMI）25～32，平均26.7。

病例选择标准：能耐受腔镜手术；胆囊息肉样病变>0.8㎝，胆囊结石无嵌顿，胆囊壁厚度小于等于0.4㎝；慢性阑尾炎患者术前均行结肠镜检查排除结肠肿瘤及其他慢性肠病，有反复右下腹疼痛病史，部分有急性发作病史，经抗炎对症后好转；急性阑尾炎病程不超过48h；患者知情同意

1.2 方法

气管插管全身麻醉。采用平卧位，显示器位于病人右侧位，术者位于病人左侧，第一助手位于病人左侧扶镜，气腹压力12～14mm Hg（1mm Hg=0.133kpa）。以脐为中心，沿脐周皮肤皱褶线画圆，从5点方向弧行切开皮肤1㎝。置入10 mm trocar，入镜观察胆囊和阑尾情况，先行胆囊切除术再行阑尾切除术。使其头高30度～45度，左侧10度～15度于脐12～1点方向侧置入10 mm trocar为主操作孔，脐8～9点方向置入5 mm trocar为副主操作孔。副操作钳提起胆囊，主操作孔进行操作，首先确认肝总管和胆总管，切开胆总管外侧及后三角被覆筋膜后再切开肝总管前外侧和前三角被覆筋膜，从后三角入路游离胆囊管和胆囊动脉，分别用钛夹夹闭，切断胆囊管和胆囊动脉后从胆囊床剥离胆囊。胆囊切除后把患者放平，向左侧倾斜10度～15度，再向头侧倾斜15度～20度，以便于暴露阑尾。观察孔放在12～1点方向置入10 mm trocar，脐8～9点方向5 mm trocar为主操作孔，5点方向置入10 mm trocar為副操作孔。用电刀或超声刀行阑尾系筋膜切除结扎，切除阑尾后荷包包埋残端，对根部未坏疽者可以不缝合，打结不熟练者可用可吸收夹夹住阑尾根部和筋系膜。取出阑尾及胆囊，仔细缝合腹膜及皮下组织，皮肤用创可贴对拢，如先切除阑尾，方法同上。

2 结果

42例手术均收获成功，手术时间60～130min，平均78min；出血量10～100ml，平均40ml；无胆漏、肠漏、出血、脐疝、切口感染等并发症发生。术后住院时间2～4d。40例术后随访2～12个月（平均7个月），无并发症发生，腹壁瘢痕不明显，病人及家属满意

3 讨论

3.1 脐周三孔腹腔镜胆囊联合阑尾切除术的优点

目前，传统腹腔镜胆囊切除术联合阑尾切除术需要在腹壁上进行多点穿刺后置入照明系统和操作器械完成手术，甚至需要分次手术，在体表面积会留下多个手术瘢痕。经脐单孔及经自然腔道内镜手术受目前器械和技术的影响不能广泛开展，且NOTES经内脏穿刺带来的风险是大家所担心的，手术的安全性无法得到有效保障。肚脐作为胚胎时期的自然孔道，既能达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染的问题；更重要的是可以使用目前常规腹腔镜器械，对手术器械无特殊要求；同时又避免了光源与操作器械完全同轴，不会使术者产生强烈的空间不适应感，术野的显露也比较充分。经脐穿孔的临床意义在于将腹壁上多个穿刺孔道汇集于脐周，减少对腹壁的创伤，减轻术后疼痛及多点穿刺带来的副损伤；更重要的是脐周切口隐蔽，手术瘢痕被皱襞遮盖，不易察觉更符合美学要求，使体表更完美

3.2 脐周三腹腔镜胆囊联合阑尾切除术的关键

首先，要求主刀医生有熟练的腹腔镜手术基础，对胆囊三角解剖结构充分的认识和腔内缝合技术。为避免腹内脏器损伤，穿刺时气腹压力要大一些，气腹压力一般在12～1 mm Hg，为操作上的方便和防止术后切口疝发生，trocar以一定倾斜角度穿刺。其次，扶镜助手要有良好的空间感觉，主动避让主刀，以便操作方便。适当显露胆总管及肝总管右侧及胆囊三角的解剖是手术成功的关键。在胆囊三角的解剖过程中，由于肝脏脏面遮挡，前三角往往显露不满意，因此，先解剖胆总管外侧和后三角，然后再解剖胆总管前外侧壁及前三角，在直视肝总管和胆总管的前提下，从后三角入路解剖并充分游离胆囊管和胆囊动脉，以满足施夹器的操作空间，并防止肝总管、右肝管被误夹。先切断胆囊管和胆囊动脉后从胆囊床剥离胆囊。在切除阑尾时，一般先处理阑尾系膜，再处理阑尾根部，对根部未坏疽者可以不缝合，打结不熟练者可用可吸收夹夹住阑尾根部及系膜，也可用超声刀来处理阑尾系膜。仔细缝合腹膜及皮下组织，皮肤用创可贴对拢。根据无菌原则，我们一般先处理慢性炎症，再处理急性炎症，对于急性坏疽性阑尾炎或胆囊炎，或有心肺疾病的的患者不主张同时行手术，对处理特别困难的手术，要多打1～2个孔，必要时中转开腹，手术的安全应该在第1位。

3.3 脐周三腹腔镜胆囊联合阑尾切除术的不足与展望

与传统腹腔镜胆囊切除、阑尾切除术比较，脐周三孔腹腔镜胆囊联合阑尾切除术仍存在某些不足。首先，由于置入器械过于集中，器械之间的相互妨碍对手术不位的显露解剖和照明均有不同程度的影响；其次，脐周三孔腹腔镜胆囊联合阑尾切除术的体表穿刺点比较固定，体型肥胖、身材较高的病人和手术部位距脐孔较远的手术增加手术操作的困难；另外，多孔置于脐周有产生脐疝的可能。但脐周三孔腹腔镜手术减少腹壁创伤及术后疼痛，使手术瘢痕隐蔽于无形，不易察觉，更符合美学要求，使体表更完美，更易被病人接受。脐周三孔腹腔镜胆囊联合阑尾切除术普通腔镜器械就能完成，更有利于在基层医院开展。