低剂量CT用于肺癌筛查的Meta分析

纪 颖 薛 迪



低剂量CT用于肺癌筛查的Meta分析

纪 颖 薛 迪

目的 系统综述各地使用低剂量CT筛查肺癌的实践情况。方法 根据纳入与排出标准，从中英文相关数据库筛选出的36项筛查项目进行系统性分析。并且通过Meta分析计算肺癌检出率及95%置信区间，绘制森林图。结果 基线筛查的肺癌检出率为0.9%，定期筛查的肺癌发现率为0.5%，总体肺癌筛查发现率为1.3%(1.0%～1.7%)；检出的肺癌病理分型以腺癌为主(52%)，分期以Ⅰ期非小细胞肺癌为主(70.8%)。结论 在我国医疗资源相对不足的情况下，推广低剂量CT的肺癌筛查，值得深入研究和思考。

肺肿瘤；低剂量CT；筛查

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1283～1287)

根据全国肿瘤登记中心收集的资料，2011年我国恶性肿瘤发病率和死亡率第1位的均是肺癌，前者为48.32/10万，后者为39.27/10万，且男性高于女性[1]。由于目前肺癌的疾病负担严重，肺癌的早期诊断被视为降低肺癌疾病负担的1个可能途径[2]。多项随机对照研究显示，低剂量CT在筛查早期肺癌时，比胸片更为灵敏、有效[3-5]。为此，我们系统地综述了各地使用低剂量CT筛查肺癌的经验，分析肺癌检出率、肺癌患者病理分型与分期、生存率等，以期为我国肺癌筛查实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

作者选择了中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据、PubMed和EMBase 5个数据库进行检索。

中文数据库的检索策略为：(题名=肺癌 OR 题名=肺肿瘤 OR 题名=肺部肿瘤) AND(题名/摘要/关键词=LDCT OR 题名/摘要/关键词=低剂量*CT)AND(题名/摘要/关键词=筛查 OR 题名/摘要/关键词=筛选OR 题名/摘要/关键词=普查OR 题名/摘要/关键词=试验)。

1.2 纳入与排除标准

根据研究目的，本次系统综述的文献纳入标准为：①数据来源于第一手调查研究资料，或来源于国家或地方的相关统计报表；②文献研究对象不是已确诊肺癌患者；③使用低剂量CT筛查的样本量达1000例及以上；④文献研究观察终点为肺癌；⑤如果文献的研究病例因扩展观察而再次报道，则纳入最近发表的文献，排除以往发表的文献。本次系统综述的文献排除标准为：①文献、综述、讲座、案例报道及评述类文献材料；②研究主题不符；③仅描述研究设计，无肺癌相关数据者；④文献研究对象非人类。

1.3 文献筛选与资料提取

作者首先根据检索策略，在选定的数据库筛出文献的题目和摘要，并用Note Express软件去重；然后，阅读文题和摘要，根据纳入与排除标准，排除明显不符合标准的文献；最后，通过阅读对初步纳入的文献全文进行二次筛选，最终确定是否纳入。在文献内容提取时，主要提取了文献的题名、作者、发表期刊、发表年份、开展研究的国家、研究设计类型、技术操作手段、样本纳入和排除标准、肺癌筛查结果等。

1.4 统计分析方法

由于本次综述纳入所有符合纳入排除标准的使用低剂量CT检测肺癌的筛查项目，并不局限于RCT项目，因此应用Stata 13.0分析软件建立单臂Meta分析，采用随机效应模型，计算肺癌检出结果及95%置信区间，并绘制森林图。

2 结果

2.1 文献筛选结果

经文献检索和去重后，初步检索获得1063篇文献，其中中文文献237篇，外文文献826篇；根据纳入排除标准，筛选出133篇文献进入全文阅读；通过文献全文阅读，确定应纳入的文献有38篇。因38篇中，有2篇是美国国家肺部筛查试验(national lung screening trial，NLST)项目不同阶段的结果报告，有2篇同属于日本大型筛查项目不同阶段的研究结果，故共有36项筛查项目。最终对筛出的此36项发表于1999～2014年间的筛查项目进行了综述。

