支架与药物治疗非症状性颈内动脉狭窄对患者短期生活质量的影响

2017-08-11杨加青买孝莲许斌郑献召

神经损伤与功能重建 2017年4期

关键词：颈动脉支架量表

杨加青，买孝莲，许斌，郑献召

·短篇论著·

支架与药物治疗非症状性颈内动脉狭窄对患者短期生活质量的影响

杨加青1，买孝莲2，许斌3，郑献召1

颈动脉支架成形术；颈内动脉狭窄；生活质量

颈动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的主要原因之一，颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）作为一种微创、有效的血流重建措施，逐渐被人们所接受[1]。本研究主要观察颈动脉支架成形术后对非症状性颈动脉狭窄患者生活质量的影响，报道如下。

纳入2011年10月至2015年2月在我院神经内科因颈内动脉颅外段重度狭窄行支架植入治疗的住院患者21例为支架组，男15例，女6例；年龄46～73岁，平均（59.3±9.5）岁；高血压16例，糖尿病7例，高脂血症16例，冠心病11例，吸烟13例；狭窄率（83.5±10.3）%；NIHSS评分（1.5±0.5）分。入选标准：①入院前后均行DSA或CTA，明确存在颈内动脉颅外段狭窄，并根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验（north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET）标准[2]测量，颈动脉狭窄率≥70%，半年内无明确脑卒中病史，无局灶性神经功能缺损症状或存在的神经功能缺损症状[美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）评分≤3分]与颈动脉狭窄无关；②术前均经过头颅MRI或CT明确颅内病灶情况，查颈部血管彩超，进一步明确血管斑块大小、性质，均为单侧颈动脉粥样硬化性狭窄；③一般情况好，能配合完成神经心理学评测。排除标准：对肝素、抗血小板类药物有禁忌证，对造影剂过敏者；重要脏器如心、肺、肝、肾等严重功能不全者；有严重出血倾向者；路径血管或颈动脉严重迂曲、成角或变异，导管或支架系统难以达到目标部位者；患有影响生活质量的其他疾病者。另随机入选同期经DSA或CTA检查证实为单侧颈内动脉颅外段重度狭窄（≥70%）患者28例为对照组，男20例，女8例；年龄42～75岁，平均（56.3±11.8）岁；高血压22例，糖尿病9例，高脂血症19例，冠心病12例，吸烟17例；狭窄率（80.4±9.7）%；NIHSS评分（1.2±0.8）分。2组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组给予常规口服阿司匹林肠溶片100 mg/d+氯吡格雷片75 mg/d；3月后停用氯吡格雷，长期口服阿司匹林肠溶片100 mg/d；阿托伐他汀钙片20 mg/d强化降脂，使低密度脂蛋白＜1.82 mmol/L或降幅＞40%；长期规律用药，严格控制血压≤140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；糖尿病患者控制糖化血红蛋白＜7%；戒烟酒及调整生活方式。支架组至少术前3～5 d常规口服阿司匹林肠溶片100 mg/d+氯吡格雷片75 mg/d；常规局麻下利用Seldinger技术行股动脉穿刺，置入8F血管鞘；对于不配合或老年患者，可术前6 h禁食水，全麻下行此手术；未提前行DSA检查的患者先行全脑血管造影术；一般全身肝素化后在泥鳅导丝配合下小心将导引导管头端置于距离颈动脉分叉近端2～3 cm处，必要时可内衬VTK导管和交换导丝，将导引导管交换到位；结合造影选择合适的自膨式支架，在路径图下将保护伞小心通过狭窄处，放置于颈动脉远端距离病变至少4 cm远的平滑血管处，对于极重度狭窄病变可预先用直径2 mm或2.5 mm小球囊扩张狭窄部位；选择合适的球囊行预扩张并造影，此时观察心率，必要时静脉给予阿托品0.5 mg；撤出球囊后置入自膨式支架，再次造影酌情做支架内后扩张；回收保护伞，颅内外再次造影后撤除系统；术后继续给予双抗治疗，剂量同前；收缩压维持＜120 mmHg；3月后停用氯吡格雷，长期口服拜阿司匹林100 mg/d。对血脂和其他危险因素的控制方法同对照组。

分别于入组前1周内及治疗后1月、3月、6月采用脑卒中影响量表（Stroke Impact Scale，SIS）3.0版，对患者进行脑卒中特异性生存质量评估，SIS量表得分越高说明生存质量越好[3,4]。由专人负责评测和收集、复核资料。并了解患者有无短暂性脑缺血发作、脑卒中等情况。运用SPSS10.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以（均数±标准差）表示，t检验、配对t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

支架组手术成功率100%，术中无明显并发症发生，术后围手术期1例患者出现头痛症状，考虑高灌注综合征，密切控制血压，症状逐渐缓解；1例术后出现兴奋、乱语等精神症状，给予持续泵入咪达唑仑注射液，2 d后症状消失。支架组在治疗后6月内发生脑梗死1例，康复治疗后对生活质量无明显异常，患者拒绝行脑血管造影复查，余无卒中和死亡病例；总缺血事件的发生率4.7%。对照组在治疗后3月内发生脑梗死2例，NIHSS评分＜3分；治疗后3～6月，反复发作TIA1例，经住院调整治疗后未再发作，故对照组治疗6月内总缺血事件的发生率10.7%。2组半年内总缺血事件比较，差异无统计学意义（P＞0.05)。

