2 127张全肠外营养支持处方用药分析

陈蕊欢，唐叶秋，黄竹韵

(苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院药剂科，江苏 常熟 215500)



2 127张全肠外营养支持处方用药分析

陈蕊欢*，唐叶秋，黄竹韵

(苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院药剂科，江苏 常熟 215500)

目的：了解苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院(以下简称“我院”)全肠外营养支持(total parenteral nutriention，TPN)的临床使用情况，为临床合理应用TPN提供参考依据。方法：回顾性调查2014年1月—2016年8月我院接受TPN支持治疗的418例住院患者处方2 127张，对其用药情况进行评价与分析。结果：418例患者中，男性268例(占64.11%)，女性150例(占35.89%)；年龄20～96岁，≥60岁者305例(占72.97%)；TPN使用疗程1～217 d，平均(11.10±15.29)d，疗程5～10 d者最多(205例，占49.04%)；以消化道肿瘤、消化道出血、胆结石等腹部手术围术期为主，其次为某些肺部疾病、多发伤、中重度胰腺炎等。用药不合理主要表现为疗程不合理、液体量不足、糖脂比不合理、非蛋白能量不足、热氮比值不合理等。结论：我院TPN的使用基本合理，也存在部分问题有待改进。临床医师和审方药师需加强对TPN处方的设计和审核，为患者提供安全、有效的营养支持。

全肠外营养支持； 用药分析； 不合理用药

全肠外营养支持(total parenteral nutriention，TPN)是将机体所需的各营养要素由胃肠外途径输入到血液中为患者提供营养成分，将水、糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等营养要素按照一定比例组成混合液，能为超高代谢或不能正常进食及危重的患者提供营养支持，帮助其渡过危重病程，纠正负氮平衡，促进伤口愈合，提高免疫功能和生存率[1]。TPN处方的设计不仅需要考虑到患者个体的生理、病理状况，均衡机体所需的各种营养成分的比例，更需要考虑混合液的物理稳定性以及药物间的相互作用。现对近年来苏州大学附属常熟医院/常熟市第一人民医院(以下简称“我院”)住院患者TPN使用情况进行统计分析，为临床合理应用TPN提供参考。

1 资料与方法

回顾性调查2014年1月—2016年8月我院接受TPN支持治疗的418例住院患者处方2 127张，对患者基本情况、TPN用药配比及使用情况进行汇总与统计分析。

2 结果

2.1 使用TPN患者的一般情况

418例患者中，男性268例(占64.11%)，女性150例(占35.89%)；年龄20～96岁，平均(66.61±13.06)岁，其中≥60岁患者305例(占72.97%)。TPN使用疗程1～217 d，平均(11.10±15.29)d；其中使用1～<5 d者93例(占22.25%)，5～10 d者205例(占49.04%)，>10 d者120例(占28.71%)。患者的疾病类型以消化道肿瘤、消化道出血、胆结石等腹部手术围术期为主，其次为某些肺部疾病(肺气肿、肺心病、肺部感染)、多发伤、中重度胰腺炎等，见表1。

表1 使用TPN患者的疾病类型分布

2.2 TNP使用情况

TPN处方中液体量及糖脂比情况见表2；TPN处方中非蛋白热量及热氮比情况见表3；TPN处方中电解质浓度超量情况见表4；TPN处方中葡萄糖最终浓度及胰岛素使用情况见表5。

表2 TPN处方中液体量及糖脂比情况

3 讨论

3.1 适应证

TPN主要用于严重胃肠道吸收障碍、大量放化疗、移植、中重度胰腺炎、重度分解代谢患者；TPN对7～10 d内不能从肠道获得足够营养的疾病患者有益，如大手术、肠外瘘、炎性黏连性小肠梗阻等[2]。由表1可见，我院应用TPN的患者多为腹部手术围术期(占77.75%)、肺部疾病(占7.18%)、多发伤(占5.02%)等中高度应激状态患者，有明确的适应证，符合要求。

表3 TPN处方中非蛋白热量及热氮比情况Tab 3 Distribution of non-protein energy and ratio of energy to nitrogen in TNP prescriptions

表4 TPN处方中电解质浓度超量情况Tab 4 Prescriptions with electrolyte concentration exceeded the limitation in TNP prescriptions

表5 TPN处方中葡萄糖最终浓度及胰岛素使用情况Tab 5 Distribution of final concentration of glucose and application of insulin in TNP prescriptions

3.2 疗程

临床研究结果显示，TPN的疗程不宜<5 d，疗程5～7 d可以提高手术疗效，疗程7～10 d可以降低术后主要并发症发生率和死亡率[3]。但对于术前营养状况良好，估计术后7 d能够恢复饮食的患者，术后常规给予TPN并无益处；而一些胃肠道功能正常的患者如果长期进行TPN治疗，不仅增加了经济负担，而且长期TPN治疗会导致一些并发症，如气胸、血管神经损伤等[4]。本次调查结果显示，93例(占22.25%)患者使用TPN<5 d，个别患者甚至仅用1 d。这是因为不少患者病情过重突然死亡，或患者及其家属因病情或经济状况等原因要求终止治疗而自动出院，当然，也不排除因医师经验不足而盲目或随意给药。120例(占28.71%)患者使用TPN>10 d，1例甚至长达217 d。这主要是由于一些患者处于大手术围术期，需要足够的营养支持，或用于一些不能手术治疗的晚期恶性肿瘤患者的保守治疗。另外，TPN治疗>15 d的患者宜采用经中心静脉进行输注，可有效降低感染的发生概率[5]。