2.2 项目的基本情况

分析显示，36项低剂量CT筛查肺癌的项目中，中国有12项，国外有24项(其中，意大利7项，美国6项，日本4项，韩国2项，加拿大、丹麦、荷兰、波兰各1项，全球合作项目1项)；国内筛查项目主要针对的是医院体检人群(仅1项是针对一般人群，1项是针对钢铁重工业区居民)，而国外筛查项目主要针对一般人群(仅1项是针对医院体检人群、3项是针对石棉暴露人群或核武器工人的筛查项目)。

分析还显示，36项低剂量CT筛查肺癌的项目中，共有195 636例受检者，有3个项目(8.33%)只纳入男性作为筛查对象，27个项目(75.00%)有明确的年龄限定(国内外一般设定为40岁以上人群)，17个项目(47.22%)有明确的吸烟史入选标准(一般最低标准为10包年以上，最高标准为30包年以上，并要求戒烟史少于10年)。

此外，23个项目(63.89%)对入选对象的胸部影像检查史和健康状况有限定，如一定时期内无胸部影像检查史、体重要求、预期寿命、行动能力、健康状况或癌症预防项目参加情况等。

2.3 CT筛查的技术参数

分析显示，低剂量CT筛查肺癌的36个项目中，扫描电压大多为120 kV～140 kV(有1项根据体重可能设定至80 kV～90 kV)，管电流20 mA～100 mA；并且6个项目(16.67%)对检测的有效剂量进行了测量(最低值为0.34 mSv，最高值为3 mSv)。

2.4 肺癌筛查结果

2.4.1 肺癌检出率 36项筛查项目统计分析显示，195 636例筛查者中，共发现2 965例肺癌患者。对检出结果进行Meta分析，初次筛查肺癌的检出率为0.86%，其中，国内为0.68%，国外为0.98%；定期筛查的肺癌发病率为0.53%，其中，国内为0.17%，国外为0.56%；肺癌筛查的总体发现率为1.30%；其中，国内为0.69%，国外为1.72%(表1和图1)。

2.4.2 肺癌病理分型 低剂量CT筛查检出的2965例肺癌患者中，1946例(65.63%)有详细的病理分型，2267例(76.46%)有肺癌分期。病理分型中92.70%为非小细胞肺癌，并且以腺癌为主。肺癌分期中，70.75%为Ⅰ期非小细胞肺癌，见表2。

2.4.3 生存率 7项国外低剂量CT肺癌筛查项目的分析显示，筛查出肺癌患者5年生存率为60%～85%，10年生存率为38%～85%，差异较大。有1全球项目的Ⅰ期肺癌10年生存率为88%，见表3。

3 讨论

3.1 我国针对一般人群的低剂量CT筛查项目有限

本次文献分析显示，我国肺癌筛查项目一般以健康体检人群的一次筛查为主，缺乏定期跟踪筛检或长期跟踪随访，而国外肺癌筛查项目主要针对一般人群，有时为定期、连续的筛查。这提示我国对低剂量CT肺癌筛查需有更深入的研究，尤其是高质量、多中心、大样本的研究，以掌握更多低剂量CT筛查肺癌有效性和安全性的证据，为使低剂量CT肺癌筛查在社区推广提供决策依据。

3.2 低剂量CT肺癌筛查应设置准入标准

一般认为，年龄与吸烟史是肺癌发病的危险因素[6]。本次分析显示，75%的低剂量CT肺癌筛查项目都设置了筛查对象的年龄限制，且一般限定在40岁以上的人群；47%的项目明确要求有吸烟史，一般将吸烟10包年以上且戒烟史小于10年者作为筛查对象；63.89%的项目还对入选对象的胸部影像检查史和健康状况有限定，如一定时期内无胸部影像检查史、体重要求、预期寿命、行动能力、健康状况或癌症预防项目参加情况等。对低剂量CT肺癌筛查设置准入标准，可在提高肺癌早期发现的同时，最大限度减少人群累积的辐射暴露。

