脑出血患者的护理体会

吴健红

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

脑出血是指小动脉、毛细血管破裂等原因引起的原发性非外伤性脑实质内出血。好发于55岁以上中老年人，发生在大脑半球者占80%，在脑干和小脑者占20%。多在长期高血压情况下，导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性，小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压突然升高时，血液从血管壁渗出或动脉壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿[1]。出血多在基底节、内囊和丘脑附近。具有发病率高，病死率高的特点。多数突然发病，病情进展迅速，严重时数分钟或数小时内恶化，并发症多。因此，对脑出血患者进行及时有效的系统护理是减少并发症和死亡率的关键，同时对患者的早日康复也有积极的作用。现将2015年1月至2016年1月收集的脑出血治疗患者127例护理体会总结如下。

1.临床资料

1.1 一般资料 自2014年1月至2015年1月收集脑出血治疗患者127例，男79例，女48例，年龄42～76岁，平均59岁。入院时嗜睡、昏睡38例，昏迷43例，神志清楚31例，15例无语言及肢体障碍，112例有不同程度的肢体瘫痪。均通过头颅CT检查确诊。临床症状：头痛，呕吐，肢体麻木，口齿不清，失语，意识障碍，偏瘫，大小便失禁等。

1.2 结果 本组127例脑出血患者经过精心护理后，55例恢复良好，瘫痪肢体能行主动运动，生活部分自理，能用简单的口语表达自己的需要。26例治疗痊愈，29例意识障碍减轻，9例自动出院，8例死亡，死于消化道出血2例，脑疝6例。合并消化道出血23例，肺部感染18例。

2.护理

2.1 急性期的护理 急性期因患者病情危重，随时都有可能发生生命危险，所以及时有效的系统护理对患者至关重要。

2.1.1 密切观察病情变化 密切观察并按时记录生命体征、神志、瞳孔的变化，应遵医嘱及时给予脱水药物，做好抢救准备，同时保持呼吸道通畅，对高热患者应物理降温。（1）意识的变化，是判断脑水肿和颅内压高低的指征之一，可用简单的语言，肢体活动，针刺皮肤或压眶上神经等反应来判断患者意识障碍的程度，如：呼之不应，压眶无反应，呼吸深而大，有鼾声，处于深昏迷状态，提示病情非常严重。（2）瞳孔的变化是判断病情，观察脑疝的主要依据。一侧瞳孔散大常提示同侧脑疝；双侧瞳孔缩小提示脑干受损；双侧瞳孔散大，各种反射消失，提示临终征象。如出现血压升高，脉搏慢而有力，呼吸不规则等变化，是即将发生脑疝的先兆，应及时报告医生，并给予相应的处理措施，及时挽救患者的生命。

2.1.2 绝对卧床休息 患者无论病情轻重，均需要绝对卧床休息4周左右，减少搬动。可根据血压的变化，适当调整床头高度，使颈部平直，床头抬高15°～30°以利于静脉回流，减轻头部过度充血、水肿。定期更换卧位，防止褥疮形成，保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激，以免患者情绪激动诱发再出血。并根据病情使患者瘫痪侧肢体保持功能位，足底放置足板，与踝呈90°；腿外侧放沙袋以防腿外展、外旋；上肢前臂呈半屈曲状态，腕和手指轻度伸展，手握纱布卷，用棉垫保护关节部位，防止关节畸形。

2.1.3 静脉输液的管理 脑出血急性期需要立即建立静脉通道，以维持体液平衡，纠正水电解质紊乱，及时地输入治疗药物。输液静脉的选择应以上肢较易固定的较大静脉为主，因下肢静脉血流速度缓慢，易发生血栓和炎症。一般情况下，不应在瘫痪肢体静脉穿刺和输液，偏瘫肢体较长时间静脉输液，静脉炎发生率较正常肢体静脉炎发生率高3～4倍。对于长期静脉注射者应经常更换注射部位，亦应避免在同一部位反复长期注药。

2.1.4 一般护理（1）眼睛的护理：昏迷患者眼睛闭合不全，可用油纱布遮盖眼睛，防止角膜炎和结膜炎的发生。如果已有并发症的患者，每日清洗眼睛分泌物2次，并给予抗生素软膏涂眼。（2）排便的护理：对清醒的患者，诱导患者养成在床上大小便的习惯，用力不可过猛，以免病情恶化。对神志不清或昏迷的患者，如有小便失禁，应在严格无菌操作下，给予留置导尿，接一次性无菌尿袋，夹闭尿管，定时放尿；如有大便失禁，应在臀部垫一次性尿垫，污染随时更换，并清洗肛门周围及臀部，保持臀部皮肤清洁。对便秘患者，可给予口服缓泻药或肛塞开塞露，软化大便，按摩患者腹部，促进肠蠕动，帮助排便，保持大便1～2次/天。如果口服缓泻药或开塞露均无效者，可作低压清洁灌肠。

