外伤性颅内血肿开颅血肿清除术后迟发血肿相关因素研究

章炬

外伤性颅内血肿开颅血肿清除术后迟发血肿相关因素研究

章炬

目的：探索外伤性颅内血肿开颅血肿清除术后迟发血肿发生的危险因素。方法：回顾性研究因急性外伤性颅内血肿来我神经外科行开颅手术治疗的患者297例，根据是否发生迟发血肿分为迟发血肿组（研究组）和非迟发血肿组（对照组），分析2组临床特征差异及迟发血肿的危险因素。结果：2组年龄、收缩压、血浆凝血酶原时间（PT）和部分活化凝血活酶时间（APTT）差异无统计学意义（P＞0.05）；血肿量、手术时间、格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、舒张压和血小板计数差异有统计学意义（P＜0.05）。迟发血肿的危险因素有：手术时间、GCS评分、颅骨骨折、昏迷状态、APTT和舒张压。手术时间是迟发血肿的保护因素，颅骨骨折、APTT和GCS评分是迟发血肿的危险因素。结论：开颅手术治疗外伤性颅内血肿时，对入院时手术时间短，合并有颅骨骨折，PT显著延长及GCS评分较低的患者尤其要注意术后预防迟发血肿的发生。

外伤性颅内血肿；血肿清除；迟发性血肿；相关因素；临床研究

外伤性颅内血肿中有超过25%的患者需要行手术清除血肿[1]，但开颅清除脑内血肿后易出现迟发性血肿，影响疗效和预后[2]。有研究指出，颅脑损伤程度和颅骨是否破裂及进行手术的时间选择都会影响患者脑内血肿清除后迟发性血肿的发生概率[3]。同时由于脑组织损伤，患者的凝血功能降低，凝血系统被激活，患者血液处于高凝状态，容易继发纤溶亢进，造成颅内再次出血，这也是迟发性血肿发生的重要原因[4,5]，但目前对于此类迟发血肿发生的预防仍不完善[6]。本研究回顾性探索外伤性颅内血肿开颅血肿清除术后迟发血肿发生有关的危险因素，为其防治提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月至2016年6月因急性外伤性颅内血肿在我神经外科行开颅手术治疗的患者297例，其中因车祸所致194例，因高处坠落伤或摔伤患者62例，因受到外来打击所致32例，其他原因所致9例。根据患者术后头颅CT的检查结果，将患者分为迟发血肿组（研究组）和非迟发血肿组（对照组），分析2组患者的差异及导致迟发血肿的危险因素。剔除相关记录不清或缺失者，最终录得研究组52例，对照224例。研究组中男35例，女性17例，年龄13～68岁，平均（45.26±13.64）岁；硬膜下血肿6例，硬膜外血肿27例，脑内血肿12例，硬膜下合并硬膜外血肿4例，硬膜下血肿合并脑内血肿2例，合并3种血肿的1例。对照组中男163例，女61例，年龄9～75岁，平均（46.64±14.03）岁，平均受教育年限（6.56± 2.75）年。2组性别、年龄、受教育年限等的差异无统计学意义。该研究获得医院医学伦理学委员会审核通过。

表1 2组基线资料比较（±s）

表1 2组基线资料比较（±s）

组别对照组研究组t值P值224 52 46.64±14.03 45.26±13.64 0.642＞0.05 46.72±4.15 54.47±5.23 11.518＜0.01 13.75±15.87 5.36±3.74 3.783＜0.01 9.83±4.06 7.16±3.28 4.417＜0.01组别对照组研究组t值P值收缩压/mmHg 137.45±26.56 143.83±27.46 1.551＞0.05舒张压/mmHg 78.64±14.84 87.52±20.57 3.592＜0.01血小板/（109/L）171.48±72.37 146.74±64.43 2.265＜0.05 PT/s 13.89±2.78 14.24±2.63 0.826＞0.05 APTT/s 27.63±3.19 28.46±3.41 1.668＞0.05例数 年龄/岁 血肿量/mL 手术时间/h GCS评分/分

1.2 方法

所有患者都采取开颅血肿清除术，术后动态头颅CT检查。监测和记录患者的一般资料和相关生命指标，包括年龄、血肿量、手术开始时间、收缩压、舒张压、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分、血小板计数、白细胞、血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT）和部分活化凝血活酶时间（activated partial thromboplastic time，APTT）等。对术后出现迟发血肿且具备手术指征者进行二次开颅以、清除血肿。所有患者术后均进行脱水、利尿和止血治疗，并给予补液、抗感染和肠内营养，保护脑细胞，促进苏醒，维持机体水电解质平衡，并进行降温等对症支持治疗[7]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 2组基线资料比较

2组年龄、收缩压、PT和APTT差异无统计学意义（P＞0.05）；血肿量、手术时间、GCS评分、舒张压和血小板计数差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 迟发血肿患者的单因素Logistic回归分析