3.3 液体量

正常情况下，人体液体需要量以1 500 ml/20 kg为基本标准，每增加1 kg则增加20 ml液体的量(≥1 500 ml)[6]。本次调查结果显示，液体量<1.5 L的处方有1 142张(占53.69%)。其原因为部分患者可能有其他药物治疗而另外补充了足够的液体量，还有一些老年患者因伴有肝肾功能不全、心肺疾病等需要减少液体量。

3.4 糖脂比

《临床诊疗指南·肠外肠内营养学分册》(2008版)规定：患者进行营养支持治疗时，为达到最好的省氮效果，糖的供能比例应为50%～70%，脂肪乳的供能比例应为30%～50%，因此，肠外营养的能量供给必须由糖和脂肪乳2个部分组成，糖脂比应为1～2[7]。糖脂比过高，会使糖代谢紊乱，增加脏器功能损害发生风险，同时，过高的糖脂比还会增加中心静脉导管感染的风险[8]；糖脂比过低，机体内部糖原分解及糖异生会增强，容易导致反应性高血糖，同时，过多的脂肪可引起免疫抑制、肝功能受损、血脂升高、血栓形成以及增加心血管疾病发生风险的危险性[3]。本次调查结果显示，糖脂比为1～2的合理处方占46.92%，糖脂比<1的处方占47.58%，糖脂比>2的处方占4.84%，还有14张处方(占0.66%)未使用脂肪乳，出现有糖无脂的现象。由此可见，我院糖脂比不合理的TPN处方较多，审方药师应加强对这方面的审核，并提请临床医师根据患者情况调整处方。

3.5 非蛋白热量

TPN中的能量主要由葡萄糖和脂肪乳提供。TPN治疗时，能量的需求主要取决于患者的病情和基础代谢，正常人体能量需要量为25～30 kcal/(kg·d)，约1 500～1 800 kcal热量就能满足大部分人的需要量[9]。本次调查结果显示，热量<1 500 kcal的处方较多，有1 918张(占90.17%)，存在非蛋白质热量供给偏低的情况，这与本次调查的样本中≥60岁患者占多数有关。

3.6 热氮比

氨基酸只有在非蛋白热量供给充足的情况下，才能尽可能多的进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢。一般情况下，热氮比为100～200 kcal/g，推荐比例采用150 kcal/g。但应根据疾病状况及时对热氮比作出相应调整，如对感染患者应增加氮量，降低非蛋白热量；而对肾衰竭和氮质血症患者应减少氮量，提高非蛋白热量[9]。此外，TPN中的氨基酸还具有缓冲和调节pH的作用，对脂肪乳有一定的保护作用，故TPN中应有较高浓度的氨基酸[10]。本次调查结果显示，热氮比为100～200 kcal/g的合理处方仅640张(30.09%)；1 449张(占68.12%)处方热氮比偏低，这会造成机体将氨基酸转化为能量，导致氨基酸的浪费；27张处方中热氮比偏高，另有11张处方未添加氨基酸，这会造成机体把过多的非蛋白能量转化为脂肪，导致肝脏浸润和高血糖等代谢并发症的发生，同时不利于TPN中脂肪乳的稳定[10-11]。

3.7 电解质浓度

电解质对保持内环境稳定、维持正常的生命活动起着非常重要的作用，但电解质的浓度会影响营养液体系的物理稳定性。TPN的脂肪颗粒间因携带相同的负电荷而相互排斥，从而保持了TPN的物理稳定性。当TPN中的阳离子达到一定浓度时，可以中和脂肪颗粒表面的负电荷，而使脂肪颗粒凝聚，且阳离子离子价越高，中和能力越强，越容易使脂肪颗粒发生聚集，导致破乳现象的发生，而肉眼很难发现破乳现象，因此，应严格限制电解质的浓度，以保证TPN的稳定性。在TPN处方中，一般1 L液体中最多只能加10%氯化钠注射液60 ml(6支)(Na+浓度<100 mmol/L)、10%氯化钾注射液35 ml(3.5支)(K+浓度<50 mmol/L)、25%硫酸镁注射液3 ml(Mg2+浓度<3.4 mmol/L)、10%葡萄糖酸钙注射液5 ml(Ca2+浓度<1.7 mmol/L)[12]。本次调查结果显示，Na+浓度超量处方4张，K+浓度超量处方8张，Ca2+浓度超量处方1张，Mg2+浓度超量处方211张，说明我院TPN处方中电解质的使用基本合理。