2.1.5 并发症的预防及护理（1）肺部感染的预防及护理：脑出血患者因长期卧床造成肺部淤血，原有支气管炎，昏迷者口腔分泌物或呕吐物被误吸入肺部，病房内交叉感染等因素造成患者肺部感染。本组127例脑出血患者并发肺部感染的有18例，通过护理人员密切观察体温及呼吸的变化，并加强了病房的管理等措施后，感染全部得以控制，病情明显好转，具体措施如下：①保持室内空气新鲜，每日通风2次，室温保持在18°～20°，相对湿度在60%～70%之间。每日进行有效得空气消毒。避免医源性感染，早期合理使用抗生素。②及时清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，清除口腔中的呕吐物，防止窒息。神志不清或昏迷舌后坠而致呼吸不畅的患者，头应偏向一侧，如有呕吐物或口腔分泌物，应及时擦干，防止窒息。如有痰液堵塞呼吸道，协助拍背排痰，拍背顺序由上向下，由外向内，动作宜轻柔，防止坠积性肺炎的发生。痰液黏稠者可每日雾化吸入2次，降低分泌物的黏稠度。如气管分泌物多且深而不易咳出者，及时吸痰，同时做好气管切开的准备。吸痰时，吸痰管及所用的溶液要保持无菌，严格执行无菌操作原则。吸痰次数要适当，痰液较多不能一次吸净者，应间隔3～5min再吸，一次吸痰时间不能超过15s，吸痰时动作要轻柔，以免损伤鼻咽及气管的黏膜。③口腔的护理：清醒患者协助清水漱口，神志不清或昏迷患者，予以口腔护理，防止口腔细菌或真菌感染，每天早晚应各作1次口腔清洁护理，防止口腔黏膜破损。如有义齿应取下清洗，口腔溃疡者可给予龙胆紫涂擦，口唇干裂者可涂石蜡油，张口呼吸者用生理盐水纱布遮盖口鼻腔。（2）泌尿道感染的预防及护理：对于尿失禁、尿潴留的患者，应在严格无菌操作下留置导尿，并保持尿管通畅，尿袋应低于耻骨联合水平。按要求更换尿袋，用0.1%新洁尔灭棉球消毒尿道口和外阴两次，观察尿液的颜色、性质、量并记录。鼓励患者多饮水，以增加尿量，预防泌尿道感染。如有感染，应做尿培养，并用生理盐水行膀胱冲洗。（3）褥疮的预防及护理：褥疮是由于身体局部组织长期受压、血液循环障碍、局部组织持续缺血、营养不良形成的组织坏死。脑出血患者大多数有瘫痪，无自理能力，所以护理工作显得尤为重要。本组127例脑出血患者通过护理人员的精心护理，无一例褥疮发生。对此类患者，首先应建立翻身记录卡，协助翻身拍背每2h一次。每次翻身后对骨骼突出部位进行按摩，以促进血液循环，每次翻身时要使患者体位处于比较放松的状态，各个关节部位要防止过伸过展，并协助患肢被动活动，避免关节挛缩和肌肉萎缩。由健侧到患侧，由大关节到小关节循序渐进。每次每个关节每个方向活动5～6下，每天3～5次。如患者身体受压部位局部有发红，应缩短翻身间隔时间，同时按摩受压部位，促进皮肤血液循环；有皮肤破损者局部涂以抗生素，并抬高受压部位。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止擦伤皮肤。每日用温水擦洗全身两次，穿宽松的棉织衣物，整理床单元，保持床铺整洁、干燥、无渣屑。冬天禁用热水袋，防止烫伤。（4）消化道出血的预防及护理：消化道出血是脑出血常见并发症之一，主要为应激性溃疡所致，一般发生于脑出血后5～7天甚至更长时间。本组127例脑出血患者并发消化道出血有23例，通过护理人员密切观察病情及时发现出血先兆和采取相应的措施，仅有2例患者因出血不能控制，多脏器功能衰竭死亡，其余21例无再出血症状发生。①密切观察消化道出血先兆：密切观察病情及生命体征、意识、瞳孔的变化，遵医嘱给予脱水、止血药物，观察疗效。同时护士应该经常巡视病房收集患者主诉，如患者诉腹痛，则提示可能是消化道出血的先兆；对意识障碍的患者应给予留置胃管，维持有效的胃肠减压，观察有无呛咳、呃逆及呕吐物的颜色等。②密切观察尿量和血压的变化：尿量应不小于30ml/h。当出现低血容量休克时，患者表现为脉搏快，收缩压低于80mmHg以下，四肢皮肤湿冷，面色苍白，大汗淋漓，呼吸浅快，神志不清，尿量减少等。一旦出现这种情况应立即采取去枕平卧，注意保暖、吸氧，建立静脉通道，及时通知医生。必要时遵医嘱给予输血，应尽量用新鲜血液。选择大号针头进行静脉输液或给予留置针，以便在大出血时能迅速补充血容量。③观察有无黑便排出及排便次数、性质、量，来判断出血是否停止。如果黑便次数增多，质稀、肠鸣音亢进，提示有继续出血或再出血，应立即告知医生及时作相應的处理。④出血伴剧烈呕吐者应禁食至出血为止。少量出血者禁食8～24h，并配合静脉营养酌情给予高蛋白、高维生素、低脂、低碳水化合物的中性或偏碱性低温流质，以缓冲胃酸，减少对胃黏膜的刺激。（5）脑疝的预防及护理：脑疝是脑出血常见的死亡原因，降低颅内压，控制脑水肿，防止脑疝的形成是脑出血的主要治疗原则。脑出血急性期病情易发生变化，在24h内密切注意患者的意识状态、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化，特别应注意头痛的部位，性质和持续时间，是否伴有呕吐及呕吐物的性状，每15～30min巡视病房一次，一旦发现脑疝征象，应立即用20%甘露醇125～250ml快速静滴，必要时可与速尿和地塞米松联合应用。本组3例有脑疝先兆的患者通过早发现并及时处理，有效挽回了生命。