表1 不同地区肺癌筛查检出率

注：国内1项，国外17项。

图1 基线筛查肺癌检出率

3.3 低剂量CT肺癌筛查的优势

低剂量CT与X线胸片相比，虽然价格相对较贵，但其分辨率明显高于普通X线平片，并且可根据结节的密度来判断其良恶性。因此，低剂量CT的肺癌发现率是X线平片的8倍左右[7]。本次分析也显示，36项低剂量CT筛查出的肺癌以Ⅰ期非小细胞肺癌为主(占71%)，在这一阶段进行治疗效果较好[8]。此外，分析显示的低剂量CT筛查出的肺癌5年和10年生存率在64%和38%以上。因此，低剂量CT肺癌筛查有助于早期发现和早期治疗肺癌患者，以降低肺癌患者的死亡率[9]。

3.4 低剂量CT肺癌筛查的伦理思考

随着社会经济的快速发展，人们的健康意识越来越强，对我国肿瘤发病率最高的肺癌体检筛查需求不断增高。低剂量CT肺癌筛查的优势不仅在于能够早期发现肺癌，还能降低CT的辐射量。本次分析显示，低剂量CT肺癌筛查的6个项目报道的有效放射剂量为0.34 mSv～3 mSv。与常规CT相比，低剂量CT的放射剂量可以降低75%～90%，但是，低剂量CT的放射剂量仍然约为2～10次X线胸片的放射剂量[10]。

表2 肺癌病理分型和分期情况(例，%)

注：4个项目无病理分型信息，8个项目无分期信息；有3个项目因未详述非Ⅰ期肺癌情况而并入未知。

表3 筛查出的肺癌患者5年和10年生存情况

注：△为项目初次筛检的肺癌患者；#为年度筛检肺癌患者。

此外，本次分析显示，低剂量CT的初次肺癌筛查检出率平均为0.9%，定期筛查的肺癌发病率平均为0.5%，总体肺癌筛查发现率平均为1.3%。这意味着约有99%的健康人群额外接受超X线胸片辐射的暴露。更应关注的是，低剂量CT肺癌筛查的假阳性率高，1个人经历1次低剂量CT筛查假阳性率为21%，经历两次低剂量CT筛查的假阳性率为33%，而胸片检查相应假阳率分别为9%和15%[11]。也有学者指出，1轮筛查中大约有20%是阳性结果，而经过后续多次复查，只有约1%的检查者确诊为肺癌，而且假阳性率随年龄增加而增高[12-13]。

鉴于低剂量CT肺癌筛查的放射剂量高于X线胸片，筛查的高假阳性率会造成假阳性者的心理焦虑、额外的非侵入性或侵入性检查(如影像学检查、穿刺活检)、医疗费用增加、设备负荷增加等，是否应该为筛查出1%的肺癌患者而让99%的人接受低剂量CT的肺癌筛查？

一些研究显示，低剂量CT的肺癌筛查并没有减少晚期肺癌的病例[14-16]。美国国家肺部筛查试验(NLST)经过多年跟踪随访后也提出：低剂量CT的肺癌筛查可能存在过度诊断的问题[9]。因此，在我国医疗资源相对不足的情况下，社区人群推广低剂量CT的肺癌筛查值得深入研究和伦理思考。

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(编辑：吴小红)

A Meta Analysis：Low Dose CT for Lung Cancer Screening

JI Ying，XUE Di.

Key Laboratory of Health Technology Assessment(Fudan University),School of Public Health,Fudan University,Shanghai,200032

Objective To systematically review the worldwide experiences of lung cancer screening using low-dose CT.Methods 36 projects were selected from the national and international databases according to the inclusion and exclusion criteria and were reviewed systematically.Overall detection rate and its 95% CI were calculated and forest plot was drawn by meta-analysis.Results Baseline prevalence rate of lung cancer was 0.9%.The incident rate of annual repeated screening for lung cancer was 0.5%.The overall detection rate was 1.3%.Of the 1946 cases with histopathological diagnosis,52% were adenocarcinoma.70.8% were defined as stage I NSCLC.Conclusion Given that the medical resources are relatively insufficient in our country,it needs further study and ethical concerns to apply low-dose CT screening to the communities.

Lung neoplasms;Low-dose CT;Screening

200032 卫计委卫生技术评估重点实验室(复旦大学)，复旦大学公共卫生学院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.08.019

R734.2

A

1001-5930(2017)08-1283-05

2016-08-24

2017-04-10)