论如何加强疗养档案的规范化管理

张鑫

摘 要：在疗养事业发展过程中，疗养院业务范围也逐步拓展，除了提供疗养服务以外，还开展有医疗体检、综合保健、健康咨询和康复治疗等业务。疗养院每天都会形成大量的档案资料，不仅内容非常丰富，记录的信息也极为复杂，加强疗养档案管理工作、提升规范化水平具有重要意义。本文将简述加强疗养档案规范化管理的意义，并提出了具体可行的对策建议。

关键词：疗养档案；规范化；管理

随着疗养院的建设与发展，在疗养服务、教学科研及医疗质量上逐步发挥出了巨大作用。不过从实际工作开展情况来看，因为疗养档案管理不够规范与统一，工作中存在着很多问题，不能保证疗养档案的完整性与可靠性，不利于充分发挥出疗养档案的作用。对此疗养院要高度重视疗养档案管理工作，将规范化理念融入到各个管理环节，提升疗养档案管理质量，为疗养院的发展服务。

1 加强疗养档案规范化管理的意义

做好疗养档案规范化管理工作具有重要的意义，主要体现在以下两点：一是能够促进疗养院的稳定发展。疗养档案是疗养院各项业务活动开展的真实记录，在疗养院档案管理规范化建设过程中，疗养档案的收集、归档和数字化管理都是具体实施步骤。规范化档案管理工作在疗养院资料收集上发挥着巨大作用，如很多科研、医疗和经营策略等资料大多来源于档案资料中，是疗养院发展与建设的无形资产[1]。二是可以为疗养院提供信息资源。自进入信息时代以后，档案管理工作已经收到了各方的高度关注，疗养档案是一个重要信息资源，能够为疗养院决策的制定提供可靠资料，只有提升规范化管理水平，才能保证疗养档案应有价值得到体现。在疗养档案管理工作中，通过对资料收集、整理和归档等进行规范，才能为今后资料查找更加便利。

2 加强疗养档案规范化管理的对策

（一）疗养档案书写的规范化

书写关系着疗养档案的质量，可以将疗养档案内容的规范化直接反映出来。但是疗养档案书写中容易出现问题，如病历首页填写不全，缺乏标准的诊断名称，病历书写时存在着空项与漏项，诊断依据不充分，且病历记录内容比较空洞，无实质性内涵。对于上述情况，疗养院要从实际状况出发，建立完善的《疗养档案书写规范》等制度，对病历格式与内容标准化等进行规范。通过采取病历格式标准化的措施，能够以数字编号与汉语拼音简写等形式，对疗养、保健和康复治疗等实行统一的格式体系。这样可以编制规范化的表格和表单，用填写方式改变病案文字叙述内容，解决了以往重复书写、顺序混乱、漏项缺项和内容冗长等问题。

（二）疗养档案收集的规范化

疗养院要及时做好疗养档案收集工作，保证资料的完整性与准确性，防止发生拖沓、残缺不全和检验报告单错放等情况[2]。根据相关规定，各疗养项目记录要当天完成，阶段性小报告要工作结束后3天内完成。若是病案收集不及时，将导致病案出现丢失的问题，无法将病案内容中的问题查找出来，并对报表和统计工作造成不利影响。对此，要制定合理的疗养档案收集流程，档案管理人员要定期收集各科室近期形成的资料，让交接记录能够顺利进行。此外，要做好对医护人员的宣传教育工作，提升他们的思想认识，能够高度重视档案收集工作，真正负起责任，档案管理人员要及时做好电话沟通，通过电话提醒收集期限，并当面和各科室负责人沟通，针对出现缺陷与缺项的病历，要和医生进行沟通，让病历尽快得到完善。要定期组织开展会议，共同研究疗养档案收集中遇到的问题与困难，保证不回避和不拖延。