2.2 恢复期的护理患者病情稳定，意识障碍减轻，能配合治疗，即进入恢复期。这个过程因人、因病情的轻重而异，但绝大多数患者在发病7～20天即进入恢复期。此期的护理如下。

2.2.1 心理护理 脑出血患者不管是急性期还是恢复期，心理护理应始终贯穿其中。因患者生活自理能力差，加上肢体功能障碍，易产生焦虑、恐惧、被动依赖、孤独感、自卑等心理变化。我科收治的脑出血患者中，通过随机交谈，本组患者中发现焦虑、恐惧、情绪不稳定的有64例，孤独感的有41例，被动依赖的有42例，自卑感的有17例。针对患者存在的心理障碍，心理护理应该有的放矢的进行。具体措施如下：（1）要满足患者了解自身疾病的需要：患者最关心的是疾病的转归及预后，为了让患者保持健康和稳定的情绪，应该满足患者了解所患疾病知识的需要。我科曾护理过多例对预后信心不足，情绪不佳，病情反复的患者。通过我科护理人员对患者耐心疏导，彻底消除其顾虑，能积极配合功能锻炼，肢体功能基本恢复。（2）要避免环境因素不良引起的孤独感：环境对支持人类生命、生存及其活动十分重要[9]。我们在做好心理护理的同时要注意消除不良环境因素对患者的影响，比如保持环境安静、卫生、通风、整洁、舒适。在病房安排上，避免频繁探视与少人探视者同居一室。本组127例患者中有4例患者，发病后语言功能下降，因看到同室的患者探视人员较多，触景生情，产生失落感，对别人的频繁探视产生逆反心理，变得孤独，不愿意说话。发现这一问题后，我们及时调整了病房，患者心境明显好转，起床活动及说话明显增多，治疗效果亦明显好转。（3）要避免患者对疾病的过分关注：出现被动依赖及自尊心过敏的患者，多数是对自身疾病过分关注，还有的患者家庭条件较好，平时在家中是被服务对象。对这类患者，应尊重他们的人格，非原则性的事应尊重他们的意见。耐心细致的解释，介绍治愈病例，让其知道所患疾病依靠自己不懈的锻炼是可以康复的。本组患者中有1例退休干部，恢复期左侧上下肢肌力3级，但患者整日卧床，不愿意下床锻炼，吃饭也要家人喂，不愿意自己动手，不满足就会大发脾气，影响治疗。经了解，及时向他介绍了一些比他严重患者的例子，患者逐步摆脱了对家人的过分依赖，积极功能锻炼，后期恢复良好。（4）要重视患者情感需要，消除顾虑：建立良好的护患关系，做患者的知心朋友，深入了解他们的思想状况，谈论他们最感兴趣的话题，像对待自己亲人一样关心体贴他们，在精神上给予安慰、生活上细心照顾，尊重理解他们，帮助他们解决困难，选择性地向患者说明预后及康复的条件，调动主观能动性。帮助他们树立信心，以最佳身心状态接受治疗，利于疾病早日康复。

