乳腺癌保乳术中胸外侧筋膜皮瓣在乳房缺损修复中的应用

李 浩 王新杰 王 娜



乳腺癌保乳术中胸外侧筋膜皮瓣在乳房缺损修复中的应用

李 浩 王新杰 王 娜

目的 探讨胸外侧筋膜皮瓣在乳腺癌保乳术中修复乳房缺损的应用效果。方法 回顾分析行乳腺癌保乳术的73例乳腺癌患者的临床资料，根据乳房修复方法进行分组，其中对照组35例采用背阔肌肌皮瓣移植，观察组38例采用胸外侧筋膜皮瓣移植，观察2组患者术中出血量、手术时间、术后乳房重建效果、复发率及并发症发生情况，并对患者满意度进行调查评估。结果 所有患者均成功完成手术，且术后均无肿瘤复发。2组患者手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者术后乳房外观比较差异无统计学意义(P>0.05)；患者对手术满意度评价，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后并发症发生率低于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在乳腺癌病灶切除术中，利用胸外侧筋膜皮瓣填充乳房缺损部位能够明显缩短手术时间，降低术后并发症的发生率。

乳腺癌；保乳手术；胸外侧筋膜皮瓣；乳房缺损

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1354～1357)

乳腺癌是女性群体中发病率相对较高的恶性肿瘤，近年来我国乳腺癌的发病率呈逐年升高趋势，且年龄趋于年轻化。目前乳腺癌的诊治目标已逐步转变为最大限度保留乳房功能及外观形态，背阔肌肌皮瓣翻转填补乳腺癌保乳术后病灶残腔是目前应用较多的修复乳房缺损的手术方案，但该手术创伤性较大，且术后并发症较多[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2013年5月至2015年5月在本院行保乳术治疗的乳腺癌患者73例为研究对象，患者均行肿瘤局部扩大切除方式切除乳腺肿瘤，并根据术后即刻乳房缺损修复方法进行分组。对照组35例采用背阔肌肌皮瓣移植进行乳房修复，年龄28～56岁，平均年龄(39.45±5.76)岁；均为肿瘤早期，发现肿块时间9 d～4个月；肿块位于左侧乳腺16例，右侧乳腺19例；肿块位于乳房内上象限8例，外上象限18例，内下象限7例，外下象限2例；TNM分期[2]：Ⅰ期22例，Ⅱ期13例；多数无明显临床症状，部分出现局部瘙痒或疼痛症状；肿瘤直径1.10～5.25 cm，平均直径(3.36±1.22)cm。观察组38例采用胸外侧筋膜皮瓣移植进行乳房重建，年龄26～51岁，平均年龄(38.62±6.25)岁；均为肿瘤早期，发现肿块时间12 d～5个月；肿块位于左侧乳腺18例，右侧乳腺20例；肿块位于乳房内上象限9例，外上象限19例，内下象限8例，外下象限2例；TNM分期[2]：Ⅰ期23例，Ⅱ期15例；多数无明显临床症状，部分出现局部瘙痒或疼痛症状；肿瘤直径1.05～5.18 cm，平均直径(3.27±1.30)cm。纳入标准：①患者符合保乳术适应证可进行乳腺癌保乳术；②个人有强烈乳房再造的意愿并自愿进行手术；③患者及家属对本研究知情，并签署同意入组相关协议；④患者术后同意接受随访及问卷调查。排除标准：①临床资料不完整患者；②乳腺癌发生转移患者；③肿瘤直径过大；④高血压、糖尿病或存在严重心功能障碍患者。

1.2 手术方法

术前由主治医师对患者的肿瘤大小、位置、分期及表面皮肤张力进行综合评估，确定切除范围并做标记，若肿瘤病灶距离乳头乳晕距离较近时需切除乳头乳晕。①对照组：根据乳腺肿瘤切除范围在背部选择设计斜梭形切口，皮瓣长度一般为20 cm，宽为7 cm左右。术中患者取侧卧位，根据肿瘤病灶切口设计逐层切开皮肤、皮下组织，在保留皮下0.2 cm厚脂肪层和毛细血管网层的条件下局部扩大范围切除肿瘤病灶，并测量切除组织体积大小。按照术前标记的背阔肌皮瓣逐层切开皮肤，并分离皮下组织至背阔肌筋膜位置，在腋后褶线出找出背阔肌前缘并切断背阔肌的起点，根据切除病灶体积切除背阔肌肌皮瓣组织，将带有毛细血管蒂的背阔肌皮瓣经皮下隧道转移至胸前，留置引流管，并根据背部皮肤张力逐层进行切口缝合，同时将患者体位调整为半坐卧位，将胸前背阔肌的皮瓣根据乳房区缺损形态进行卷曲、折叠并填补缺损部位，去除皮瓣多余表皮与胸壁四周进行缝合，并留置负压引流管。②观察组：按照图1中的切口设计，从原发病灶切口附近A位置向后画出略向上的横线，在腋中线位置B点终止，再从B点画出向内下的斜线，止于C点，使A、B、C 3点组成以B点为顶点的三角区域，位于不同象限病灶均可按照上述方法适当调整线的走向，但需保证三角形中间宽度与待切除病灶的最大直径相近或略小，BC段距离略大于C到病灶缺口最远点的距离。患者取侧卧位，采用高位硬膜外或全麻，按照切口设计对患者行常规病灶切除术，沿AB和BC线切开皮肤，并逐层分离皮下组织至胸肌筋膜位置，并将胸外侧肌筋膜皮瓣游离并翻转拉至病灶部位，沿病灶切除边缘与皮瓣边缘进行切口缝合，并进行适当包扎。所有患者术后9 d左右可以拆线，并在术后半年内根据患者个体状况进行不同疗程的放化疗。