3.8 葡萄糖最终浓度

pH对脂肪乳稳定性的影响较大，pH为5～6时，TPN的稳定性最好[13]。葡萄糖注射液的pH偏酸性，对TPN的pH影响较大。研究结果显示，葡萄糖最终浓度在0～23%时有利于TPN的稳定[3]。本次调查结果显示，99.67%的TPN处方中葡萄糖最终浓度符合要求。

3.9 胰岛素的加入

机体在创伤应激时,易出现血糖升高，因此，对创伤应激患者进行TPN治疗时，无论是否合并糖尿病，均需补充外源性胰岛素。目前，接受TPN治疗患者的血糖调控方式主要有将胰岛素加入TPN中和使用胰岛素微量泵持续静脉输注2种，但各国指南中均未明确给出加入TPN中的胰岛素与葡萄糖的准确配比。在计算给予胰岛素的量时,应考虑患者病情、肥胖或消瘦、活动量、先前的血糖水平、TPN中葡萄糖的量及影响TPN中胰岛素活性的因素等。无糖尿病患者的营养液滴注速度应控制在5 mg/(kg·min)，糖尿病患者应控制在4 mg/(kg·min)[14]。本次调查结果显示，TPN中加入胰岛素的处方有1 676张(占78.80%)，建议临床密切监测患者血糖，并根据实验室检查结果作出相应调整。

3.10 联合用药不合理情况

此次调查还发现有联合用药不合理的情况，如胰岛素与维生素C联合应用、甘油磷酸钠与葡萄糖酸钙联合应用等。维生素C可降低胰岛素的效价，甚至可导致胰岛素失活；甘油磷酸钠与葡萄糖酸钙能形成磷酸钙沉淀，这2种联合用药皆为配伍禁忌。审方药师在遇到此类情况时，应及时与临床医师沟通确认，如明确需要联合用药时，配置人员可将胰岛素和甘油磷酸钠加入TPN中，而将维生素C、葡萄糖酸钙加入另外的适宜液体中进行输注，以保证所配制TPN液的稳定性[15]。

综上所述，我院TPN的使用基本合理，但也存在部分问题有待改进，如使用疗程不合理、液体量不足、糖脂比不合理、非蛋白能量不足、热氮比不合理等。从目前的情况分析，导致不合理用药的原因主要为TPN处方设计还没有统一的标准和规范，临床医师常仅凭个人用药经验开具处方；审方药师的审核还只停留在TPN是否有配伍禁忌、是否超说明书使用阶段，而对各营养成分组成的配比及影响TPN稳定性因素的审核不够深入。因此，建议临床医师加强对临床营养知识的学习，严格掌握TPN的适应证，根据患者生理、病理状况，制订适当的TPN使用疗程，重视TPN的营养配比、物理稳定性及配伍合理性，同时，加强对患者营养、血生化和肝、肾功能的监测，并根据情况及时调整用药；另一方面，审方药师需要不断更新药学专业知识，学习相关医学常识，同时，应深入临床，了解患者信息，加强与医师、护士的沟通、互动，从而实现更全面的TPN处方审核，更好地为临床提供服务。

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Analysis on 2 127 Total Parenteral Nutrition Prescriptions

CHEN Ruihuan, TANG Yeqiu, HUANG Zhuyun

(Changshu Hospital Affiliated to Soochow University/Changshu the First People’s Hospital, Jiangshu Changshu 215500, China)

OBJECTIVE: To investigate the clinical application of total parenteral nutrition (TPN) in Changshu Hospital Affiliated to Soochow University/Changshu the First People’s Hospital (hereinafter referred to as “our hospital”), so as to provide reference for the rational application of TPN in clinic. METHODS: Retrospective investigation was conducted on 418 inpatients (2 127 prescriptions) accepting TPN treatment from Jan. 2014 to Aug. 2016, drug application status was evaluated and analyzed. RESULTS: Of the 418 patients, males were 268 cases (64.11%), females were 150 cases (35.89%); patients were aged 20-96 years old, and ≥60 years were 305 cases (72.97%). The treatment course of TNP was 1-217 d, with the average of (11.10±15.29) d, patients with treatment course of 5-10 d took the lead (205 cases, 49.04%). Clinical symptoms were mainly performed as perioperative period of abdominal surgery in terms of gastrointestinal tumors, digestive tracthemorrhage and gallstones, followed by some pulmonary diseases, multiple injury and severe pancreatitis, etc. The irrational drug application were mainly performed as irrational treatment course, underliquid, improper ratio of glucose to lipid, insufficient protein energy and improper ratio of energy to nitrogen, etc. CONCLUSIONS: The application of TNP in our hospital was basically rational, yet there are still some irrational problems. The clinicians and prescription-checking pharmacists need to strengthen the design and review of TNP prescriptions, so as to provide safe and effective nutrition support.

Total parenteral nutrition; Prescription analysis; Irrational drug application

R977

A

1672-2124(2017)07-0961-04

2016-12-24)

*主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：517892756@qq.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.07.034