2.2.2 饮食护理 饮食宜以清淡、高纤维素、低脂低盐低胆固醇为主，定时、定量。针对不同的患者采取不同的饮食方式。进食无困难的患者，取半坐卧位，将少量食物由患者健侧放入口中，利于吞咽；如果患者吞咽困难，应以半流质饮食为主，但应防止呛咳。饭后用生理盐水漱口，清除口腔内的食物残渣，保持口腔清洁。如果患者仍是鼻饲胃管，则每天应注入高蛋白质、高维生素的流质饮食，保证患者能够摄入足够的蛋白质和热量，每次注入食物前应回抽胃液，确定胃管在胃内，少量多餐，每次注入量不超过200ml，注食后应注入少量的温开水，保持管道通畅。

2.2.3 肢体功能训练（1）按摩：在活动前应进行按摩，每天2～3次，每次15～30min，包括按、摩、捏、揉。按摩时应从肢体近端到远端，由轻到重，由浅到深，由慢到快，反复按摩。（2）被动活动：应在全关节范围内活动上下肢关节，先大关节后小关节，先近端关节后远端关节，先健侧后患侧，每天2～3次。被动活動应特别注意患侧肩关节的外展、外旋活动，防止肩关节挛缩疼痛。（3）床上训练：床上活动四肢，伸手屈肘，用手反复做洗脸动作，反复屈伸膝关节及髋关节，先被动后主动练习，每日2次，每次15min，以不感疲劳为宜。（4）坐起训练：患者生命体征稳定，绝对卧床3～4周后，即可进行坐位训练。逐步坐起，循序渐进的方法，坐起持续时间以每次增加5～10min为宜，开始每日2次，稳定后可每日3次或4次。一旦患者能独立坐位达到30min以上，就可以进行离床训练。（5）站立训练：患者双足分开与肩宽，双手手指交叉，上肢伸展前伸，使重心落在前脚掌上，护士坐在患者前面，双膝支撑患者患侧膝部，帮助患者重心前移，缓慢站起。保持站立姿势，重心逐步移向患腿，训练患腿持重能力。（6）步行训练：患者达到站立平衡后，即可利用手杖、平行杠进行步行训练，鼓励患者利用支具缓慢步行，逐步过渡到独立步行。（7）日常生活活动训练：指导患者进行手的技巧性、四肢的精细协调训练，运用正确的姿势反复训练握笔，穿脱衣裤，协助患者逐步学会洗脸、刷牙、如厕等。本组55例患者能行肢体主动运动，生活部分自理，11例痊愈，无肢体功能障碍。

2.2.4 语言功能训练 患者病情稳定，意识清楚，病情允许时，在患者愿意配合的情况下，就可以接受语言训练。与患者进行交谈，使他认识到有人帮助他处理语言障碍，从心理上得到安慰。可用一组简单的对话，问患者一些简单的问题，只需要患者用是否来回答，以此了解患者的言语理解和表达能力，并根据患者的情况，制定具体的训练方案。言语训练应及早进行，循序渐进，从最简单的发音训练开始，一般先发唇齿音和舌前音，如b、p、m、f、d、t、l等，帮助患者协调唇、舌、软腭、喉部及其他肌肉的运动。训练时间根据患者情况，可每次30～60min，每周3～5次。还可用听觉刺激训练，通过声音的反复刺激，逐步唤醒患者的认知觉，诱导其发音，达到治疗的目的。结果表明，本组95例语言障碍患者，在出院时有11例吐词完全清楚，55例病情明显好转，能用简单的语言表达自己的需要。

2.2.5 意外受伤的预防 因患者多数都有肢体力弱或者肢体偏瘫，稍有疏忽就可能出现摔伤的情况，所以加强健康宣教尤为重要。首先评估患者的病情，对意识不清的患者应加床档；对意识清楚但患侧肢体肌力弱的患者，应告知家属患者不能自行下床活动，以免发生意外；对能搀扶下床者，一定要始终在家属的陪伴下进行。本组127例脑出血患者中，恢复期发生意外有家属在场的5例，家属不在病房2例。发生的时间以早上6～8时，下午3～7时，晚上9～11时居多。所以值班护士要做到心中有数，加强责任心，认真观察病情，勤巡视病房，保证住院患者住院期间的安全。

3.小结

脑出血是常见病、多发病，致残率和致死率高，全面、精心的护理能有效地减少并发症和死亡率。本组127例病例中，除2例死于消化道出血，6例死于脑疝，9例自动出院外，55例患者恢复良好，26例痊愈出院，29例意识障碍减轻。从治疗护理结果可以看出，我们的治疗护理措施及预防措施是有效、成功的。目前脑出血尚无特别有效的治疗方法，在这种情况下，及时有效的护理可直接影响到患者恢复的程度及患者的生活质量。只有全面掌握了疾病的特点，灵活运用临床护理经验，落实各项护理措施，降低死亡率，提高治愈率，缩短疗程，减少、减轻脑出血的后遗症，真正体现出“三分治疗，七分护理”的价值，最大限度地恢复患者生活自理和劳动能力，才能提高患者生活质量。