（三）疗养档案保管的规范化

在疗养档案规范化管理工作中，要制定完善的管理制度，这是提升档案管理工作效率的有效手段，确保疗养档案管理更加有序进行。疗养院要合理采用档案管理方法，用最小的人力、物力和财力投入，保证疗养档案管理的质量，这样不仅节省了档案管理时间，还为疗养档案的利用提供了方便。疗养院要在档案室上投入更多资金，加快硬件建设步伐，这是实行疗养档案规范化管理的基础[3]。疗养院档案室面积一般不大，无法满足档案数量增长和管理、阅览的需求，档案库房与规定要求不符，通风防潮防火措施不完善。在疗养档案数量快速增加的背景下，需要重视扩大库房存贮空间，并做好通风、防潮和防火等“九防”设施。特别是在库房消防设施上，传统干粉灭火器一般用在档案库房灭火上，将为纸张造成毁坏，灭火效力不高。对此建议采用惰性气体自动喷射灭火的七氟丙烷气体自动灭火系统，这样不仅可以提高效力，让纸张得到有效保护，还能实现全天候监控的目标。

（四）疗养档案信息化建设的规范化

在信息化背景下，疗养档案管理工作也要提升现代化与信息化水平，通过信息化的建设，能够让档案管理更加规范。一是要增加资金投入，做好设备与人才引进工作，为疗养档案规范化管理创造有利基础。二是提升疗养档案管理信息化水平，改变以往手工管理疗养档案的方式，管理方式要逐步朝着信息化方向转变。通过替代纸质档案管理，发挥出信息管理设备的作用，在节省疗养档案管理费用的同时，也保证了工作的效率。三是提升档案管理人员的专业能力。疗养院要重视对档案管理人员的培训教育工作，提升他们的业务水平，让其掌握足够的信息化技术，这样才能熟练掌握各项现代化设备，实现档案管理规范化水平的不断提升。同时还要注重提升档案管理人员的道德水平，让他们树立崇高的职业道德，切实承担好自己的职责，确保疗养档案管理工作顺利开展。

（五）疗养档案质控的规范化

加强疗养档案质量管理工作，能够促进疗养院综合服务质量管理不断提升，只有保证档案质量的优劣，才能将疗养院医疗和医技等业务水平反映出来[4]。通过对疗养档案质量控制的规范化，应从干部疗养院性质与特点出发，建立《疗养档案质量控制管理规定》、《疗养档案管理条例》等制度，尤其是要将三级质控负责制度落到实处。主治医师负责应负责一级质控，认真审阅住院医生书写的病历、治疗师书写的疗养和康复报告等资料，保证第一时间让问题得到纠正，让记录更加完整与准确。科主任与护士长负责二级质控，负责分析相关资料，将诊断、疗养和康复等方案确定下来。档案质控办要在院长指导下开展三级质控工作，定期抽查运行病历与归档的档案，及早发现并解决问题。对疗养档案质量控制的规范化，应严格执行考核标准，采取有效的奖惩制度。疗养院要根据实际情况，科学制定相应的疗养档案质量考核不标准，并将其落到实处。同时由医务部带领，护理部要密切配合，成立疗养档案质控评审小组，定期考评病历质量，对于书写规范、质量达标的科室或个人，要给予一定表扬与奖励，否则要加大处罚力度，引起他们的重视。

3 结语

总之，疗养院在开展综合保健与疾病治疗业务的时候，会形成大量的疗养档案，且以文字资料为主，如实记录了疗养人员就医诊疗情况，能够为今后继续医疗与保健提供重要参考资料。当前疗养档案在疗养服务、教学科研以及医疗质量上发挥出重要作用，需要加强规范化管理，让各个工作环节更加规范。这样才能更好的为疗养院服务，提升其工作效率与质量，促进疗养院的健康发展。

参考文献

[1]李丽芳.基于档案规范化管理的几点思考[J].城建档案，2017，（01）：74-75.

[2]宫传超.社区档案规范化管理探索实践[J].中国档案，2016，（04）：40-41.

[3]赵宏.医院档案规范化管理初探[J].中国医疗管理科学，2015，（03）：51-54.

[4]丁峰.新時期事业单位档案规范化管理的具体方法探讨[J].办公室业务，2014，（13）：75.