与治疗前比较，治疗后1月对照组情绪领域评分较前明显减低（P＜0.01），支架组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后3月，支架组情绪领域评分较治疗前明显改善（P＜0.01)。治疗后6月，支架组记忆/思维、社会参与领域评分较治疗前差异有统计学意义（P＜0.05），情绪领域评分较治疗前显著改善（P＜0.01）;对照组情绪领域评分也较治疗前改善（P＜0.05），但与同期支架组比较情绪领域评分有明显统计学差异（P＜0.01)，社会参与领域评分比较也有统计学差异（P＜0.05)。

CAS治疗颈动脉狭窄在国内技术已比较成熟[5]；但CAS对无症状性颈动脉狭窄患者生活质量的影响研究较少。本研究探讨CAS对无症状性颈动脉狭窄患者生活质量的影响，采用SIS量表评价患者的生活质量，该量表不仅包括力量、手功能、基本日常生活活动能力（basic activities of daily living，ADL）/工具性日常生活活动能力（instrumental ADL，IADL）、移动能力等躯体功能方面，还关注对卒中患者影响较大的情绪、交流、记忆、思维及社会参与等领域，可全面反映卒中患者的生存质量，具有良好的信度和效度[6]。既往研究认为CAS对于症状性颈动脉狭窄可有效预防脑卒中复发[7]，但本研究2组卒中复发率无明显差异，且体力问题、手功能、日常活动能力、行动能力等与躯体活动能力方面相关的领域评分治疗前后比较及2组间比较均无统计学差异，可能与以下因素有关：①本研究对象为无症状性或康复期颈动脉狭窄患者；②随访时间较短；③样本量较小。

本研究显示支架组治疗后记忆/思维较治疗前改善。故本研究结果支持无症状性颈动脉狭窄存在认知功能受损，支架置入能改善患者的认知，与近期国内相关研究一致[8,9]。究其原因，随着各方面的改进，减少了操作时颈动脉被阻断的时间和减少了微栓子栓塞的风险以及高灌注等手术并发症。

由于患者对疾病的过度关注和对CAS治疗知识的缺乏，患者在治疗前后会出现心理应激反应，出现焦虑、抑郁等心理障碍；但随着缺血相关症状的改善、介入治疗知识的普及，以及患者家属和社会的支持，患者对疾病诊治的恐惧和疑虑逐渐消除，情绪障碍得到改善，社会功能遂得到提高。故本研究结果也提示治疗后其情绪、社会参与领域得分较治疗前改善明显。本研究还显示对照组情绪领域得分治疗前后变化较大，先降低（1月后），后改善（6月后）；且均较支架组差。分析原因与患者心理应激反应有关。

本研究表明，无症状严重的颈内动脉狭窄患者CAS是安全有效的，可明显改善患者生活质量；但应重视患者健康教育和医学知识的普及，减轻不必要的心理应激反应，使其消除心理负担、积极配合治疗。

表1 患者治疗前后SIS生存质量评分比较（分，±s）

注：与治疗前比较，P＜0.05，P＜0.01；与对照组比较，P＜0.05，④P＜0.01

记忆/思维体力问题组别例数对照组治疗前治疗后1月治疗后3月治疗后6月支架组治疗前治疗后1月治疗后3月治疗后6月28 87.98±12.34 88.63±11.81 89.55±12.86 90.86±12.37 78.57±20.45 80.73±18.65 79.98±20.31 80.75±19.55 21 89.57±11.92 91.85±13.32 90.45±9.86 92.10±9.13 80.25±17.71 85.91±15.16 87.79±16.35 90.32±13.12①组别对照组治疗前治疗后1月治疗后3月治疗后6月支架组治疗前治疗后1月治疗后3月治疗后6月情绪交流日常活动能力64.56±9.12 56.43±12.44②③66.75±13.83 71.51±11.32①④89.32±12.22 90.76±11.82 92.46±12.52 90.16±12.91 86.87±10.31 84.57±11.87 86.51±9.24 85.67±11.32 61.23±10.98 63.15±8.91 72.74±11.54②80.32±9.11②92.15±9.17 92.62±13.91 95.23±10.43 96.21±10.78 85.35±9.12 87.98±12.62 89.08±10.24 90.10±9.93组别对照组治疗前治疗后1月治疗后3月治疗后6月支架组治疗前治疗后1月治疗后3月治疗后6月行动能力手功能社会参与79.23±18.97 84.35±17.49 85.36±15.29 87.10±10.11 80.30±17.27 82.32±16.71 82.21±19.45 84.25±17.49 76.34±20.98 75.41±17.67 77.32±20.11 76.89±18.71③84.67±17.45 81.79±18.23 86.23±17.56 89.57±13.38 82.75±20.27 89.67±18.90 87.45±18.31 89.93±19.20 75.10±22.98 72.23±23.45 85.23±18.11 89.31±16.76①①②③

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（本文编辑：王晶）

R741;R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.033

1.焦作市人民医院神经内科河南焦作 454000

2.解放军第91中心医院全军精神疾病防治中心河南焦作 454000