图1 胸外侧筋膜皮瓣移植乳房修复术的切口设计图

1.3 观察指标

观察患者出血量、手术时间及术后并发症；测量患者手术前后站立位时乳头到正中线及胸骨上窝的距离变化；并进行12个月随访，观察有无复发等情况。

1.4 乳房外观评价

乳房外形评估参考ROSE标准[3]：优(两侧乳房基本对称)，良(两侧乳房外观基本对称，但稍有厚韧感)，中(病灶所在乳房小于对侧正常乳房，但触感无明显改变)，差(病灶乳房偏小，且有挛缩变硬的迹象)。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 满意度调查

在术后12个月的随访中，采用自设统一内容问卷形式对患者进行手术满意度调查，评分范围0～10分，调查结果分为3个等级：非常满意(8.0分～10.0分)；基本满意(6.0分～7.9分)；不满意(<6.0分)。满意度=(非常满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 手术情况

所有患者均成功完成乳房缺损修复手术，且切除病灶边缘组织病理检查结果均呈阴性。2组手术时间及术中出血量比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术时间及术中出血量比较

2.2 2组患者术后乳房外观比较

2组患者术后乳头到中线距离及到胸骨上窝距离与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且2组术后各指标比较亦无统计学差异(P>0.05)。2组患者术后乳房外观优良率(74.29% vs 81.59%)比较，差异无统计学意义(χ2=0.220，P>0.05)。见表2、表3。

2.3 2组患者随访结果及并发症比较

术后随访期间，所有患者均未发现肿瘤局部复发或远处转移。对照组不良反应发生率(34.29%)高于观察组(7.89%)，组间比较差异有统计学意义(χ2=6.240，P<0.05)。见表4。

表2 2组患者手术前后乳房外观比较

表3 2组患者术后乳房优良率比较/例

表4 2组患者术后不良反应发生率比较/例

2.4 患者满意度评价

对照组手术满意18例、基本满意12例、不满意5例，观察组满意24例、基本满意13例、不满意1例。2组患者术后满意度分别为85.71%、97.37%，差异无统计学意义(χ2=1.917，P>0.05)。

3 讨论

乳房是女性的第二性征，亦是女性常见的恶性肿瘤发病部位，据数据统计资料显示目前我国乳腺癌的发病率可达15%，且近年来有增高趋势[4]。乳腺癌保乳术能够保留患者乳腺功能，是早期乳腺癌患者的标准治疗术式，在乳腺癌治疗中接受度明显高于传统乳腺癌根治术。乳腺癌保乳治疗目标不仅局限于保乳，且需在保乳前提下保证患者生存期及复发率不低于乳房全切术，因此保证病灶切除组织边缘阴性是保乳术的基本前提[5]。目前临床多采用原发肿瘤周围病灶局部扩大切除的方式，即在肿瘤病灶局部区域向外围正常组织扩充切除1～2 cm。本研究所有病例术后均经组织病理检查证实切除病灶组织切缘呈阴性，说明该切除方案具有较强可行性。但病灶切除后，残腔修复仍是乳腺癌保乳术面临的主要问题，若术中处理不当则会影响乳房外观。据统计，目前在保乳术中有10%～30%的患者存在乳房畸形的问题[6]，因此寻找理想的乳房缺损修复方式具有重要意义。

