浅谈硬膜外血肿的观察与护理

王琴+沈柳

【关键词】硬膜外血肿；观察；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%-30%，主要以急性发生为主，占86%左右，有时并发其他类型血肿。一般发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。由于骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次是损伤静脉窦、板障静脉、导静脉而导致血肿。硬膜外血肿按血肿发生部位分为幕上血肿和幕下血肿，幕上血肿出血源多为脑膜中动脉，其次为脑膜中静脉、静脉窦及板障血管破裂出血；颅后凹硬膜外血肿出血源多为静脉及板障血管破裂出血，有时为脑膜后动脉损伤所致[1]。硬膜外血肿达到一定程度，引起颅内压增高出现脑疝，通过手术清除血肿，可以解除血肿对脑组织的压迫，减轻脑水肿，提高治愈率和病后生存质量。急性硬膜外血肿多采用开颅血肿清除术，慢性硬膜外血肿多采用颅骨钻孔血肿抽吸术，提高此病的救治水平与护士对患者的护理密切相关。现对于我科室2015年1月一2015年12月之间收住的52例硬膜外血肿进行回顾性分析，对其观察与护理体会如下：

1.临床资料：

1.1 一般资料：共52例患者，男性：38例；女性：14例，年龄17一72岁，平均45岁，平均住院日24天，22例行骨瓣开颅术，20例行钻孔置管引流术，10例保守治疗。

2.2 手术方法：22例患者中13例血肿定位准确行骨瓣开颅术，血肿腔血液吸净后直接接血肿腔引流管及引流袋，术毕回置骨瓣，其中9例患者颅骨粉碎性骨折，行骨窗开颅术；20钻孔置管引流术，按照CT片所示血肿最厚层面处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3～6天左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。

2.观察与护理：

2.1 观察：

2.1.1 神志的观察：患者神志意识的改变是提示病情是否加重的关键。硬膜外血肿具有典型的昏迷—清醒—昏迷的过程（中间清醒期）。“中间清醒期”是硬膜外血肿的临床特征，尤其是小儿、老年人因解剖生理特点，症状表现不典型，更应细致加以观察，不能把夜间昏迷加深误认为是“睡得很好”，耽误了继发损伤的早期诊断与治疗[2]。如伤后意识由昏迷转清醒，提示病情好转；如GCS评分减少或由意识尚清醒情况下出现大小便失禁或由烦躁状态下突然安静等，均提示患者病情加重，应立即报告医生，及时处理。

2.1.2 观察瞳孔的变化：瞳孔是反映颅内病情变化的一项重要指标，主要观察瞳孔的大小、形态及对光反射的敏感度。当血肿不断增大引起小脑幕切迹受压及大脑后动脉及脑组织压迫动眼神经，将出现患侧瞳孔散大。

2.1.3 观察患者有无颅内压增高的症状：是否出现剧烈头痛、反复呕吐、烦躁不安，颅内压增高引起的呕吐成喷射状。

2.1.4 观察生命体征的变化：血压升高，脉搏慢而洪大，呼吸慢而深即库欣（Cushing）三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下，呼吸每分钟l0次左右，收缩压可达24kPa（l80mmHg）以止，此为脑疝的先兆征象。

2.1.5 评估病人有无脑疝的诱发因素存在：如呼吸迟梗阻、尿潴留、便秘、剧烈咳嗽、癫痫发作等可诱发脑疝形成。

2.2 护理：

2.2.1 术前要加强病情的观察，排除其它部位致命的复合伤，卧床休息，床头抬高15～20度。严密观察意识、瞳孔、体温、血压、心率、呼吸、肢体活动情况。观察如有昏迷-清醒—再昏迷，做好记录，及时报告医生。严密观察病情变化，协助做好CT等各项检查，注意有无中间清醒期的出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐渐加深，一侧瞳孔逐渐散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应立即通知医生。凡需手术者，要立即做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、安静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，防止患者发热，以降低脑细胞的耗氧量。

2.2.2 术后按神经外科护理常规，将病人安置于安静、整洁的病房，去枕平卧，头偏向一侧，6h后可以抬高床头15°～30°，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血，减少出血机会。。要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。

2.2.3 密切观察患者的病情变化，如意识、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并记录。观察有无颅内压增高，脑疝等再出血的症状，如患者神志清醒后又逐渐出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸變慢，呕吐逐渐加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿的危险，应及时通知医生积极配合抢救。

2.2.4 引流管护理：保持引流管通畅，避免脱落、扭曲、阻塞，保持一定高度，正确记录引流液颜色，性质，量。发现不畅及时通知医生处理，引流袋每日更换1次，注意无菌操作。

2.2.5 呼吸道护理：术后遵医嘱予氧气吸入，流量2L/min，保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧致低谢性酸中毒，使脑脊液pH值下降，可使脑血管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，并做好气管切开的护理。

2.2.6 口腔护理和皮肤护理：每日用生理盐水擦洗口腔两次。做好皮肤护理，特别是昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑的刺激而引起压疮的发生，给予睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每1～2h翻身扣背一次1次，翻身时动作应轻柔，避免拖、拉、推，防止压疮的发生。

2.2.7 加强营养支持，及时补充能量和蛋白质，清醒患者术后1～2天给流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后3～5天给鼻饲，维持水电解质和酸碱平衡，输液量控制1500-2000ml。

2.2.8 功能锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于功能位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功能恢复，防止足下垂、肢体僵硬及失用性萎缩。重型颅脑损伤在病情稳定后应及早应用与坚持高压氧治疗[3]，能有效地降低病人的死亡率、致残率，促进病人早醒，提高生存质量。

3.小结：

急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中，死亡率大约为40%。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤的4倍。而硬膜外血肿患者实施手术时，加强手术前后的护理措施，严密的病情观察对提高手术效果，降低并发症，增强患者术后生活质量作用十分显著，具有较高的应用效果与临床价值。

参考文献

[1]黄志强，金锡御.外科手术学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，2007，274-276.

[2]李玉梅.急性硬膜外血肿的早期观察和护理[J].浙江创伤外科，2003，8（1）：67.

[3]杨永平，包海燕，李继铭.颅脑外伤与高压氧治疗[J].中国疗养医学，2006，15（4）：256.