单因素Logistic回归分析迟发血肿的危险因素有：手术时间、GCS评分、颅骨骨折、昏迷状态、APTT和舒张压，见表2。

2.3 迟发血肿患者的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归显示，手术时间是迟发血肿的保护因素，颅骨骨折、APTT和GCS评分是其危险因素，见表3。

3 讨论

迟发性颅内血肿一般是指在进行开颅手术清除外伤性颅内血肿后又新出现或新发现的血肿，可能由于进行CT检查时颅脑外伤只有小的挫伤，没有发现血肿，也可能是颅内血肿清除后其他不同部位或原部位又出现血肿[8,9]。迟发血肿是一个随着时间而发生的进展性出血性损伤过程，具有一定的时间规律，有研究指出颅骨损伤程度和进行手术治疗的时间会对迟发血肿的产生具有一定的影响[10]，盲目的早期开颅手术治疗并不能明显降低术后迟发血肿的发生[11]。目前临床上对颅脑损伤患者术后迟发血肿的发生特点和危险因素研究较少。

表2 迟发血肿患者的单因素Logistic回归分析

表3 迟发血肿患者的多因素二分类Logistic回归分析

本研究发现2组患者在年龄、收缩压、PT和APTT的差异不显著，在血肿量、手术时间、GCS评分、舒张压血小板计数上差异显著，说明迟发血肿组患者的出血量和精神意识方面的损伤更加严重。单因素Logistic回归分析提示迟发血肿的危险因素有：手术时间、GCS评分、颅骨骨折、昏迷状态、APTT和舒张压。进一步多因素Logistic回归分析发现，手术时间是迟发血肿的保护因素，而颅骨骨折、部分活化凝血酶时间和GCS评分是迟发血肿的重要危险因素，说明以上因素能够增加患者出现迟发血肿的危险，在临床上要予以关注和预防。

开颅手术治疗外伤性颅内血肿时，对入院时手术时间短，合并有颅骨骨折，PT显著延长及GCS评分较低的患者尤其要注意术后预防迟发血肿的发生。越早对颅内血肿进行治疗和处理就能尽早去除病因，减少患者脑组织损失的发生，同时也能有效改善患者临床症状[12]。有研究指出，创伤性迟发性的硬膜外血肿多发生于颅骨骨折处，说明颅骨骨折是迟发血肿产生的直接原因，而且具有一定的病理基础[13]。患者颅脑损伤后，凝血功能增强，进一步促进了脑内其他损伤部位或小的挫伤处出血的发生，因此血浆凝血功能是术后迟发血肿发生的危险因素[14]。患者的GCS评分越低，说明其认知功能和意识出现了较严重的损伤，这与脑功能的损伤和颅内血肿的出现关系密切，所以GCS评分越低的患者颅脑损伤更加严重和广泛，更容易出现迟发血肿[15]。

在实际临床工作中，尤其是外伤性颅内血肿开颅血肿清除术后，要密切观察患者的病情变化，尽早预防和控制迟发血肿的发生和进展。对于来院急诊时手术时间短，合并有颅骨骨折，PT显著延长及GCS评分较低的患者需要更加关注手术后颅脑血肿状况，及时进行头颅CT检查[16]。在今后的研究中将进一步扩大样本量，从多角度对外伤性颅内血肿开颅血肿清除术后迟发血肿发生的危险因素进行观察和评估，为实际临床工作提供借鉴和参考。

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Clinical Analysis on the Related Factors of Delayed Hematoma after Hematoma Evacuation in Traumatic Intracranial Hematoma

Zhang Ju.
Department of Neurosurgery,the First people's Hospital of Liangshan YiAutonomous Prefecture,Sichuan 615000,China

Objective:To explore the related factors of delayed hematoma after hematoma evacuation in traumatic intracranial hematoma.Methods:Clinical data of 297 patients with acute traumatic intracranial hematoma who

surgical operation to remove intracranial hematoma was collected and analyzed.Cases were divided into experimental group(with delayed hematoma)and control group(without delayed hematoma).The clinical difference and risk factors of two groups were compared.Results:There is no statistical significance lied in age,systolic blood pressure,plasma prothrombin time(PT)and activated clotting time(APTT)between two groups(P＞0.05).But the hematoma volume,operation time,Glasgow coma scale(GCS)score,diastolic pressure and the blood platelet count in the two groups were statistically different(P＜0.05).The risk factors for delayed hematoma were the operation time,GCS score,skull fracture,coma,APTT and diastolic pressure.Operation time was protection factor and skull fracture,APTT and GCS score were risk factors for delayed hematoma.Conclusion:For patients received surgical operation treatment for traumatic intracranial hematoma,we should pay more attention to those with shorter operation time,skull fracture,prolonged PT,and lower GCS score to prevent occurring of delayed hematoma after surgery.

traumatic intracranial hematoma;hematoma removal;delayed hematoma;related factors;clinical study

R741；R651.1

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.031

凉山彝族自治州第一人民医院神经外科 四川 西昌 615000

沧州市科技计划项目（No.162302035）

2016-12 -17

章炬huvs_147@163.com