目前，常用的乳腺缺损修复方案有：乳腺腺体组织瓣移位术、残存组织直接缝合术、乳房邻位组织瓣替代术、自体肌皮瓣转移术等。乳腺癌患者术后多数需要进行辅助放化疗，因此在乳房缺损部位填充修复时不宜使用假体，皮瓣乳房修复技术的应用使得乳房外形重建具有了充足供源。带蒂横向腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap，TRAM)主要依靠腹壁动脉进行血供，该部位组织量大，易于对乳房缺损部位进行填充，一般无需依赖假体，且术后腹部瘢痕较易遮盖，但同时存在手术创伤性大的缺点，且易造成腹壁疝[7]；腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator，DIEP)由腹壁下动脉供血，该皮瓣主要取材于皮肤和脂肪，能够在不损伤腹直肌的同时具有TRAM的所有优点，同时对肥胖患者的腹部具有整形作用，但该术式对手术操作的要求较高，实施方案较为严格，且术后可能出现血管危象，因此其推广应用存在局限性[8]。背阔肌肌皮瓣主要依靠肩胛下动脉及胸背动脉轴进行供血，能够独立进行乳房重建，且切除后周围肌群能够代偿该部位的功能，是目前应用较多的乳房缺损修复术；但该部位相对组织量较少，不适宜用于较大原发肿瘤病灶的填充，且在术中需对患者进行体位调整，一定程度上增加手术时间和手术难度[9]。本研究结果同样显示与胸外侧筋膜皮瓣填补术比较，采用背阔肌皮瓣填补术组患者的手术时间明显延长，且由于皮瓣切除部位的解剖学特点，手术创面较大，吸收能力相对较差，患者术后出现皮下积液及背部疼痛的风险明显升高。

本研究所采用的胸外侧筋膜皮瓣最早由Holmstrom等[10]提出并开始应用，该皮瓣位于乳房外侧的腋下区域，主要包含皮下组织、筋膜及皮肤，其主要依靠肋间血管及深筋膜处血管进行供血。本手术方式在乳房缺损修复过程中主要具有以下优点：①该部位血管网与皮下血管网相通，血管分布丰富，且原位翻转无需完全移位，能够有效减少术后皮瓣坏死；②该组织部位距离乳房较近，皮肤颜色差异小，术后重建乳房颜色一致性较强；③手术的切口设计较为简单，且术中患者无需变换体位，操作相对简单；④本手术相对背阔肌肌皮瓣及TRAM等手术的创伤性小，术后恢复快，且若复发后进行二期修复时仍可使用其他皮瓣进行乳房再造[11]。本研究对采用胸外侧筋膜皮瓣修复的乳腺癌患者进行随访，结果表明术后1年内无复发病例，且患者术后未出现皮瓣坏死，淋巴水肿或腔内积液等并发症的发生率亦明显低于背阔肌皮瓣填补修复组，与马祥君等[12]的研究结果一致，初步说明该保乳方案具有一定可行性；但Kijima等[13]报道显示胸外侧筋膜皮瓣填补乳房后部分患者腋下出现血清肿，但其是否与切取皮瓣直接相关尚待进一步验证。在本次研究中同时对术后患者的乳房外观进行评估，结果表明术后乳房与对侧正常乳房基本对称，手术前后乳头与正中线及胸骨上窝的间距亦未发生明显改变，乳房优良率可达81.59%，且患者术后无严重并发症，对本手术的满意度相对较高，再次说明该方案在乳腺癌保乳术中具有较好的乳房修复效果，临床疗效确切。

综上，胸外侧筋膜皮瓣填补乳房缺损术在乳腺癌保乳术中具有切点设计简单、手术操作难度相对较小的优势，且术后无明显并发症，能够显著改善乳房残腔，提高患者满意度，但该术式的供区范围有限，组织量相对较小，在乳腺癌患者乳房修复中同样存在限制，临床治疗中应根据患者原发病灶情况进行个性化治疗。

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(编辑：甘 艳)

The Application of the Lateral Thoracic Fascial Flap in Breast Conserving Surgery for Breast Reconstruction

LI Hao,WANG Xinjie,WANG Na.

The Ninth People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou，450000

Objective To investigate the application of lateral thoracic fascial flap in breast reconstruction following breast conserving surgery.Methods The clinical data of 73 patients with breast cancer who underwent breast conserving surgery were retrospectively analyzed,and all the patients were grouped according to the breast repair method,among them,35 patients in the control group were transplanted with latissimus dorsi myocutaneous flap and 38 patients in the observation group were transplanted with lateral fascia flap.The intraoperative blood loss,operative time,postoperative breast reconstruction,recurrence rate and complications were observed in the 2 groups,and the satisfaction of the patients was investigated and evaluated.Results All patients were successfully completed the surgery,and there was no tumor recurrence after operation.The operative time and intraoperative blood loss were significantly different between the 2 groups(P<0.05),but the postoperative breast appearance and satisfaction of patients in the 2 groups had no significant difference(P>0.05).The incidence of postoperative complications was significantly lower in the observation group than in the control group(P<0.05).Conclusion In patients with breast cancer resection,the use of lateral thoracic fascial flap to fill the defect site can significantly shorten the operation time and reduce the incidence of postoperative complications.

Breast cancer;Breast conserving surgery;Lateral thoracic fascia flap;Breast defect

450000 河南省郑州市第九人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.08.040

R737.9

A

1001-5930(2017)08-1354-04

2017-04-06

2017-05-25)